医疗机构病历管理规范操作

医疗机构病历管理规范操作病历，作为医疗机构临床实践的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患双方权益的重要保障，更是医学科研与教学不可或缺的第一手资料。规范、严谨的病历管理，是医疗机构现代化管理水平的重要标志，贯穿于医疗活动的全过程。本文旨在结合实践经验与行业标准，阐述病历管理的规范操作要点，以期为医疗机构提升病历管理质量提供参考。一、病历书写的核心规范病历书写是病历管理的源头，其质量直接决定了后续管理的基础。一份合格的病历，必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。客观与真实是病历的生命线。书写者需基于患者的实际病情和诊疗过程进行记录，杜绝主观臆断、虚构或篡改。所有医疗行为，无论是检查、诊断、治疗还是护理，都应有据可查，每项记录都应注明执行时间和执行者。例如，对于患者的主诉，应力求原汁原味地记录，辅以必要的客观描述；对于体格检查，应按照规范顺序和内容逐项进行，不遗漏阳性体征，亦不忽略有鉴别意义的阴性体征。准确与及时是病历有效性的关键。准确，意味着术语规范、数据无误、逻辑清晰。避免使用模糊不清或易产生歧义的词语。及时，则要求医疗行为结束后即刻或在规定时限内完成记录，尤其是对于急危重症患者的抢救记录，更应在抢救结束后立即据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。任何拖延都可能导致重要信息的遗忘或失真。完整与规范是病历严肃性的体现。完整，要求病历的各个组成部分齐全，从患者基本信息到主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录、出院小结（或死亡记录）等，缺一不可。规范，则涉及书写格式、字迹清晰（手写病历）、标点正确、修改规范等。对于电子病历，同样需遵循相关的录入规范和信息标准。二、病历的传递与保管病历在形成过程中，需在不同科室、不同医护人员之间流转，其传递与保管的规范性直接关系到病历的安全与完整。规范传递流程是防止病历丢失、损坏或延误的基础。医疗机构应建立明确的病历交接制度，无论是纸质病历还是电子病历的权限交接，都应有登记、有签收，确保责任到人。对于纸质病历，应设计合理的传递路径，避免不必要的周转环节。在病房、门诊、检验检查科室之间的传递，需有专人负责或使用安全的传递工具。妥善保管措施是维护病历物理安全和信息安全的保障。纸质病历应存放于指定的、干燥、通风、防火、防盗、防虫、防潮的病历柜或库房内。病历柜应加锁，非授权人员不得随意接触。对于已归档的病历，应按照年度、科室、病历号等顺序进行有序排列，便于查找。电子病历数据则应存储于安全稳定的服务器中，建立完善的数据备份和灾难恢复机制，防止数据丢失或被非法篡改、窃取。严格借阅管理是保护患者隐私和病历安全的重要环节。除为患者诊疗活动的医护人员及经授权的医疗质量管理、教学、科研人员外，其他人员一般不得借阅病历。借阅时需履行严格的审批手续，明确借阅事由、借阅期限，并进行详细登记。借阅的病历不得带出规定的阅览区域，严禁涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。病历借阅后应按时归还，管理人员需对归还病历进行检查，确认无误后方可入库。三、病历的归档与利用病历的及时、规范归档是病历管理周期的重要节点，而科学合理地利用病历则能充分发挥其价值。及时准确归档要求患者出院或离院后，主管医师应在规定时间内完成病历的整理、完善和初审工作，确保病历资料的完整性和规范性。随后，按照医疗机构的规定，将病历移交至病案管理部门。病案管理部门接收病历后，应对病历的完整性、规范性进行再次审核，对不符合要求的病历应退回相关科室限期整改。审核合格的病历，由病案管理人员进行分类、编码（如ICD编码）、登记、装订，并按照规定的期限和方式进行保存。规范病历利用包括病历的查阅、复制和摘录等。医疗机构应建立病历利用制度，明确不同主体利用病历的条件和程序。因医疗、教学、科研需要查阅病历的，需经相关部门批准，并遵守保密规定。患者及其代理人有权查阅、复制其本人的病历资料，医疗机构应提供便利，但复制时需按照规定收取必要的工本费。对于涉及患者隐私、商业秘密或国家秘密的病历内容，利用时更应从严控制，严防信息泄露。病历利用过程中形成的复制件或摘录件，应注明来源和用途，其法律效力需符合相关规定。四、病历的安全与保密病历包含大量患者个人隐私和敏感医疗信息，其安全与保密是医疗机构的法定义务和道德责任。强化安全意识是做好病历保密工作的前提。医疗机构应定期对全体员工进行病历安全和保密教育，使其充分认识到保护患者隐私的重要性，熟悉相关的法律法规和规章制度，自觉遵守保密纪律。落实保密措施应贯穿于病历管理的各个环节。对于纸质病历，要严格控制接触人员，非授权者不得翻阅。对于电子病历系统，应采取严格的身份认证、权限控制、操作日志记录等技术措施，防止未授权访问和操作。禁止将病历信息私自拷贝、传播或用于其他非法目的。对于废弃的病历资料或含有病历信息的载体，应按照保密规定进行销毁处理。明确法律责任对于违反病历安全和保密规定的行为，医疗机构应建立相应的惩戒机制。一旦发生病历信息泄露事件，应立即采取补救措施，并按照规定向有关部门报告，同时追究相关责任人的责任。五、质量控制与持续改进病历管理质量的提升是一个持续的过程，需要建立健全质量控制体系，并不断改进。建立质控组织医疗机构应成立专门的病历质量管理委员会或小组，由医疗管理、临床科室、病案管理等部门的专业人员组成，负责制定病历质量管理目标、标准和制度，并组织实施和监督检查。开展定期检查与不定期抽查质控组织应定期对在架病历、归档病历进行质量检查，重点关注病历书写的规范性、完整性、及时性、准确性，以及病历管理各环节的合规性。同时，可针对薄弱环节进行不定期抽查，及时发现问题。反馈与整改对于检查中发现的问题，应及时向相关科室和个人进行反馈，分析问题产生的原因，并提出明确的整改要求和时限。科室应针对存在的问题制定整改措施，并组织落实。质控组织应对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。持续改进病历质量管理是一个动态过程。医疗机构应定期对病历质量数据进行统计分析，总结经验教训，不断优化病历管理流程和标准，引入新的管理方法和技术手段，持续提升病历管理水平，从而更好地服务