眼科常见病鉴别诊断标准手册

眼科常见病鉴别诊断标准手册前言眼科疾病种类繁多，部分疾病在临床表现上存在相似之处，易造成混淆。准确的鉴别诊断是制定合理治疗方案、改善患者预后的关键。本手册旨在为眼科临床工作者提供一份实用、严谨的常见病鉴别诊断参考，内容侧重于疾病的核心特征与鉴别要点，以期提高诊断准确性，减少误诊误治。本手册并非包罗万象，临床实践中仍需结合患者具体情况、详细检查及必要的辅助手段进行综合判断。第一章：以视力下降为主要表现的常见病鉴别诊断视力下降是眼科患者最常见的主诉之一，可由多种眼部结构的病变引起，从角膜到视网膜，乃至视神经通路的异常均可导致。第一节：急性视力下降（数小时至数天内发生）一、视网膜动脉阻塞核心特征：无痛性、突发性视力骤降，常降至手动或光感。患眼瞳孔直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在。眼底检查可见视网膜弥漫性水肿、苍白，黄斑区呈“樱桃红”斑点，视网膜动脉变细、串珠状或节段性狭窄，可见栓子。二、急性闭角型青光眼（发作期）核心特征：视力急剧下降伴眼痛、头痛，可伴有恶心、呕吐等全身症状。患眼混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔散大、固定，眼压显著升高（常>50mmHg）。三、视网膜静脉阻塞核心特征：视力不同程度下降，可伴有眼前黑影遮挡感。眼底检查可见视网膜静脉迂曲扩张，沿静脉分布区域的视网膜出血、水肿、渗出，严重者出现黄斑水肿。根据阻塞部位分为中央静脉阻塞和分支静脉阻塞。四、玻璃体出血核心特征：突发眼前黑影，视力不同程度下降，严重者仅存光感。眼底检查可见玻璃体内大量红细胞或血凝块，遮挡视网膜，无法窥见或仅隐约可见。常见原因包括糖尿病视网膜病变、视网膜裂孔/脱离、视网膜静脉阻塞、眼外伤等。五、视神经炎核心特征：视力急剧下降，常伴有眼球转动痛。眼底检查早期可正常（球后视神经炎）或视乳头充血、水肿（视乳头炎）。视野检查可出现中心暗点、旁中心暗点或向心性缩小。视觉诱发电位（VEP）检查P100波潜伏期延长、振幅降低。第二节：慢性或渐进性视力下降（数周、数月至数年）一、年龄相关性白内障核心特征：多见于中老年人，双眼或单眼视力逐渐无痛性下降。视力下降程度与晶状体混浊部位及程度相关。裂隙灯检查可见晶状体皮质、核或后囊膜下不同形态的混浊。二、屈光不正（包括近视、远视、散光）核心特征：远视力或近视力下降，通过验光配镜可矫正视力。无眼红、眼痛等炎症表现。三、年龄相关性黄斑变性核心特征：多见于50岁以上人群，双眼先后或同时发病。主要表现为中心视力下降、视物变形、眼前黑影。眼底检查可见黄斑区玻璃膜疣、色素紊乱、地图样萎缩（干性）或脉络膜新生血管、出血、渗出、瘢痕（湿性）。四、糖尿病视网膜病变核心特征：有糖尿病病史，视力逐渐下降或突然下降（如合并玻璃体出血）。眼底检查可见微血管瘤、出血点、硬性渗出、棉绒斑、视网膜新生血管、黄斑水肿、玻璃体增殖等。根据病变严重程度可分为非增殖期和增殖期。五、开角型青光眼核心特征：发病隐匿，早期可无明显症状，晚期出现视野缺损、视力下降。眼压可升高或在“正常”范围（正常眼压性青光眼）。眼底检查可见视盘杯盘比增大、盘沿变窄、视神经纤维层缺损。视野检查可发现特征性缺损。第二章：以眼红为主要表现的常见病鉴别诊断眼红是眼科另一个极为常见的体征，可由眼表炎症、感染、外伤、过敏、眼压升高等多种原因引起。第一节：伴有明显分泌物的眼红一、细菌性结膜炎核心特征：眼红，伴有大量黄色或黄绿色脓性分泌物，晨起时上下睑睫毛常被分泌物粘住。结膜充血，可伴有结膜水肿、乳头增生。二、病毒性结膜炎核心特征：眼红，分泌物多为水样或浆液性，可伴有异物感、流泪、畏光。结膜充血，可伴有滤泡增生，有时可见假膜或膜形成。部分患者可伴有耳前淋巴结肿大。常见类型为腺病毒感染（如流行性角结膜炎）。三、过敏性结膜炎核心特征：眼红、眼痒明显，可有白色粘丝状分泌物。常有过敏史或接触过敏原史。结膜充血、水肿，乳头增生（多见于睑结膜）。第二节：伴有眼痛或畏光的眼红一、角膜炎（细菌性、病毒性、真菌性等）核心特征：眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降。角膜可见浸润灶、溃疡、水肿、KP（角膜后沉着物）等。不同病原体所致角膜炎的角膜病灶形态有所差异。二、急性虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎）核心特征：眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降。睫状充血或混合充血，角膜后沉着物（KP），房水闪辉，瞳孔缩小、对光反射迟钝或消失，虹膜纹理不清，可出现虹膜粘连。三、急性闭角型青光眼（发作期）核心特征：详见第一章第一节。除眼红外，伴有剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐及视力骤降。第三节：其他原因引起的眼红一、巩膜炎核心特征：眼痛明显，可为持续性钝痛或刺痛，夜间加重。眼红呈紫红色，位于角膜缘至角巩膜缘之间的巩膜表层血管充血，血管走行紊乱，不可推动。可伴有巩膜结节、溃疡。二、表层巩膜炎核心特征：眼红，轻度疼痛或异物感。充血多局限于某一区域（结节性）或弥漫性，呈鲜红色，血管可推动。预后较好，易复发。三、干眼症核心特征：眼红，伴有眼干涩、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊等。泪液分泌试验、泪膜破裂时间、眼表染色等检查可辅助诊断。第三章：以眼痛为主要表现的常见病鉴别诊断眼痛的性质、部位、伴随症状对于鉴别诊断至关重要，可分为眼睑痛、眼球痛、眼眶痛等。第一节：眼球深部疼痛一、急性虹膜睫状体炎核心特征：详见第二章第二节。眼痛多为钝痛、胀痛，可放射至眉弓、颞部。二、青光眼（急性闭角型青光眼发作期、开角型青光眼进展期）核心特征：急性闭角型青光眼为剧烈眼痛；开角型青光眼晚期可有眼胀痛、头痛。三、角膜炎核心特征：眼痛明显，可为刺痛、磨痛，伴有畏光、流泪。四、巩膜炎核心特征：深层钝痛或酸痛，程度较剧烈，可伴有压痛。第二节：眼表疼痛或异物感一、结膜炎核心特征：多为异物感、烧灼感，疼痛较轻。二、角膜炎、角膜异物核心特征：明显刺痛、异物感，畏光、流泪。三、眼睑炎（睑缘炎、麦粒肿）核心特征：睑缘炎表现为睑缘刺痛、痒、烧灼感；麦粒肿表现为眼睑局限性红肿、疼痛。四、干眼症核心特征：眼干涩、异物感、刺痛。第三节：眼眶及眼周疼痛一、视疲劳核心特征：长时间用眼后出现眼胀、眼痛、头痛、视物模糊，休息后可缓解。常与屈光不正、老视、用眼习惯不良有关。二、眶上神经痛核心特征：眼眶上缘疼痛，可为刺痛或隐痛，按压眶上切迹处有明显压痛。三、眼眶炎症（如眶蜂窝织炎）核心特征：眼眶疼痛，伴有眼睑红肿、眼球突出、眼球运动受限，可伴有发热等全身症状。第四章：以眼前黑影飘动为主要表现的常见病鉴别诊断眼前黑影飘动，俗称“飞蚊症”，可由生理性或病理性原因引起。一、生理性飞蚊症核心特征：多见于中老年人或高度近视者，眼前黑影数量少，呈点状、丝状或网状，随眼球运动而飘动，不影响视力，长期无明显变化。眼底检查无明显异常。二、玻璃体混浊（病理性）核心特征：眼前黑影数量较多，或突然增多，可伴有闪光感、视力下降。常见于玻璃体后脱离、玻璃体积血（如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞）、眼内炎症、外伤等。眼底检查可发现原发病变。三、视网膜裂孔与视网膜脱离核心特征：眼前黑影突然增多，伴有闪光感、视野缺损。视网膜脱离时视力明显下降。眼底检查可见视网膜裂孔、视网膜脱离的隆起灶。第五章：常见眼睑病的鉴别诊断眼睑位于眼球前方，易受外界因素影响而发生病变。一、麦粒肿（睑腺炎）核心特征：眼睑局限性红肿、疼痛，触之有硬结，数日后出现脓点并破溃。外麦粒肿位于睫毛根部皮脂腺，内麦粒肿位于睑板腺。二、霰粒肿（睑板腺囊肿）核心特征：眼睑皮下圆形肿块，无红肿热痛等急性炎症表现，与肿块对应的睑结膜面局限性充血，呈紫红色或灰红色的病灶。小的囊肿可自行吸收，大的需手术切除。三、睑缘炎核心特征：睑缘充血、肿胀、糜烂、鳞屑、结痂，伴有眼痒、刺痛、烧灼感。根据临床表现可分为鳞屑性、溃