医院医保管理及考核制度

PAGE医院医保管理及考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员及与医保服务相关的各科室、部门。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，依法依规开展医保服务。2.真实性原则：确保医疗服务信息真实、准确、完整，杜绝虚假就医、骗保等行为。3.合理性原则：合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。4.优质服务原则：为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，不断提高患者满意度。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任等组成。2.职责：负责制定医院医保管理的各项规章制度、工作计划和目标。审议医保工作中的重大事项，协调解决医保管理工作中的问题。定期对医院医保管理工作进行监督、检查和评估。（二）医保管理办公室1.组成：设主任1名，工作人员若干名。2.职责：负责贯彻执行医保管理委员会的决议，具体组织实施医院医保管理工作。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，传达医保工作要求。对医院医保服务质量进行日常监督检查，发现问题及时督促整改。负责医保数据的统计、分析和上报工作。组织开展医保政策培训和宣传工作，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力。（三）临床科室医保管理小组1.组成：由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。2.职责：负责本科室医保政策的宣传、培训和贯彻执行。对本科室医保服务行为进行日常自查自纠，及时发现和纠正违规行为。协助医保管理办公室做好医保患者的管理和服务工作，提高患者满意度。三、医保服务管理（一）医保患者就医流程1.参保人员持医保凭证就诊，挂号时出示有效证件，挂号人员核对信息后办理挂号手续。2.就诊科室医生接诊时，应认真询问病史，进行必要的检查和诊断，严格掌握医保诊疗项目和药品目录的使用范围，合理施治。3.需要住院治疗的患者，经医生诊断符合住院条件后，开具住院证，患者或家属持住院证到住院处办理住院手续，住院处工作人员核对医保信息后办理入院登记。4.住院期间，科室应严格按照医保规定的诊疗规范和服务标准为患者提供医疗服务，护士应及时准确记录患者的诊疗信息和费用情况。5.患者出院时，科室应及时办理出院结算手续，结算时严格按照医保政策规定进行费用核算，确保医保报销准确无误。（二）医保诊疗项目管理1.严格执行医保诊疗项目目录，不得擅自增加或减少诊疗项目。2.对于医保诊疗项目目录中有限制条件的项目，应严格按照规定执行，确保符合条件的患者能够享受相应的医保待遇。3.新开展的诊疗项目需经医保管理部门审核备案后，方可纳入医保报销范围。（三）医保药品管理1.严格执行医保药品目录，优先选用医保目录内药品，控制目录外药品的使用比例。2.加强药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品质量安全，杜绝不合理用药。3.对于医保药品目录中有特殊限定的药品，应严格按照规定使用，不得超量、超疗程使用。（四）医保服务质量监督1.医保管理办公室定期对医院医保服务质量进行检查，检查内容包括就医流程、诊疗行为、费用结算等方面。2.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉和举报，及时处理并反馈处理结果。3.定期召开医保服务质量分析会，对存在的问题进行分析总结，制定改进措施，不断提高医保服务质量。四、医保费用管理（一）医保费用结算1.医院应按照医保经办机构的要求，按时准确报送医保费用结算数据，确保结算工作顺利进行。2.结算时，应认真核对医保报销金额和患者自付金额，确保费用结算准确无误。3.对于医保报销后需要退费的情况，应严格按照医保经办机构的规定办理退费手续，确保退费流程规范、透明。（二）医保费用审核1.医保管理办公室负责对医院医保费用进行审核，审核内容包括病历书写、诊疗项目、药品使用、收费标准等方面。2.对于审核中发现的问题，应及时与相关科室沟通核实，督促整改。3.定期对医保费用审核情况进行分析总结，提出改进措施，防止医保基金流失。（三）医保费用控制1.建立医保费用控制指标体系，对各科室医保费用进行考核和管理。2.通过加强医疗质量管理、规范诊疗行为、合理用药等措施，控制医保费用不合理增长。3.对于医保费用超标的科室，应进行重点监控和分析，查找原因，制定整改措施，确保医保费用合理控制。五、医保考核制度（一）考核原则1.客观公正原则：考核过程应客观、公正，依据事实和数据进行评价。2.全面考核原则：涵盖医保管理工作的各个方面，包括组织管理、服务质量、费用控制等。3.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的科室和个人进行奖励，对存在问题的进行督促整改，形成激励约束机制。（二）考核内容1.医保管理组织建设：医保管理委员会、医保管理办公室及临床科室医保管理小组的工作开展情况。2.医保政策执行情况：医保诊疗项目、药品目录、就医流程等政策的执行情况。3.医保服务质量：患者满意度、投诉举报处理情况、医保服务规范执行情况等。4.医保费用管理：医保费用结算、审核、控制情况。（三）考核方式1.定期考核：每月或每季度对各科室医保管理工作进行一次定期考核。2.不定期抽查：医保管理办公室不定期对各科室医保服务情况进行抽查。3.年终综合考核：每年年底对各科室全年医保管理工作进行综合考核。（四）考核评分标准1.制定详细的考核评分标准，明确各项考核内容的分值和评分细则。2.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级，90分及以上为优秀，6089分为合格，60分以下为不合格。（五）考核结果应用1.对于考核优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.对于考核不合格的科室，责令限期整改，整改期间暂停医保服务相关业务，直至整改合格。3.将考核结果与科室和个人的绩效挂钩，作为绩效分配、评先评优的重要依据。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院。虚记、多记诊疗项目、药品、医用耗材等费用。串换诊疗项目、药品、医用耗材等。诱导、协助患者骗保。其他违反医保政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实。2.对违规科室和个人，视情节轻重给予以下处理：警告、批评教育。扣发绩效奖金。暂停医保服务相关业务。取消医保定点资格。依法依规追究相关人员的责任。（三）违规行为整改1.对于存在医保违规行为的科室，应制定整改措施，限期整改。2.整改完成后，应向医保管理办公室提交整改报告，经审核合格后方可恢复正常医保服务。七、医保培训与宣传（一）医保培训1.定期组织医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规