中医胸痹心痛诊疗规范指南

中医胸痹心痛诊疗规范指南引言胸痹心痛是临床常见的心系病证，以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要表现，严重者可危及生命。其病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，多因正气亏虚、饮食不节、情志失调、寒邪内侵等因素导致气滞、痰浊、瘀血、寒凝等痹阻心脉，心脉失养而成。本指南旨在总结历代医家经验，结合现代中医临床实践，为胸痹心痛的中医诊疗提供规范化指导，以提高临床疗效，保障患者健康。诊断诊断要点1.临床表现：*典型症状：膻中或心前区憋闷疼痛，可向左肩背、咽喉、胃脘部放射，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜痛。疼痛性质可为闷痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛等。*发作特点：常因劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等因素诱发或加重；持续时间长短不一，短则瞬间即逝（如气郁），长则可持续数分钟至数十分钟，一般不超过半小时（若超过半小时且疼痛剧烈，当警惕真心痛）。*缓解方式：休息或含服芳香温通药物后多可缓解。2.舌象脉象：*舌质：可见紫暗、暗红，或有瘀点、瘀斑。*舌苔：薄白、白腻、黄腻或少苔、无苔。*脉象：弦、涩、结、代、促，或细、弱、虚、迟等。3.病史与发病特点：多见于中老年人，常伴有头晕、头痛、心悸、气短、乏力等症状，部分患者有高血压、高脂血症、糖尿病等病史。鉴别诊断1.真心痛：为胸痹心痛之重症，其特点为心前区或胸骨后剧烈疼痛，持续时间长（超过半小时），疼痛剧烈，多伴有汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、脉微欲绝等厥脱危象，病情凶险，相当于现代医学的急性心肌梗死。2.胃脘痛：疼痛部位在上腹部，多伴有嗳气、吞酸、嘈杂、纳呆等胃系症状，与饮食关系密切，胃镜、上消化道钡餐等检查有助于鉴别。胸痹心痛有时亦可表现为胃脘部不适，但多伴有胸闷、心悸等心系症状，心电图检查可有异常表现。3.悬饮：饮停胸胁，可见胸胁胀痛，持续不解，伴咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系症状，胸片或胸胁部B超可助鉴别。4.胁痛：疼痛部位主要在胁肋部，常伴有口苦、善太息等肝胆症状，与情绪变化关系更为密切，肝功能、肝胆B超等检查可资鉴别。辨证论治辨证要点1.辨疼痛性质：闷痛为主，多属气滞；胀痛并重，多属气滞兼痰浊；刺痛固定不移，多属瘀血；绞痛遇寒加重，得温则减，多属寒凝；灼痛，多属热证或阴虚。2.辨虚实：实证者，疼痛剧烈，痛势较急，遇诱因加重，舌象多有瘀、痰、寒、热之象，脉象多实；虚证者，疼痛隐隐，痛势较缓，遇劳加重，伴有气短、乏力、心悸等虚损症状，舌象多淡、嫩、少苔，脉象多虚。临床常虚实夹杂，需仔细辨别主次。3.辨气滞、痰浊、瘀血、寒凝、气虚、阴虚、阳虚：这些是胸痹心痛的基本病理因素，也是辨证分型的主要依据。治疗原则本病治疗应以通阳宣痹、活血通络为基本大法。根据虚实标本之异，实证宜祛邪治标，如散寒、行气、化痰、活血等；虚证宜扶正固本，如益气、养阴、温阳等。临床多虚实夹杂，故常需标本兼顾，通补兼施。发作期以标实为主，急则治标，迅速缓解疼痛；缓解期以本虚为主，缓则治本，调整脏腑阴阳气血。分证论治1.寒凝心脉证*辨证要点：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或沉细。*治法：辛温散寒，宣通心阳。*推荐方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。*常用药：枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌、当归、芍药、细辛、通草、甘草等。*加减：若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，可加乌头、附子以温阳散寒止痛；若寒凝血瘀，舌有瘀斑，可加丹参、川芎、红花以活血化瘀。2.气滞心胸证*辨证要点：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，嗳气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。*治法：疏肝理气，活血通络。*推荐方药：柴胡疏肝散加减。*常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、白芍、甘草等。*加减：若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，可加丹皮、栀子、黄芩等清肝泻火；若兼见血瘀之象，胸闷痛较著，可加失笑散、丹参、延胡索以活血化瘀。3.痰浊闭阻证*辨证要点：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。*治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。*推荐方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。*常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。*加减：若痰浊化热，胸闷烦躁，口干口苦，苔黄腻，脉滑数者，可加黄连、黄芩、天竺黄以清热化痰；若痰浊内阻，气机不畅，脘腹胀满者，可加藿香、佩兰、砂仁以芳香化浊，理气和中。4.瘀血痹阻证*辨证要点：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重。舌质紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代。*治法：活血化瘀，通脉止痛。*推荐方药：血府逐瘀汤加减。*常用药：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草等。*加减：若胸痛剧烈，可加乳香、没药、延胡索、三七以增强活血止痛之力；若伴有气虚，见气短乏力，自汗，可加黄芪、党参以益气活血；若伴有寒凝，见畏寒肢冷，可加桂枝、细辛以温经散寒。5.心气不足证*辨证要点：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色㿠白，易汗出。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。*治法：补养心气，鼓动心脉。*推荐方药：保元汤合甘麦大枣汤加减。*常用药：人参（或党参）、黄芪、炙甘草、肉桂、生姜、小麦、大枣等。*加减：若兼见气滞，胸闷不舒，可加陈皮、枳壳以理气宽胸；若兼见血瘀，胸痛有定处，舌有瘀点，可加丹参、川芎、当归以活血化瘀；若兼见心阴不足，心烦失眠，可加麦冬、五味子、玉竹以滋阴养心。6.心阴亏损证*辨证要点：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。*治法：滋阴清热，养心安神。*推荐方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。*常用药：生地黄、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归、人参（或党参）、茯苓、五味子、远志、桔梗、柏子仁、酸枣仁、炙甘草、阿胶（烊化）、麻仁等。*加减：若阴虚火旺，心烦不寐，口舌生疮者，可加黄连、栀子以清心泻火；若头晕目眩，耳鸣，加龟板、鳖甲、牡蛎以滋阴潜阳。7.心肾阳虚证*辨证要点：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。*治法：温补阳气，振奋心阳。*推荐方药：参附汤合右归饮加减。*常用药：人参（或党参）、附子（先煎）、肉桂、熟地黄、山茱萸、枸杞子、杜仲、山药、炙甘草等。*加减：若阳虚水泛，肢体浮肿，小便短少，可加茯苓、泽泻、猪苓、车前子以温阳利水；若阳虚寒凝气滞，胸胁满闷，可加薤白、陈皮、枳实以通阳理气。其他疗法针灸疗法*常用穴位：内关、膻中、心俞、厥阴俞、膻中、巨阙、郄门、阴郄、太冲、合谷、足三里等。*方法：根据辨证选取主穴和配穴，采用毫针刺法，实证用泻法，虚证用补法，可加艾灸。急性期每日1-2次，缓解期可隔日1次或每周2-3次。中成药*速效救心丸：用于气滞血瘀型胸痹心痛发作期，能迅速缓解疼痛。*复方丹参滴丸/片：用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛。*麝香保心丸：用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。*参松养心胶囊：用于气阴两虚，心络瘀阻引起的胸痹心痛，心悸不安，气短乏力。*稳心颗粒：用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、胸闷胸痛。*通心络胶囊：用于气虚血瘀型胸痹心痛。（选用中成药时，应根据具体证型辨证选用，并注意药物说明书的适应症、用法用量及禁忌症。）调护与预防生活调摄1.饮食有节：宜清淡，低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，戒烟限酒。2.情志调畅：保持心情舒畅，避免忧思恼怒，建立乐观的生活态度。3.劳逸适度：避免过度劳累和剧烈运动，适当参加体育锻炼，如散步、太极拳、八段锦等，以不感到疲劳为度。4.寒温适宜：注意保暖，避免寒冷刺激，尤其在冬季及气候骤变时。病情监测患者应学会自我监测病情，如出现胸痛剧烈、持续不缓解，或伴有汗出肢冷、心悸气短加重等情况，应立即就医。定期复查心电图、血压、血脂、血糖等指标，以便及时调整治疗方案。结语胸痹心痛是临