指南与共识 成人术后谵妄防治的专家共识

一、前言术后谵妄是老年患者及部分特定手术人群术后常见的一种急性脑功能障碍，以注意力不集中、意识水平波动和认知功能损害为主要特征。其发生不仅增加患者的短期并发症发生率、延长住院时间、提高医疗费用，更可能与远期认知功能下降甚至痴呆风险增加相关，对患者、家庭及社会均造成沉重负担。尽管近年来对术后谵妄的认识不断加深，但在临床实践中，其识别率、预防及规范化处理仍存在诸多挑战。为此，相关领域专家结合国内外最新研究进展及临床经验，共同制定本共识，旨在为成人患者术后谵妄的预防、评估与管理提供基于循证医学证据的指导建议，以期提高临床实践水平，改善患者预后。二、术后谵妄的定义、分型与诊断（一）定义术后谵妄是指患者在经历外科手术后，短时间内（通常为数小时至数天）出现的一种急性、波动性的意识障碍和认知功能改变。其核心特征包括：注意力障碍（指向、聚焦、维持和转移注意力的能力下降）和意识水平的改变（从清晰到混浊或半昏迷），常伴随认知功能障碍（如记忆力减退、定向力障碍、语言混乱）、感知障碍（如幻觉、错觉）或睡眠-觉醒周期紊乱。（二）分型根据临床表现，术后谵妄可分为三种主要类型：1.躁动型（hyperactive）：表现为兴奋、躁动不安、易激惹、言语混乱、无目的动作增多，甚至攻击行为。此型较易被识别，但仅占少数。2.安静型（hypoactive）：表现为嗜睡、淡漠、活动减少、反应迟钝、言语缓慢或沉默寡言。此型易被忽视或误诊为“术后虚弱”，临床需高度警惕。3.混合型（mixed）：兼具上述两型的特点，在不同时间或同一天内表现出躁动与安静交替的症状。（三）诊断术后谵妄的诊断主要依据临床表现和标准化的评估工具。目前国际上广泛应用的诊断标准包括《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）系列和《国际疾病分类》（ICD）系列。临床实践中，推荐使用简便、快速的筛查工具，如：*意识模糊评估法（ConfusionAssessmentMethod,CAM）：适用于非机械通气患者，敏感性和特异性较高。*重症监护谵妄筛查量表（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit,CAM-ICU）：专为机械通气患者设计。*意识模糊评估法-简版（BriefConfusionAssessmentMethod,bCAM）：在CAM基础上简化，更便于快速筛查。诊断时需注意与其他术后常见神经精神并发症相鉴别，如术后认知功能障碍（POCD）、急性脑梗死、药物过量或戒断反应、代谢性脑病等。详细的病史采集、体格检查、精神状态评估及必要的实验室和影像学检查是明确诊断的关键。三、术后谵妄的危险因素术后谵妄的发生是多因素作用的结果，通常认为是患者自身易感因素与围手术期各种诱发因素共同作用所致。识别高危人群并针对性干预是预防的核心。（一）易感因素1.年龄：是最重要的独立危险因素，年龄越大，风险越高。2.基础疾病：如认知功能障碍或痴呆病史、脑血管疾病史、帕金森病、抑郁症等神经精神疾病；高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。3.术前状态：如营养不良、电解质紊乱、贫血、低氧血症。4.感官功能障碍：如视力或听力损害，未佩戴矫正器具。5.药物依赖或滥用：如长期饮酒史、镇静催眠药物或阿片类药物依赖。（二）诱发因素1.手术相关因素：手术类型（如大手术、心脏手术、神经外科手术、骨科大手术等风险较高）、手术时长、术中出血量及输血。2.麻醉相关因素：全身麻醉（相对于局部或区域麻醉风险可能增加，但尚无定论）、麻醉药物选择与管理。3.术后并发症：如感染（尤其是肺部感染、尿路感染）、疼痛（未有效控制）、低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱（如低钠、低钾、低镁、高钙）、低血糖或高血糖、脱水或容量过负荷。4.药物因素：术后使用的某些药物，如镇痛药物（尤其是阿片类）、镇静催眠药物、抗胆碱能药物、某些抗生素、糖皮质激素等。5.环境因素：如ICU或陌生环境、睡眠剥夺或昼夜节律紊乱、约束、缺乏家属陪伴、感官刺激不足或过度（如噪音、强光）。6.其他：如长时间卧床、活动减少、导尿管或引流管等侵入性操作带来的不适与限制。四、术后谵妄的预防术后谵妄的预防应采取多模式、多学科的综合策略，贯穿于围手术期全程。对高危患者进行重点关注和干预，可显著降低谵妄发生率。（一）术前优化与管理1.风险评估与识别：对所有拟手术患者，尤其是老年患者，术前应进行谵妄风险评估，识别高危人群。2.患者教育与沟通：向患者及家属解释术后可能出现的情况，包括谵妄的风险及表现，争取理解与配合。3.基础疾病控制：积极治疗和控制术前存在的慢性疾病，如优化血糖、血压管理，纠正贫血、电解质紊乱和营养不良。4.认知与感官准备：鼓励患者术前维持认知活动；确保患者术中及术后能佩戴常用的眼镜、助听器等感官辅助器具。5.药物管理：术前详细询问用药史，停用或调整可能诱发谵妄的药物，如不必要的抗胆碱能药物。对长期服用镇静催眠药物或饮酒者，应注意避免突然停药，必要时在医生指导下逐渐减量或替代治疗。6.睡眠调整：指导患者术前调整作息，保证充足睡眠。（二）术中管理1.麻醉选择与管理：在满足手术需求的前提下，个体化选择麻醉方式和药物。对于高危患者，区域阻滞麻醉（如适用）可能是有益的选择。术中维持适宜的麻醉深度，避免过深或过浅。2.生理功能维护：维持术中循环稳定，避免血压大幅波动；确保充分氧供和通气，维持正常血气；优化液体管理，避免容量过负荷或不足；注意体温保护，预防低体温。3.疼痛管理：术中采用多模式镇痛，减少阿片类药物用量。（三）术后管理1.环境调整：*营造安静、舒适、光线适宜的病房环境，减少夜间不必要的声光刺激，保护患者睡眠。*提供时钟、日历，帮助患者维持时间和空间定向力。*鼓励家属探视和陪伴，提供熟悉的物品。*尽可能减少物理约束，仅在必要时使用，并密切观察。2.早期活动与康复：在病情允许的情况下，尽早协助患者进行床上活动、坐起、站立和行走，减少卧床时间。3.疼痛管理：采用多模式镇痛方案，有效控制术后疼痛，同时注意避免阿片类药物过量及其副作用。4.睡眠促进：建立规律的作息时间，减少日间睡眠；避免夜间不必要的操作和干扰；必要时可采用非药物方法改善睡眠，如放松训练、音乐疗法。5.感官刺激与定向：频繁与患者交流，告知其日期、时间、地点；鼓励患者使用眼镜、助听器；提供阅读材料或适当的娱乐活动。6.营养与水分管理：尽早恢复经口进食和饮水，保证营养和水分摄入，维持内环境稳定。7.药物管理：*精简用药，避免使用已知可诱发谵妄的药物，尤其是抗胆碱能药物。*谨慎使用镇静催眠药物，如需使用，优先选择短效药物，并采用最低有效剂量。*合理使用镇痛药物，监测并处理其副作用。8.并发症防治：积极预防和治疗术后感染、低氧血症、电解质紊乱等并发症。9.早期筛查与监测：对高危患者，术后应常规进行谵妄筛查，以便早期发现和干预。五、术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗原则是：尽早识别并去除诱因，优先采用非药物干预，必要时谨慎使用药物治疗，同时加强支持治疗和安全防护。（一）总体原则1.查找并去除诱因：这是治疗的关键。对谵妄患者，应立即全面评估，积极寻找并纠正可能的诱发因素，如控制感染、纠正电解质紊乱、改善缺氧、调整可疑药物、有效止痛等。2.非药物治疗优先：无论何种类型的谵妄，非药物干预均应作为基础治疗措施。3.个体化药物治疗：仅在非药物治疗无效，且患者出现严重躁动、攻击行为，可能危及自身或他人安全，或因严重精神症状干扰治疗（如无法配合机械通气）时，才考虑短期、小剂量使用药物控制症状。4.多学科协作：包括医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等共同参与管理。（二）非药物治疗非药物治疗措施与预防策略中的许多内容相似，但在谵妄发生后应更加强化和个体化实施：1.环境调整与定向支持：同预防措施，重点加强时间、地点、人物定向。2.沟通与陪伴：增加与患者的沟通，使用简单、清晰的语言；鼓励家属或照护者在旁陪伴，提供情感支持。3.早期活动与功能维持：在患者耐受范围内，协助进行适当的活动。4.症状管理：积极处理疼痛、恶心、呕吐等不适。5.感官刺激：确保感官辅助设备的使用，避免感觉剥夺。（三）药物治疗药物治疗并非术后谵妄的常规推荐，其使用应严格掌握适应证，并在有经验的医生指导下进行。1.常用药物：*抗精神病药物：是目前临床最常用的控制谵妄躁动症状的药物。*氟哌啶醇：传统抗精神病药，对躁动、幻觉、妄想等阳性症状效果较好。需注意其锥体外系副作用和对QT间期的影响，老年患者应从小剂量开始，缓慢调整。*非典型抗精神病药（如利培酮、奥氮平、喹硫平）：锥体外系副作用相对较少，对心血管系统影响可能较小，但在ICU等特殊环境下的使用经验相对较少。*右美托咪定：一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑作用，同时对呼吸影响较小，且可能具有一定的神经保护作用。可用于某些谵妄患者的躁动控制，尤其是对苯二氮䓬类药物禁忌或不耐受者，或在机械通气患者中作为镇静策略的一部分。*苯二氮䓬类药物：一般不推荐作为谵妄（尤其是非酒精戒断性谵妄）的一线用药，因其可能加重意识障碍、抑制呼吸，并可能延长谵妄病程。仅在以下情况考虑使用：酒精或苯二氮䓬类药物戒断性谵妄；难治性躁动，其他药物无效或有禁忌；与抗精神病药物联合用于控制难治性症状。2.用药注意事项：*从小剂量开始，根据疗效和耐受性缓慢调整剂量。*尽可能短期使用，一旦症状控制即逐渐减量至停用，避免长期使用导致依赖或撤药反应。*密切监测药物副作用，如镇静过度、低血压、心律失常（尤其是QT间期延长）、锥体外系反应等。*避免多种镇静或抗精神病药物联合使用，除非在严密监测下。*对于安静型谵妄，目前尚无明确有效的药物推荐，主要以非药物支持治疗和去除诱因为主。六、结语成人术后谵妄是一个常见且严重的临床问题，