医保drg绩效考核制度

PAGE医保drg绩效考核制度一、总则（一）目的为进一步深化医疗保障制度改革，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，促进医疗机构精细化管理，依据国家医保局相关政策要求，结合本地区实际情况，制定本医保DRG绩效考核制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有参与医保结算的定点医疗机构。（三）基本原则1.保障基本：确保医保基金合理使用，保障参保人员基本医疗需求。2.激励约束并重：通过绩效考核，激励医疗机构规范诊疗行为，提高医疗服务质量，同时对违规行为进行约束。3.科学合理：考核指标和方法应科学合理，客观反映医疗机构医疗服务水平和医保基金使用效率。4.公开公平公正：绩效考核结果公开透明，确保公平公正，接受社会监督。二、考核指标体系（一）医疗服务质量指标1.病例组合指数（CMI）：反映医疗机构收治病例的技术难度和复杂程度。计算公式为：CMI=某医疗机构总权重/某医疗机构总病例数。2.入组率：指医疗机构实际进入DRG分组的病例数占总病例数的比例。计算公式为：入组率=进入DRG分组病例数/总病例数×100%。3.变异系数：衡量DRG组内病例的同质性。计算公式为：变异系数=组内病例费用标准差/组内病例费用均值。4.低风险组死亡率：指低风险DRG组中死亡病例数占该组病例数的比例。计算公式为：低风险组死亡率=低风险组死亡病例数/低风险组病例数×100%。5.手术并发症发生率：指接受手术治疗的病例中发生并发症的病例数占手术病例数的比例。计算公式为：手术并发症发生率=手术并发症病例数/手术病例数×100%。（二）医保基金使用指标1.医保基金预算执行率：反映医疗机构医保基金预算执行情况。计算公式为：医保基金预算执行率=实际医保基金支付金额/医保基金预算金额×100%。2.次均费用偏差率：衡量医疗机构次均医保费用与本地区同组病例次均费用的差异程度。计算公式为：次均费用偏差率=（某医疗机构某DRG组次均费用本地区同组病例次均费用）/本地区同组病例次均费用×100%。3.医保基金合理增长率：综合考虑医疗服务量增长、物价变动等因素后，医保基金合理增长的幅度。计算公式为：医保基金合理增长率=（本年度医保基金支付金额上年度医保基金支付金额）/上年度医保基金支付金额×100%合理增长因素调整值。（三）患者满意度指标1.患者总体满意度：通过问卷调查等方式收集患者对医疗服务的总体评价，以百分比表示。2.就医流程满意度：包括挂号、就诊、检查、缴费、取药等环节的满意度评价。3.医疗技术满意度：患者对医生医疗技术水平的满意度评价。4.服务态度满意度：患者对医护人员服务态度的满意度评价。三、考核方法（一）数据收集1.医疗机构应按照医保部门要求，定期上传医保结算数据、医疗服务数据等相关信息。2.医保部门通过医保信息系统、医疗监管平台等渠道收集考核所需数据。(二)数据分析与计算1.医保部门根据收集的数据，按照考核指标体系的计算公式，对各医疗机构的各项指标进行计算。2.对于数据质量存在问题的，医保部门有权要求医疗机构进行核实和补充完善。（三）综合评价1.医保部门根据各项考核指标的计算结果，对医疗机构进行综合评价，确定考核得分。2.考核得分采用百分制，各项指标权重根据其重要程度确定。（四）结果公示1.医保部门定期将医疗机构的绩效考核结果进行公示，公示期不少于[X]个工作日。2.医疗机构如有异议，可在公示期内向医保部门提出申诉，医保部门应进行调查核实，并将处理结果及时反馈给医疗机构。四、考核周期与结果应用（一）考核周期绩效考核周期为自然年度。（二）结果应用1.医保基金支付调整对于考核结果优秀的医疗机构，医保部门在医保基金支付方面给予适当倾斜，如提高医保基金预付比例、增加医保结算额度等。对于考核结果较差的医疗机构，医保部门将采取以下措施：降低医保基金预付比例；加强医保基金监管，增加审核频次；对违规行为进行严肃处理，追回违规医保基金，并按照相关规定进行处罚。2.医疗机构内部管理医疗机构应将绩效考核结果与内部绩效分配、科室管理、人员晋升等挂钩，充分发挥绩效考核的激励作用。针对考核中发现的问题，医疗机构应及时进行整改，完善内部管理制度，提高医疗服务质量。3.行业监管与评价医保部门将绩效考核结果作为医疗机构医保定点资格动态调整、等级评审、评优评先等工作的重要依据。对于连续多年考核结果较差且整改不力的医疗机构，医保部门可取消其医保定点资格。五、信息管理与保密（一）信息管理平台建设医保部门应建立完善的医保DRG绩效考核信息管理平台，实现考核数据的自动采集、分析、存储和传输，提高考核工作的效率和准确性。（二）数据安全与保密1.医保部门和医疗机构应加强对考核数据的安全管理，采取加密存储、访问控制、数据备份等措施，防止数据泄露、篡改和丢失。2.涉及考核数据的工作人员应严格遵守保密制度，不得擅自泄露考核数据和相关信息。六、培训与指导（一）培训计划制定医保部门应定期组织针对医疗机构的医保DRG绩效考核培训，培训内容包括考核政策解读、指标含义、数据填报要求、系统操作等。（二）培训方式与内容1.培训方式可采用集中授课、线上培训、实地指导等多种形式。2.培训内容应注重实用性和针对性，结合实际案例进行讲解，帮助医疗机构理解和掌握考核要求。（三）指导与咨询服务医保部门应设立专门的咨询服务电话或邮箱，为医疗机构提供考核政策咨询和技术指导服务，及时解答医疗机构在考核过程中遇到的问题。七、监督与检查（一）内部监督机制1.医保部门应建立健全内部监督机制，对绩效考核工作的各个环节进行监督检查，确保考核过程公平公正、考核结果真实可靠。2.定期对考核工作人员进行廉政教育和业务培训，提高工作人员的职业道德水平和业务能力。（二）社会监督1.鼓励社会各界对医保DRG绩效考核工作进行监督，接受群众举报和投诉。2.医保部门应及时处理群众反映的问题，并将处理结果向社会公开。（三）违规处理1.对于在绩效考核工作