PCI术后的运动康复治疗医学知识讲解专家讲座

PCI术后患者运动康复第1页目录第2页伴随技术更新，PCI后心血管风险深入降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率试验入组后天数年发表，美国NHLBI大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年第3页COURAGE研究PCI+最正确药品治疗仅最正确药品治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作百分比治疗后1年心绞痛发作百分比N=2287，有显著缺血证据稳定性冠心病患者，1149例接收PCI+最正确药品治疗，1138例仅接收最正确药品治疗。PCI+最正确药品治疗组术后1年，仍有34%患者发生心绞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.;356:1503-16第4页CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%残余死亡风险深入降低还面临许多挑战第5页血运重建后运动耐量普遍下降40%

(中国人群数据)北医三院进行研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评定完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量影响WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.Mar19;9:50第6页5314例老年人（65-92岁）,随访20年（1986-）运动耐量是死亡率强预测因子每升高1MET,死亡风险下降12%第7页运动耐量下降对患者生活影响

更广泛、更深远18%患者步行100米受限28%患者爬一层楼受限38%患者步行1千米受限39个国家，15486位稳定性冠心病患者。经过问卷评定患者体力活动时间、强度，体力活动受限原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal()34,3286–329341%患者活动时感觉肌肉无力61%患者活动时有疲劳感第8页PCI后患者管理，被忽略IA类PCI指南推荐:运动康复心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下运动锻炼，尤其是在监测下锻炼中高危患者第9页对运动风险担忧是患者缺乏运动主要原因KotsevaK,etal.EurJPrevCardiol.Feb16韩慧缘.中国药品与临床.;11(3):311-312运动？万一心绞痛怎么办？万一心梗了呢？万一支架掉了呢？近60%PCI术后患者严重缺乏运动1约84%PCI术后患者伴焦虑症状，67%伴抑郁症状2第10页心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量降低运动降低心绞痛症状加重第11页目录第12页本研究统计了美国一个郡PCI患者参加心脏康复百分比改变1994到.KashishGoeletal.Circulation.;123:2344-2352PCI术后运动康复已经越来越成为趋势第13页GoelK,Circulation;123:2344-2352PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者45%总死亡率31%心血管病死亡率27%死亡或心肌梗死MayoClinic:2395患者,40%心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR第14页运动训练显著改进心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者百分比(%)时间(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评定运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院影响第15页运动训练显著提升稳定性心绞痛患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)第16页支架管腔丢失PCI术后9个月运动康复改进支架管腔丢失本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组。第17页

运动康复获益机制

运动搭桥--代偿性侧支循环建立心脏支循环是同一血管或不一样血管之间细小解剖上存在微循环血管，直径在20到350μm之间，长度能够到达5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环建立为冠脉血流供给提供了另外一个选择，能够起到自然桥血管作用，防止心绞痛发生，甚至防止发生心肌梗死长久运动状态下，与血管生成相关多肽生长因子如VEGF、FGF等表示显著增加，这些因子促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不一样方面促进血管生成第18页

运动康复改进内皮功效血小板抑制作用剪切应力氧气+L-精氨酸单核细胞粘附抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鸟苷酸环化酶GTP---cGMP第19页病例报道：支架植入后内皮功效障碍MaekawaCirculation;113:e850-1A：LAD植入3个药品支架6个月后，血管造影显示：血管通畅B：冠状动脉内输注乙酰胆碱后造影，显示：支架远端区域完全阻塞C：硝酸甘油很快缓解了冠状动脉阻塞第20页PCI术后高强度运动6月：

减轻炎症、改进内皮功效CRPFMDMunkP,AmHeartJ

;158:734-41第21页目录第22页什么时候开始心脏康复?一项相关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响荟萃分析显示：开始越早、时间越久运动训练对心室重塑意义越大。收缩末期容积（ESV）舒张末期容积（EDV）第23页运动强度最大摄氧量50%-80%

或低于无氧阈值最大心率60%-80%

或目标心率法（不受β受体阻滞剂影响）：(Hrmax-静息心率)*0.6~0.8+静息心率自我感觉劳累程度计分自觉用力程度6非常非常轻松789很轻松1011轻松1213稍稍用力1415用力1617很用力1819非常非惯用力20Borg计分表怎样确定运动强度第24页I期：针对住院患者早期运动，包含CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-数月内）医院内监护下运动，每次活动连续1-1.5小时III期-终生：居家或小区康复，无人监督或远程监护下进行PCI术后康复分期第25页时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：术后24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可3~7天待病情稳定后进行I期康复PCI术后患者康复程序过去8h内没有新发或再发胸痛无显著心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有深入升高运动指导适应证：第26页PCI术后患者康复程序I期康复运动步骤METs活动类型第1天1-2被动运动；迟缓翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便第2天2-3床边坐位热身；床旁行走第3天2-3床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（首次需监护）第4天3-4站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴第27页时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每七天3-5次心电血压监护下中等强度运动包含有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次连续30~90min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次II期康复PCI术后患者康复程序第28页冠状动脉植入支架后进行运动康复

是安全3132患者,5016支架(1.2/1000患者,0.8/106

患者-运动小时