新生儿住院医师手册

新生儿住院医师手册前言：新生儿科的特殊性与核心使命新生儿科，尤其是新生儿重症监护病房（NICU），是医院中极具挑战性与专业性的领域。这里收治的是生命之初最脆弱的群体——早产儿、低出生体重儿、患有各种先天畸形或围产期并发症的新生儿。作为一名新生儿住院医师，您将直接面对这些tinypatients的生命与健康，肩负着沉甸甸的责任。本手册旨在为您提供一个实用的临床工作指引，帮助您快速适应新生儿科的工作节奏，掌握核心临床技能，规范医疗行为，最大限度保障新生儿的安全与健康。请将此手册视为您成长道路上的良伴，不断学习、反思、实践，与团队共同守护每一个新生的希望。第一章：新生儿分类与基本概念1.1新生儿分类准确对新生儿进行分类是评估其风险、制定诊疗计划的基础。*根据胎龄（GA）分类：*早产儿（Preterm）：GA<37周*足月儿（Term）：GA37周至<42周*过期产儿（Post-term）：GA≥42周*（注：GA评估通常结合母亲末次月经、早孕期超声及新生儿体格特征综合判断）*根据出生体重（BW）分类：*低出生体重儿（LBW）：BW<2500g*极低出生体重儿（VLBW）：BW<1500g*超低出生体重儿（ELBW）：BW<1000g*正常出生体重儿（NBW）：BW2500g至≤4000g*巨大儿（Macrosomia）：BW>4000g*根据出生体重与胎龄的关系分类：*小于胎龄儿（SGA）：BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下*适于胎龄儿（AGA）：BW在同胎龄儿平均体重的第10至第90百分位之间*大于胎龄儿（LGA）：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上1.2正常新生儿生理特点理解正常新生儿的生理特点是识别病理状态的前提。*体温调节：体温中枢发育不完善，体表面积相对大，皮下脂肪薄，易受环境温度影响。中性温度（维持正常体温且代谢率最低的环境温度）随日龄及体重增加而降低。*呼吸系统：出生后肺泡扩张需要克服表面张力，早产儿更易出现呼吸窘迫。呼吸频率较快（40-60次/分），以腹式呼吸为主。*循环系统：胎儿循环向新生儿循环的转换是关键，包括卵圆孔、动脉导管功能性关闭。心率较快（____次/分），血压随日龄及体重增加而逐渐升高。*消化系统：吸吮、吞咽功能出生时已具备，但协调能力及胃肠动力不成熟，易出现喂养不耐受。胎便通常在生后24-48小时内排尽。*神经系统：大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长。原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）是评估神经系统功能的重要指标。*血液系统：出生时红细胞、血红蛋白较高，随后逐渐下降，可能出现“生理性贫血”。*泌尿系统：肾小球滤过率低，浓缩稀释功能差，易出现水电解质紊乱。*免疫系统：免疫功能不成熟，易发生感染，尤其是早产儿。1.3新生儿病史采集与体格检查要点*病史采集：*母亲孕期史：年龄、孕产史、本次妊娠周数、孕期合并症（高血压、糖尿病、感染等）、用药史、产前检查异常发现、有无接触毒物或放射线。*分娩史：分娩方式（顺产、剖宫产及其指征）、产程是否顺利、有无胎膜早破（破膜时间、羊水颜色及量）、有无胎儿窘迫（胎心监护情况、羊水污染程度）、是否使用催产素或镇静剂、是否行胎头吸引或产钳助产。*新生儿出生情况：Apgar评分（1分钟、5分钟，必要时10分钟）、出生体重、身长、头围、有无窒息复苏史及其措施。*生后情况：呼吸、哭声、肤色、吃奶情况、大小便情况、有无抽搐、黄疸出现时间及变化、已进行的检查和治疗。*体格检查：*一般状况：反应、哭声、神志、体位、活动度、体温、呼吸频率、心率、血压（必要时）、经皮血氧饱和度。*皮肤：颜色（红润、苍白、发绀、黄疸、红斑、皮疹、出血点、大理石纹）、温度、弹性、有无水肿、胎脂、毳毛、胎痣、产瘤、血肿。*头颈部：头围、囟门大小及张力、颅骨有无缺损或血肿、有无畸形（小头、巨头）。眼：眼睑有无水肿、分泌物，结膜有无充血，瞳孔大小及对光反射。耳：耳廓形态、位置。鼻：有无畸形、鼻塞。口腔：有无唇裂、腭裂，舌系带，牙龈，口腔黏膜有无异常。颈部：有无包块、斜颈。*胸部：胸廓形态（对称、桶状胸、鸡胸、漏斗胸），呼吸动度，有无三凹征。肺部：听诊呼吸音是否对称，有无啰音、喘鸣音、呼吸音减低或消失。心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围，心率、心律，有无杂音及其性质、部位、传导方向。*腹部：腹围（必要时），是否对称，有无腹胀、胃肠型、蠕动波。触诊：柔软度，有无包块，肝脾大小（肋下几厘米）。叩诊：鼓音、移动性浊音。听诊：肠鸣音。脐带：是否已结扎，残端有无渗血、渗液、异味，有无脐疝。*脊柱四肢：脊柱有无畸形、包块、裂孔。四肢：对称性、长度，关节活动度，肌张力，有无畸形（多指/趾、并指/趾、马蹄足等），指甲情况。*肛门外生殖器：肛门是否存在，位置是否正常。男婴：睾丸是否下降，阴囊有无水肿。女婴：大阴唇是否覆盖小阴唇，有无异常分泌物。*神经系统：原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射），肌张力（四肢、躯干），有无病理征。第二章：新生儿日常管理与常见操作2.1体温管理*保暖重要性：新生儿，特别是早产儿和低出生体重儿，体温调节能力差，寒冷可导致低血糖、代谢性酸中毒、硬肿症等。*保暖措施：*产房温度维持在26-28℃。*出生后立即用预热的毛巾擦干身体，去除胎脂，减少散热。*根据胎龄和体重选择合适的保暖方式：辐射保暖台、暖箱、加盖棉被等。*暖箱使用：根据胎龄和体重设置起始箱温，维持腹部皮肤温度在36.5℃左右或腋温在36.5-37.5℃。每日监测箱温、体温，根据体重增长和日龄调整箱温。*避免过度保暖导致发热。2.2呼吸管理*保持呼吸道通畅：及时清除口鼻腔分泌物，头稍后仰，保持气道开放。*氧疗指征与目标：*指征：存在低氧血症表现（发绀、呼吸窘迫、经皮血氧饱和度降低）。*目标：根据病情和胎龄设定合适的血氧饱和度范围，避免缺氧和高氧损伤（如早产儿视网膜病、支气管肺发育不良）。*氧疗方式：鼻导管吸氧、面罩吸氧、头罩吸氧。*辅助通气：*持续气道正压通气（CPAP）：用于有自主呼吸但存在呼吸窘迫的新生儿，如早产儿呼吸窘迫综合征早期。*机械通气：用于呼吸衰竭的新生儿，需严格掌握指征，由上级医师指导或操作。*呼吸监测：密切观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难（三凹征、鼻扇、呻吟），肤色，经皮血氧饱和度，必要时监测动脉血气。2.3喂养与营养支持*喂养原则：尽早开奶，按需喂养，优先母乳喂养。*母乳喂养：*优点：营养丰富、易消化吸收、含有免疫活性物质、促进母婴感情。*方法：指导正确含接姿势和吸吮技巧，观察哺乳时吞咽动作和哺乳后表现。*人工喂养：*配方奶选择：根据新生儿胎龄和体重选择合适的配方奶（足月儿配方奶、早产儿配方奶、特殊配方奶）。*奶量计算：根据日龄、体重和耐受情况逐渐增加奶量。*喂养方式：奶瓶喂养、鼻饲喂养（适用于吸吮吞咽能力差或病情危重的患儿）。*喂养不耐受的识别与处理：*表现：呕吐、腹胀、胃潴留（鼻饲前回抽胃液量多）、排便异常（腹泻、便秘）、血便。*处理：减少奶量、降低浓度、延长喂养间隔、更换配方奶、使用胃肠动力药（遵医嘱），严重时暂停喂养，给予静脉营养。*静脉营养：适用于无法经肠道喂养或肠道喂养不足的新生儿，尤其是VLBW和ELBW儿。由营养师和上级医师共同制定方案，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素和微量元素。需密切监测血糖、血脂、肝肾功能及体重增长。2.4液体疗法与水电解质平衡*液体需要量：根据日龄、胎龄、体重、环境湿度、是否使用暖箱、有无光疗、有无额外丢失（如引流、呕吐、腹泻）等因素综合决定。早产儿液体需要量相对较高。*电解质补充：生后1-2天一般不需补钠，之后根据血清电解质结果补充钠、钾、氯。钙、磷、镁等也需根据情况补充，尤其是早产儿。*液体种类选择：根据病情和电解质情况选择，如5%或10%葡萄糖液、生理盐水、葡萄糖氯化钠溶液、乳酸林格液等。*监测：每日记录出入量，监测体重、尿量、尿比重、电解质、血糖、血气分析，及时调整补液方案。2.5常见操作规范与注意事项*静脉穿刺与静脉输液：*选择合适的静脉（头皮静脉、四肢浅静脉），严格无菌操作。*掌握不同部位静脉穿刺的技巧和注意事项。*妥善固定，防止药物外渗。密切观察输液速度和局部情况。*动脉血气采集：*常用部位：桡动脉、股动脉、足背动脉。*严格无菌操作，掌握穿刺手法，避免反复穿刺。*穿刺后有效压迫止血，防止血肿和血栓形成。*腰椎穿刺术：*指征：怀疑中枢神经系统感染、颅内出血等。*患儿取侧卧位，屈颈屈膝，定位L3-L4或L4-L5间隙。*严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤。测脑脊液压力，留取脑脊液送检常规、生化、培养等。*术后去枕平卧，观察有无头痛、呕吐、抽搐等。*脐动静脉置管与护理（通常由高年资医师操作）：*严格掌握指征和禁忌症。*严格无菌操作，规范置管深度，确认位置（X线定位）。*定期冲管，监测血压（动脉导管），观察有无出血、感染、血栓等并发症。*蓝光治疗：*指征：高胆红素血症达到光疗标准。*方法：单面光疗、双面光疗。裸露皮肤，保护眼睛和会阴部。*监测：每4-6小时监测经皮胆红素或血清胆红素，注意体温、皮肤情况，保证液体入量，防止脱水。第三章：新生儿常见疾病的识别与初步处理3.1新生儿窒息与复苏*定义：指新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒。*病因：产前、产时、产后各种因素导致胎儿或新生儿缺氧。*临床表现：Apgar评分低，皮肤苍白或发绀，呼吸微弱、暂停或喘息样呼吸，心率减慢，肌张力低下，对外界刺激反应差。*复苏原则（遵循最新新生儿复苏指南）：*快速评估：出生后立即评估“是足月儿吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？”，任何一项为“否”，立即开始初步复苏。*初步复苏：保暖、摆正体位、清理呼吸道（必要时）、擦干、刺激。*正压通气：如初步复苏后仍无自主呼吸或心率<100次/分，需立即给予正压通气。*胸外按压：如正压通气30秒后心率<60次/分，需进行胸外按压。*药物治疗：如胸外按压和正压通气30秒后心率仍<60次/分，考虑使用肾上腺素。根据情况纠酸、扩容。*复苏后管理：监测生命体征、血糖、血气、电解质，维持内环境稳定，防治多器官功能损害（缺氧缺血性脑病、心肌损害、肾损害等）。3.2新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）*病因与发病机制：主要因肺表面活性物质（PS）缺乏所致，多见于早产儿，尤其是胎龄<35周者。PS缺乏导致肺泡萎陷，肺顺应性降低，出现进行性呼吸困难。*临床表现：生后不久（通常<6小时，尤其是<2小时）出现呼吸急促（>60次/分）、鼻扇、三凹征、呻吟、发绀，严重者呼吸浅表、暂停。肺部听诊早期呼吸音可正常或减低，后期可闻及细湿啰音。*诊断：根据早产儿病史、典型临床表现、胸部X线片（毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺）及血气分析结果诊断。*治疗：*呼吸支持：根据病情严重程度选择鼻塞CPAP或机械通气。*PS替代治疗：确诊RDS或高度怀疑时应尽早使用，给药途径为气管内滴入。*支持治疗：保暖、维持正常体温，纠正水电解质及酸碱紊乱，保证营养供给，防治感染，监测血压及循环功能，必要时使用血管活性药物。3.3新生儿感染性疾病（败血症、化脓性脑膜炎等）*病因：新生儿免疫功能不成熟，易受细菌、病毒、真菌等感染。感染途径包括宫内感染、产时感染和产后感染。常见病原菌有葡萄球菌、大肠杆菌、B族链球菌等。*临床表现：早期症状不典型，可表现为：*一般表现：反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动、体温不升或发热（早产儿多见体温不升）、体重不增或下降。*各系统表现：呼吸窘迫、发绀、呼吸暂停；黄疸（退而复现或进行性加重）；腹胀、呕吐、腹泻、血便；皮肤苍白、花纹、出血点、瘀斑；抽搐、囟门张力增高（脑膜炎时）；休克表现（血压下降、心率增快或减慢、肢端凉、毛细血管再充盈时间延长）。*诊断：根据病史、临床表现、实验室检查（血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养、脑脊液检查、胸片等）综合判断。血培养是败血症确诊的金标准，脑脊液检查是诊断脑膜炎的关键。*治疗：*抗生素治疗：一旦怀疑感染，应尽早经验性选用广谱、有效抗生素静脉滴注，待病原菌明确后根据药敏试验调整。疗程需足够，败血症一般10-14天，脑膜炎2-3周或更长。*支持治疗：维持体温稳定，保证能量和液体供给