医院感染预防与控制工作指导手册

医院感染预防与控制工作指导手册---医院感染预防与控制工作指导手册前言医院感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，直接关系到患者的诊疗效果、康复进程乃至生命安全，也影响着医疗质量与医疗安全。加强院感预防与控制（以下简称“感控”）工作，是医疗机构履行治病救人职责、保障医疗安全的内在要求，也是提升整体医疗服务水平的关键环节。本手册基于当前最新的感控理念、法律法规及实践经验编制而成，旨在为我院各级各类人员提供清晰、可操作的感控工作指引。全院职工均有责任和义务学习、掌握并严格执行本手册中的各项规定，将感控意识融入日常工作的每一个细节，共同构筑坚实的院感防线。本手册将根据国家政策、行业标准及我院实际情况的变化适时修订，请各科室及相关人员关注更新信息。第一章总则与组织管理1.1指导思想以患者安全为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循科学、规范、有效的原则，将感控措施全面融入医疗护理全过程，持续改进感控工作质量。1.2工作目标最大限度地降低医院感染的发生率，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，提升医疗服务质量，维护医院正常诊疗秩序。1.3组织架构与职责1.3.1医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感控工作的最高决策与指导机构，由院长或主管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责包括：*审定医院感控规划、规章制度及年度工作计划。*协调解决感控工作中遇到的重大问题。*组织开展全院性的感控监督、检查与评估。1.3.2医院感染管理科（或专职人员）医院感染管理科（或专职人员）是具体负责感控日常管理与技术指导的职能部门。其主要职责包括：*拟定感控制度、操作规程及培训计划，并组织实施。*开展院感监测，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，分析监测数据，发现问题并提出改进措施。*对全院感控工作进行技术指导、咨询与培训。*参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。*负责院感暴发事件的调查与处置的组织协调。1.3.3临床科室感控小组各临床科室应成立感控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士。其主要职责包括：*组织本科室人员学习感控制度与知识。*落实本科室各项感控措施，开展日常自查与整改。*及时上报院感病例及疑似暴发事件。*配合医院感控科开展监测与调查工作。1.3.4全院职工所有在院工作人员，包括医护人员、实习进修人员、保洁人员、工勤人员等，均是感控工作的直接执行者，对本科室、本岗位的感控工作负直接责任。应严格遵守感控制度，正确执行操作规程。1.4规章制度建设医院应根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并定期修订完善感控相关规章制度与操作规程，如手卫生规范、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等，并确保其有效落实。第二章手卫生2.1重要性手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。严格执行手卫生规范，可显著降低经手传播导致的医院感染。2.2手卫生指征在下列情况下，必须执行手卫生：*接触患者前。*清洁或无菌操作前。*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。*接触患者后。*接触患者周围环境及物品后。2.3手卫生方法2.3.1洗手当手部有肉眼可见污染时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手。洗手应遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于15秒。2.3.2卫生手消毒当手部无肉眼可见污染，且预计与患者或其环境接触前，或在两患者之间，或接触患者周围环境后，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤充分揉搓至手部干燥。2.4保障措施*各诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、肥皂/皂液、干手用品）及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。*定期对医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生依从性及手卫生效果进行监测与评估，并进行持续改进。第三章标准预防与额外预防3.1标准预防标准预防是针对所有患者和所有医务人员采取的一组感染预防措施，认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有潜在传染性，需进行隔离。其核心措施包括：*手卫生。*根据预期可能的暴露选择合适的个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等）。*呼吸卫生/咳嗽礼仪。*正确处理污染的医疗器械、器具和物品。*环境清洁与消毒。*安全注射。3.2额外预防在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，应采取额外的预防控制措施，包括：*空气传播疾病的预防：患者安置在负压病房或通风良好的隔离病房，医务人员进入时需佩戴医用防护口罩，并严格限制探视。*飞沫传播疾病的预防：患者安置在单人病房或同种病原体感染患者同住一室，医务人员与患者近距离接触时佩戴外科口罩，患者需佩戴口罩并减少活动。*接触传播疾病的预防：患者安置在单人病房或同种病原体感染患者同住一室，医务人员接触患者或其环境前应戴手套，接触不同患者之间需更换手套并进行手卫生，根据情况穿戴隔离衣。第四章环境与物体表面清洁消毒4.1清洁与消毒原则*遵循“先清洁，后消毒”的原则。*根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。*高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。*清洁消毒应有序进行，由上而下，由洁到污，避免交叉污染。4.2清洁剂与消毒剂的选择与使用*选择符合国家相关标准、证件齐全的清洁剂和消毒剂。*根据消毒对象、微生物种类及消毒要求，选择合适的消毒剂种类和浓度。*严格按照说明书要求配制和使用消毒剂，注意其作用时间和使用注意事项。*消毒剂应现配现用，并妥善储存。4.3清洁消毒方法与频次*一般诊疗区域：日常清洁每日至少1次，遇污染时随时清洁消毒。*高风险区域（如手术室、ICU、新生儿病房等）：应制定更严格的清洁消毒制度和更高的清洁消毒频次，物体表面和环境表面应达到规定的卫生学标准。*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末清洁消毒。第五章医疗废物管理5.1分类收集医疗废物应严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，置于符合要求的专用包装物或容器内。常见分类包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。5.2包装与标识*医疗废物应使用防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器。*盛装医疗废物前，应检查包装袋或容器是否完好无损。*医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，应及时封口，并在封口处张贴标签，标签内容应包括医疗废物产生单位、类别、产生日期、数量、去向等信息。5.3内部转运与暂存*医疗废物应在规定时间内由专人使用专用工具（如防渗漏、有盖的转运车）从产生地点转运至医院指定的医疗废物暂存处。*转运过程中应防止医疗废物泄漏、遗撒和混入其他废物。*医疗废物暂存处应符合卫生要求，有明显标识，做到防雨、防渗、防鼠、防蚊蝇、防盗，并有严格的管理制度。5.4交接与处置医疗废物暂存处的医疗废物应定期交由有资质的医疗废物集中处置单位进行无害化处理，并做好交接记录，记录应至少保存3年。第六章重点部门与重点环节感染防控6.1手术室感染防控*严格执行手术器械的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌效果。*加强手术人员的无菌技术操作培训与监督。*合理控制手术间人数，减少不必要的走动。*手术患者皮肤准备、手术部位标识应符合规范。*手术过程中保持手术间正压通风，定期进行空气净化效果监测。6.2重症监护病房（ICU）感染防控*严格掌握各种侵入性操作（如中心静脉导管、气管插管、导尿管等）的适应症，尽可能缩短使用时间。*加强对多重耐药菌感染/定植患者的管理，落实隔离措施。*强化手卫生，提高医务人员手卫生依从性。*加强对患者呼吸道、泌尿道等部位感染的监测与防控。6.3导管相关感染防控6.3.1血管内导管相关感染防控*严格无菌技术置管，选择合适的置管部位（如尽可能选择锁骨下静脉，避免股静脉）。*定期评估导管留置必要性，尽早拔管。*保持导管穿刺点清洁干燥，定期更换敷料。6.3.2导尿管相关尿路感染防控*严格掌握导尿指征，避免不必要的导尿。*无菌技术操作，妥善固定尿管，保持引流系统密闭。*鼓励患者多饮水（病情允许时），保持尿液引流通畅。*定期评估留置尿管必要性，尽早拔除。6.4手术部位感染防控*术前根据手术类型和患者情况合理使用预防性抗菌药物。*术前皮肤准备（如沐浴、备皮时机与方法）。*术中维持患者正常体温，控制血糖。*术后伤口护理与监测。第六章人员防护与职业暴露处理6.1个人防护用品（PPE）的选择与使用医务人员应根据操作可能发生的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。使用前应检查其完整性，使用后应按照规定程序正确脱卸并处置。6.2职业暴露的预防*加强职业安全教育，提高防护意识。*规范操作流程，避免不必要的锐器暴露。*使用安全型医疗器械，如防刺伤针头。*处理血液、体液及污染物品时，务必做好个人防护。6.3职业暴露的处理流程发生职业暴露后，应立即进行以下处理：*皮肤暴露：立即用肥皂水和流动水冲洗污染的皮肤。*黏膜暴露：立即用大量生理盐水或清水冲洗污染的黏膜。*锐器伤：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗，然后用碘伏或酒精消毒伤口。*及时报告医院感染管理科及相关部门，并填写《职业暴露登记表》，根据暴露源的性质和暴露情况，由专业人员评估是否需要进行预防性用药及医学观察。第七章培训与教育7.1培训对象与频次感控培训应覆盖全院所有工作人员，包括新入职人员、实习进修人员、进修人员、返聘人员及后勤保洁等工勤人员。培训频次应根据岗位风险等级和人员变动情况确定，确保人人掌握必备的感控知识和技能。7.2培训内容培训内容应包括感控法律法规、医院感控规章制度、手卫生、标准预防、个人防护、消毒灭菌技术、医疗废物管理、职业暴露预防与处理、重点部门与重点环节感染防控等。7.3培训方式与效果评估可采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、操作演示、案例分析、在线学习等。培训后应进行效果评估，了解培训效果，针对薄弱环节进行再培训。第八章质量控制与持续改进8.1监测与数据收集定期开展医院感染发病率监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关感染等）、手卫生依从性监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，系统收集相关数据。8.2数据分析与反馈对收集到的数据进行科学分析，识别感控工作中存在的问题和风险环节，形成监测报告，并及时向相关科室和人员反馈。8.3监督检查与整改医院感染管理科及相关职能部门应定期或不定期对各科室感控措施落实情况进行监督检查，对发现的问题及时下达整改意见，并跟踪整改落实情况。8.4持续改