腹股沟疝临床诊疗规范与操作流程

腹股沟疝临床诊疗规范与操作流程腹股沟疝是临床常见的外科疾病，其发生与腹壁强度降低、腹内压力增高密切相关，不仅影响患者的生活质量，若诊治不及时，还可能发生嵌顿、绞窄等严重并发症，甚至危及生命。因此，建立一套科学、规范的腹股沟疝临床诊疗路径与操作流程，对于提高诊疗水平、保障医疗安全、改善患者预后具有重要意义。本文旨在结合当前临床实践与循证医学证据，对腹股沟疝的规范化诊疗与手术操作流程进行阐述。一、诊断与评估（一）临床表现与病史采集腹股沟疝的典型表现为腹股沟区出现可复性肿块，常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手推送后可回纳。部分患者可伴有局部坠胀感、隐痛或胀痛。嵌顿时，肿块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳，若发生绞窄，则出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，严重者可出现感染性休克。病史采集应详细询问肿块出现的时间、部位、大小变化、有无疼痛及伴随症状，有无诱发因素（如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、重体力劳动等），既往有无类似病史及手术史。同时，需关注患者的全身状况，包括基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病等）、用药史及过敏史。（二）体格检查体格检查是诊断腹股沟疝的关键。1.视诊：患者取站立位，观察腹股沟区有无肿块突出。注意肿块的位置、大小、形状。2.触诊：用手指轻柔触摸肿块，感受其质地、有无压痛。嘱患者咳嗽，检查者手指可感觉到肿块有膨胀性冲击感。对于较小或隐匿性疝，可让患者站立并增加腹压（如咳嗽、屏气），以便发现肿块。3.疝内容物回纳与外环口检查：用手将肿块回纳后，以食指通过阴囊皮肤伸入外环口，可感觉外环口扩大，嘱患者咳嗽，指尖有冲击感。对于腹股沟斜疝，手指可进入腹股沟管内；直疝则外环口大小多正常。4.鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、隐睾、肿大的淋巴结、脂肪瘤等相鉴别。（三）辅助检查1.超声检查：简便、无创，可明确疝的位置、大小、内容物性质及血流情况，对难以确诊的病例有重要辅助价值，尤其适用于婴幼儿、肥胖患者及症状不典型者。2.CT/MRI检查：对于复杂疝、复发疝或怀疑有其他腹腔内病变时，可考虑行CT或MRI检查，能更清晰地显示疝囊、疝内容物及周围组织结构关系。3.实验室检查：一般情况下无需特殊实验室检查。对于嵌顿疝、绞窄疝患者，应进行血常规、电解质、肝肾功能等检查，以评估病情严重程度及手术耐受性。二、治疗原则与手术适应症腹股沟疝的根本治疗方法是手术修补。非手术治疗仅适用于1岁以下婴幼儿（有自愈可能）、年老体弱或伴有严重基础疾病不能耐受手术者，可采用医用疝带压迫治疗，但长期使用疝带可增加疝嵌顿的风险，并可能导致疝囊颈肥厚，增加手术难度。手术适应症：1.成人腹股沟疝，原则上均应手术治疗。2.儿童腹股沟疝（1岁以上），因其自愈可能性小，且可能影响睾丸发育，应择期手术。3.腹股沟疝出现嵌顿或绞窄者，应急诊手术。三、手术方式选择腹股沟疝手术方式繁多，应根据患者的年龄、疝的类型（斜疝、直疝、股疝）、大小、有无复发、患者的全身状况以及术者的经验和技术条件等因素综合选择。（一）传统疝修补术（组织缝合修补术）利用患者自身组织（如腹外斜肌腱膜、腹横筋膜、联合腱、腹股沟韧带等）进行缝合修补，加强腹股沟管后壁或前壁。常用术式有Shouldice法、Bassini法、McVay法等。此类手术创伤相对较大，术后疼痛较明显，恢复时间较长，复发率相对较高，但对技术设备要求低，费用较低，在基层医院或某些特定情况下仍有应用价值。（二）无张力疝修补术是目前成人腹股沟疝手术的主流方式。该术式利用人工合成补片（如聚丙烯、聚酯、膨化聚四氟乙烯等）加强腹股沟管后壁，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。常用术式包括：1.开放式前入路无张力疝修补术（如Lichtenstein术式）：在腹股沟管前壁切开，将补片放置于腹股沟管后壁，加强耻骨肌孔区域。2.腹膜前间隙无张力疝修补术（如Kugel术式、Gilbert术式）：将补片放置于腹膜前间隙，能更好地覆盖耻骨肌孔，适用于各种类型的腹股沟疝，尤其是复发性疝和股疝。（三）腹腔镜疝修补术随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜疝修补术因其微创优势，应用日益广泛。主要术式包括：1.经腹腹膜前修补术（TAPP）：经腹腔入路，切开腹膜，在腹膜前间隙放置补片，然后关闭腹膜。2.完全腹膜外修补术（TEP）：不进入腹腔，在腹膜外间隙建立操作空间并放置补片。腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、美容效果好、可同时处理双侧疝及发现隐匿疝等优点，但对设备和术者技术要求较高，费用也相对较高。对于双侧疝、复发疝（尤其是开放式手术后复发疝），腹腔镜手术具有明显优势。四、围手术期管理（一）术前准备1.完善检查：除常规体格检查外，需进行血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）、心电图、胸部X线片等检查，评估患者全身状况及手术耐受性。2.优化全身状况：积极治疗基础疾病，如控制血压、血糖，改善心、肺功能，戒烟，治疗慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素。3.知情同意：向患者及家属详细说明病情、手术方式、预期效果、可能的并发症及风险，签署手术知情同意书。4.皮肤准备：术前一日或术日晨清洁手术区域皮肤，剃除阴毛（腹腔镜手术可酌情简化）。5.肠道准备：一般无需严格肠道准备，术前6-8小时禁食，4小时禁饮。6.抗生素应用：对于清洁手术（如无张力疝修补术），通常无需预防性使用抗生素。但对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大疝或手术时间较长、可能污染的手术，可术前30分钟静脉应用一代头孢菌素等抗生素。（二）术中管理1.麻醉选择：根据手术方式、患者年龄及全身状况选择合适的麻醉方式。局部麻醉（包括区域阻滞）适用于大多数开放式无张力疝修补术，具有安全性高、恢复快、费用低等优点。椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）和全身麻醉适用于腹腔镜疝修补术、复杂疝修补术或患者不能耐受局部麻醉者。2.手术操作要点：严格遵循无菌操作原则，精细解剖，避免损伤重要神经（如髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经）、血管（如腹壁下血管、股动静脉）及精索（或子宫圆韧带）结构。补片应大小合适，放置平整，固定可靠（尤其是腹腔镜手术），避免补片卷曲、移位。3.止血彻底：术中应仔细止血，避免术后血肿形成。4.生命体征监测：术中密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征。（三）术后管理1.一般护理：术后去枕平卧6小时（腰麻或硬膜外麻醉患者），全麻患者待清醒、生命体征平稳后可改为半卧位。鼓励患者早期下床活动（局麻患者术后即可下床），但避免剧烈运动和重体力劳动。2.饮食管理：局麻患者术后即可进食流质或半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。全麻或椎管内麻醉患者待胃肠功能恢复（如排气）后开始进食。3.疼痛管理：术后疼痛多可耐受，必要时可给予非甾体类抗炎药或弱阿片类镇痛药。4.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液。开放性手术术后1-2天换药，如无异常，术后7天左右拆线。腹腔镜手术切口更小，愈合更快。5.并发症观察与处理：密切观察有无出血、血肿、血清肿、感染、补片移位或外露、慢性疼痛、疝复发、睾丸萎缩、阴囊水肿等并发症，并及时处理。五、术后并发症的防治（一）出血与血肿多因术中止血不彻底或术后活动过早、腹压增高等引起。表现为伤口渗血、腹股沟区或阴囊内肿胀、疼痛。预防重在术中彻底止血。少量出血或小血肿可局部冷敷、加压包扎，待其自行吸收。较大血肿或活动性出血，需手术探查止血。（二）血清肿指术后在补片周围或阴囊内出现的无菌性液体积聚。多可自行吸收，无需特殊处理。对于较大或持续不吸收的血清肿，可穿刺抽吸，必要时局部注射硬化剂或手术引流。（三）感染发生率较低，但一旦发生处理较为棘手。表现为伤口红肿、热痛，有脓性分泌物，伴或不伴发热。早期可局部换药、理疗，应用敏感抗生素。若形成脓肿或补片感染，需手术清创，必要时取出补片。（四）慢性疼痛是术后常见的并发症，严重影响患者生活质量。原因可能与术中损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经，补片刺激或压迫神经，瘢痕挛缩等有关。预防重在精细操作，避免神经损伤，选择合适的补片及固定方式。治疗包括物理治疗、药物治疗（如非甾体抗炎药、神经营养药、抗抑郁药）、局部封闭治疗，少数患者需手术探查松解神经或取出补片。（五）疝复发术后复发率与手术方式、术者经验、患者自身条件（如肥胖、糖尿病、慢性腹压增高等）有关。无张力疝修补术复发率明显低于传统疝修补术。一旦复发，通常需要再次手术治疗，手术方式应根据首次手术方式及复发原因选择。（六）其他并发症如睾丸萎缩（因精索血管损伤）、阴囊水肿、补片移位或外露、肠粘连、肠梗阻（多见于腹腔镜手术或有肠管损伤时）等，均应注意预防和及时处理。六、出院指导与随访（一）出院指导1.休息与活动：出院后注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动（一般建议术后3-6个月内避免），可进行适当的日常活动。2.饮食：均衡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，若出现红肿、渗液、裂开等情况及时就医。4.预防腹压增高：积极治疗慢性咳嗽、前列腺增生等疾病，避免用力排便、排尿。5.药物指导：遵医嘱服用药物，了解药物的作用及副作用。6.复诊时间：一般建议术后1-2周、1个月、3个月、6个月及1年复诊，如有不适随时就诊。（二）随访建立完善的随访制度，通过门诊、电话、网络等方式进行随访。随访内容包括伤口愈合情况、有无疼痛、有无复发、补片相关并发症及患者生活质量等。及时发现并处理术后并发症，评估手术效果。七、总结与展望腹股沟疝的诊疗已形成较为成熟的规范体系。准确的诊断、个体化的手术方式选择、精细的手术操作及科学的围手术期管理是保证治疗效果、降低并发症和复发率的关键。随着材料科学的进步和微创技术的发展，腹股沟疝修补术将