中医慢阻肺临床路径标准化指南

中医慢阻肺临床路径标准化指南一、总则（一）制定目的与意义慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是一种常见的、以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。中医药在慢阻肺的防治中具有悠久历史和独特优势，能够有效缓解症状、减少急性加重、改善肺功能及生活质量。本指南旨在规范中医诊疗行为，优化诊疗流程，提高中医临床疗效，为各级医疗机构提供可参考的中医慢阻肺临床路径标准。（二）适用范围本指南适用于具备中医诊疗条件的各级医疗机构的中医、中西医结合临床医师，指导其对稳定期及急性加重期慢阻肺患者进行中医诊断与治疗。（三）制定原则1.整体观念，辨证论治：遵循中医理论体系，强调因人、因时、因地制宜，根据患者具体情况进行个体化诊疗。2.继承创新，古今贯通：在继承中医传统理论与经验的基础上，吸收现代医学研究成果，体现时代性。3.安全有效，经济实用：优先选择疗效确切、安全可靠、操作简便、成本效益比合理的中医诊疗技术和方法。4.规范引导，注重实践：内容力求科学、规范，贴近临床实际，具有较强的指导性和可操作性。二、诊断（一）西医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（最新版）的诊断标准，主要依据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。（二）中医诊断与辨证分型参照《中医内科学》（最新版）及相关中医诊疗共识意见。慢阻肺属于中医“肺胀”、“喘证”、“痰饮”等范畴。其病位在肺，与脾、肾、心关系密切。病性多属本虚标实，本虚为肺、脾、肾、心亏虚，标实为痰浊、水饮、瘀血等。1.稳定期常见证型（1）肺脾气虚证：咳嗽气短，痰多清稀，神疲乏力，食欲不振，腹胀便溏，舌淡苔白，脉弱。（2）肺肾气虚证：呼吸浅短难续，动则尤甚，咳嗽痰白如沫，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。（3）肺肾气阴两虚证：干咳少痰，或痰少质黏，气短乏力，腰膝酸软，潮热盗汗，手足心热，舌红少苔，脉细数。2.急性加重期常见证型（1）痰热郁肺证：咳嗽喘息，痰多黄稠，胸闷胀满，口渴烦躁，大便干，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。（2）痰浊阻肺证：咳嗽喘息，痰多白黏或泡沫，胸脘痞闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑。（3）寒饮伏肺证：咳嗽喘促，痰多清稀色白，胸闷气急，形寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧。（4）痰瘀阻肺证：咳嗽喘息，痰多色暗，胸闷刺痛，口唇紫绀，舌暗或有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。（三）鉴别诊断需与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺间质纤维化、肺癌等疾病相鉴别。三、治疗（一）治疗原则慢阻肺的中医治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。*急性加重期：以祛邪为主，重点化痰、宣肺、清热、散寒、活血等，迅速控制症状，缓解病情。*稳定期：以扶正固本为主，兼顾祛邪，调理肺、脾、肾等脏腑功能，增强体质，预防复发，改善生活质量。（二）辨证论治1.稳定期（1）肺脾气虚证*治法：补肺健脾，益气化痰。*推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减。药用党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、防风等。*加减：痰多者加苏子、莱菔子；便溏甚者加炒苡仁、炒扁豆。（2）肺肾气虚证*治法：补肺益肾，纳气平喘。*推荐方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。药用附子、桂枝、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、人参、蛤蚧等。*加减：喘甚者加胡桃肉、沉香；畏寒甚者加干姜、细辛。（3）肺肾气阴两虚证*治法：益气养阴，补肺滋肾。*推荐方药：生脉散合七味都气丸加减。药用太子参、麦冬、五味子、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、百合、玉竹等。*加减：潮热盗汗者加知母、黄柏；干咳甚者加川贝母、百部。2.急性加重期（1）痰热郁肺证*治法：清热化痰，宣肺平喘。*推荐方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。药用麻黄、杏仁、生石膏、甘草、芦根、苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、黄芩、鱼腥草等。*加减：痰黄稠难咳者加瓜蒌、浙贝母；便秘者加大黄、枳实。（2）痰浊阻肺证*治法：燥湿化痰，宣肺降逆。*推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减。药用半夏、陈皮、茯苓、甘草、苏子、莱菔子、白芥子、杏仁、桔梗等。*加减：胸闷甚者加厚朴、枳壳；纳呆者加砂仁、炒麦芽。（3）寒饮伏肺证*治法：温肺化饮，散寒平喘。*推荐方药：小青龙汤加减。药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子、白芍、甘草等。*加减：痰多清稀者加茯苓、白术；喘甚者加射干、款冬花。（4）痰瘀阻肺证*治法：化痰祛瘀，宣肺平喘。*推荐方药：三子养亲汤合血府逐瘀汤加减。药用苏子、莱菔子、白芥子、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、桔梗、牛膝、柴胡、枳壳等。*加减：唇绀明显者加丹参、葛根；胸闷痛甚者加郁金、延胡索。（三）其他疗法1.针灸疗法（1）体针：*稳定期：选肺俞、脾俞、肾俞、太渊、足三里、三阴交等穴，补法或平补平泻法，可加灸。*急性加重期：选列缺、尺泽、膻中、定喘、丰隆、合谷等穴，泻法或平补平泻法。（2）艾灸：常用于稳定期，选关元、气海、足三里、肾俞等穴，隔姜灸或温和灸。2.穴位贴敷（1）三伏贴/三九天灸：常用于稳定期，以温阳散寒、化痰平喘。常用药物如白芥子、延胡索、甘遂、细辛等，贴敷于肺俞、心俞、膈俞、膻中等穴位。（2）穴位贴敷（日常）：根据辨证选择相应穴位，如痰多者贴丰隆、膻中；气喘者贴定喘、肺俞。3.拔罐疗法适用于稳定期和急性加重期有寒湿或痰浊表现者，可选背部膀胱经走罐或留罐。4.耳穴压豆选肺、脾、肾、气管、平喘、神门等穴，用王不留行籽贴压，每日按压数次。5.中药离子导入选用温阳化痰、活血通络中药药液，在背部肺俞、膈俞等穴位进行离子导入。（四）康复与调护1.呼吸功能锻炼：如腹式呼吸、缩唇呼吸、八段锦、太极拳等，循序渐进，持之以恒。2.饮食调理：宜清淡、富营养，忌生冷、辛辣、油腻之品。肺脾气虚者可食山药、莲子、大枣；肺肾气虚者可食核桃、黑芝麻；痰热者宜食梨、枇杷、冬瓜。3.情志调摄：保持心情舒畅，避免忧思恼怒，树立战胜疾病的信心。4.生活起居：注意保暖，避免受凉感冒；戒烟限酒；改善居住环境，避免烟尘刺激。5.预防感冒：在流感季节可接种流感疫苗，必要时接种肺炎疫苗。四、临床路径标准流程（示例）（一）适用对象第一诊断为慢性阻塞性肺疾病（ICD-10：J44.900），行中医辨证治疗。（二）诊断依据参照西医诊断标准及中医诊断与辨证分型标准。（三）治疗方案的选择根据患者处于稳定期或急性加重期，以及中医辨证结果，选择相应的治疗方案（包括辨证口服中药汤剂/中成药、针灸、穴位贴敷等）。（四）标准住院日*急性加重期：一般为7-14天。*稳定期康复治疗：可根据情况适当延长或门诊治疗。（五）进入路径标准1.第一诊断符合慢阻肺诊断标准。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院检查项目1.必需的检查项目：*血常规、尿常规、便常规+潜血；*肝肾功能、电解质、血糖；*凝血功能；*动脉血气分析（必要时）；*胸部X线片或CT；*肺功能检查（稳定期或病情允许时）；*心电图。2.可选择的检查项目：如痰培养+药敏、BNP、心脏超声等，根据病情需要而定。（七）治疗药物与方案1.辨证选择口服中药汤剂、中成药：*稳定期：根据肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证型辨证用药。*急性加重期：根据痰热郁肺、痰浊阻肺、寒饮伏肺、痰瘀阻肺等证型辨证用药。2.针灸治疗：根据病情选择体针、艾灸等。3.其他中医特色疗法：如穴位贴敷、拔罐、耳穴压豆、中药离子导入等。4.西药治疗：必要时可配合支气管舒张剂、吸入糖皮质激素、抗生素、氧疗等，参照西医诊疗指南。（八）出院标准1.咳嗽、咳痰、喘息等主要症状明显缓解。2.生命体征平稳，感染得到控制（如适用）。3.不需要继续住院治疗的并发症。4.初步掌握呼吸功能锻炼方法。（九）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加检查和治疗项目。2.出现严重并发症（如呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等），需要转入ICU治疗，退出本路径。3.因患者及家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。五、注意事项1.本指南为临床诊疗提供参考，具体实施时应根据患者的个体情况、病情轻重、合并症等进行辨证论治，灵活调整。2.急性加重期病情复杂多变，应密切观察病情变化，必要时及时中西医结合救治，防止病情恶化。3.对于严重呼吸衰竭、心力衰竭等危急重症患者，应以西医抢救治疗为主，中医治疗为辅。4.用药需注意药物禁忌及不良反应，特别是老年人、肝肾功能不全者。5.本指