2025重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识

2025重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识一、前言重症病人胃肠功能障碍是临床实践中普遍存在的复杂问题，其发生率高，直接影响患者的营养支持效果、并发症发生率及预后。肠内营养作为重症病人营养支持的首选途径，在胃肠功能障碍状态下如何安全、有效地实施，一直是重症医学领域关注的焦点。近年来，随着对重症胃肠功能障碍病理生理机制认识的不断深入以及临床研究证据的积累，亟需对现有共识进行更新与完善，以更好地指导临床实践。本共识由多学科专家共同参与，基于当前最佳证据，并结合临床经验，旨在为重症病人胃肠功能障碍的肠内营养支持提供循证、实用的指导建议。二、重症病人胃肠功能障碍的定义与诊断标准（一）定义重症病人胃肠功能障碍指在严重感染、创伤、休克、大手术等应激状态下，胃肠道的消化、吸收、屏障、动力及免疫功能发生损伤或紊乱，导致营养物质摄入、消化或吸收障碍，进而可能引发全身炎症反应、感染并发症及多器官功能障碍的一种临床综合征。其核心在于胃肠功能的病理生理改变及其对机体整体状况的影响。（二）诊断标准与分级目前国际上尚无统一的重症病人胃肠功能障碍诊断标准，但多数学者认为应结合临床表现、实验室检查及影像学评估进行综合判断。1.主要临床表现：*恶心、呕吐；*腹胀、肠鸣音减弱或消失；*胃残余量增多；*腹泻（排除其他明确原因）；*消化道出血（显性或隐性）；*无法耐受肠内营养（如尝试肠内营养后出现严重腹胀、呕吐或腹泻）。2.辅助评估指标：*腹内压监测：腹内高压是胃肠功能障碍的重要表现及危险因素。*胃排空功能评估：如床旁超声评估胃残余量、胃窦面积等。*生物标志物：如血清肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、D-乳酸、降钙素原等，但其临床应用价值仍需进一步验证。本共识建议，当重症病人出现上述一项或多项主要临床表现，并排除其他非胃肠源性因素后，可考虑诊断为胃肠功能障碍。根据其严重程度及对临床处理的影响，可简单分为轻度（仅表现为轻微腹胀、胃残余量轻度增加，不影响肠内营养实施）、中度（腹胀明显，胃残余量显著增加，需调整肠内营养方案）和重度（严重腹胀、麻痹性肠梗阻、消化道大出血，无法实施肠内营养，或并发肠缺血坏死）。三、重症病人胃肠功能障碍的评估对重症病人胃肠功能障碍进行系统、动态的评估是制定合理肠内营养策略的基础。（一）胃肠功能日常评估每日进行胃肠功能评估，包括：*腹部体征：望诊（腹胀程度、肠型）、触诊（压痛、肌紧张）、叩诊（鼓音范围）、听诊（肠鸣音频率及性质，建议每4-6小时听诊一次，每次听诊至少1分钟）。*胃肠道症状：恶心呕吐（频率、性质、量）、排便情况（次数、性状、量）、有无消化道出血（呕血、黑便、便血）。*胃残余量监测：对于存在胃动力障碍风险或已出现胃动力障碍的病人，建议监测胃残余量。监测频率及阈值需个体化，目前尚无统一标准，一般建议初始肠内营养或调整阶段每4-6小时监测一次，稳定后可适当延长。若持续出现大量胃残余（如成人>500ml/6h），需警惕不耐受可能。*腹内压监测：对于存在腹腔高压风险因素（如严重感染、休克、大量液体复苏、腹部创伤/手术等）的病人，应常规监测腹内压，推荐采用经膀胱测压法。（二）营养风险与营养状况评估所有重症病人入院后24-48小时内均应进行营养风险筛查（如使用NRS2002或STAMP评分）。对于存在营养风险的病人，进一步进行营养状况评估，包括病史采集、体格检查、人体测量学指标（如BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围，在重症急性期可操作性有限）及实验室检查（如血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等，注意其受炎症状态影响较大）。（三）肠内营养耐受性评估在肠内营养实施过程中，需密切监测病人耐受性，除上述胃肠功能评估内容外，还应注意：*肠内营养输注速度与总量。*有无呕吐、腹泻、腹胀加重。*呼吸功能变化：是否因腹胀影响呼吸。*腹部影像学变化：必要时复查腹部平片或CT，评估有无肠梗阻、肠扩张等。四、重症病人胃肠功能障碍的肠内营养支持策略尽管存在胃肠功能障碍，肠内营养仍是重症病人首选的营养支持方式，其目标是在维护胃肠功能的前提下，尽早、安全、有效地提供营养底物。（一）肠内营养的启动时机对于轻度胃肠功能障碍病人，在血流动力学稳定（无需或已停用大剂量血管活性药物，液体复苏基本完成）、无肠内营养禁忌症的情况下，应尽早（24-48小时内）启动肠内营养。对于中度胃肠功能障碍病人，在积极处理原发疾病、改善胃肠功能的同时，可尝试小剂量肠内营养（如20-30ml/h），密切观察耐受性，逐步调整。对于重度胃肠功能障碍病人（如完全性肠梗阻、肠缺血、严重消化道出血未控制），应暂停肠内营养，给予肠外营养支持，待病情改善后再逐步过渡至肠内营养。（二）肠内营养途径的选择1.鼻胃管：是最常用的肠内营养途径，操作简便，适用于大多数胃肠功能障碍病人，尤其是轻度至中度者。但其反流、误吸风险相对较高。2.鼻肠管（经幽门/十二指肠/空肠喂养）：对于存在高误吸风险（如意识障碍、胃排空延迟、反流误吸史）、胃动力障碍导致胃残余量显著增加的病人，建议尽早（24-48小时内）放置鼻肠管进行幽门后喂养。床旁超声或X线可辅助确认导管位置。（三）肠内营养制剂的选择1.标准整蛋白配方：适用于胃肠功能基本正常或轻度障碍的病人。2.短肽型/要素型配方：对于存在显著消化吸收功能障碍（如胰腺炎、短肠综合征早期、严重腹泻）的病人，可考虑选择短肽型或要素型配方，其更易于消化吸收。3.富含膳食纤维配方：对于便秘或腹泻风险较高的病人，可考虑使用含可溶性膳食纤维的配方，有助于调节肠道菌群和肠道功能。但在严重肠梗阻、肠麻痹或疑似肠缺血时应避免使用。4.免疫调节型配方：部分研究显示，含有精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等免疫营养素的配方可能对特定重症病人有益，但在胃肠功能严重障碍时需谨慎，建议个体化评估。5.谷氨酰胺补充：谷氨酰胺是肠道黏膜细胞的重要能源物质。对于重症病人，在肠内营养中添加谷氨酰胺（通常剂量为0.3-0.5g/kg/d）可能有助于维护肠黏膜屏障功能，但对于严重肝肾功能不全病人需慎用。（四）肠内营养的输注方式与速度1.输注方式：*间歇输注：适用于胃肠功能较好、耐受性佳的病人，模拟正常进食模式，可促进胃肠蠕动。*持续输注：适用于胃肠功能障碍、耐受性较差的病人，可降低胃肠道负担，提高耐受性。初始建议采用持续输注方式。2.输注速度：应遵循“循序渐进”的原则。*起始速度：对于存在胃肠功能障碍的病人，建议从较低速度开始（如20-30ml/h）。*递增速度：若病人耐受良好（无明显腹胀、呕吐，胃残余量可接受），可每8-12小时增加10-20ml/h，直至达到目标喂养速度。*目标喂养量：一般建议在48-72小时内达到目标热量的60%-80%，7-10天内达到全量目标。目标热量通常按25-30kcal/kg/d计算，蛋白质目标为1.2-2.0g/kg/d。对于严重胃肠功能障碍病人，不应过分追求达标速度，而应以“肠道休息与适应”为主，采用“滋养型喂养”（如10-20ml/h）可能更有利于维持肠黏膜屏障功能，待胃肠功能改善后再逐步增加。（五）促进胃肠动力与改善肠内营养耐受性的措施1.药物干预：*促胃肠动力药：对于胃排空延迟的病人，可使用促胃肠动力药物。常用药物包括甲氧氯普胺和多潘立酮（注意其心脏副作用风险），以及红霉素（小剂量，作为胃动素受体激动剂）。可单独或联合使用，疗程一般不超过5-7天，无效则停用。*导泻剂与灌肠：对于便秘病人，可适当使用乳果糖、聚乙二醇等渗透性缓泻剂，或进行甘油灌肠。但在肠梗阻、肠麻痹时应慎用。*益生菌/益生元：其在重症胃肠功能障碍中的应用尚存争议，目前不推荐常规使用。对于抗生素相关性腹泻风险较高的病人，可考虑选择性使用特定益生菌菌株。2.非药物干预：*体位：无禁忌证情况下，抬高床头30°-45°，可减少反流误吸风险。*早期活动：在病情允许的情况下，鼓励病人早期床上或床下活动，有助于促进胃肠蠕动恢复。*腹部按摩：轻柔的腹部按摩可能对促进排气排便有一定帮助。*避免或减少使用影响胃肠动力的药物：如阿片类镇痛药、抗胆碱能药物等，必要时调整用药方案。（六）肠内营养并发症的预防与处理1.反流误吸：是最严重的并发症之一。预防措施包括抬高床头、使用幽门后喂养、监测胃残余量、评估误吸风险等。一旦发生误吸，应立即停止肠内营养，吸净气道分泌物，评估呼吸状况，必要时进行肺部影像学检查及抗生素治疗。2.腹泻：常见原因包括肠内营养制剂不耐受、输注速度过快、低蛋白血症、感染（如难辨梭状芽孢杆菌感染）、药物副作用（如抗生素）等。处理措施包括：查找并去除病因，调整肠内营养制剂（如改为短肽型），减慢输注速度，补充益生菌（如考虑菌群失调），必要时使用止泻药物（如洛哌丁胺，在排除感染性腹泻后）。3.腹胀、便秘：调整肠内营养速度和量，使用促胃肠动力药、缓泻剂，加强腹部护理和早期活动。4.喂养管堵塞：选择合适内径的喂养管，持续输注时定时冲洗（每4小时或中断输注时用温水20-30ml冲洗），药物经喂养管给药前后均需充分冲洗（避免药物与营养液混合产生沉淀）。若发生堵塞，可尝试用温水、胰酶溶液或碳酸氢钠溶液轻柔冲洗，避免暴力冲管。5.消化道出血：密切监测有无黑便、呕血、血红蛋白下降。一旦发生，应评估严重程度，停用可能加重出血的药物，必要时暂停肠内营养，给予抑酸、止血治疗，严重者需内镜或介入干预。五、多学科协作在重症胃肠功能障碍肠内营养支持中的作用重症病人胃肠功能障碍的管理具有高度复杂性，需要多学科团队（MDT）的紧密协作，包括重症医学科医师、营养师、临床药师、护士、消化内科医师等。MDT模式有助于：*对病人进行全面、综合的评估。*制定个体化的肠内营养方案和胃肠功能支持策略。*及时识别和处理肠内营养相关并发症。*动态调整治疗方案，优化治疗效果。*开展临床研究和质量改进项目，提高整体诊疗水平。六、总结与展望重症病人胃肠功能障碍是影响预后的重要因素，其肠内营养支持面临诸多挑战。本共识强调了对胃肠功能进行动态评估、个体化启动和调整肠内营养、积极采取措施改善胃肠动力和耐受性的重要性。通过多学科协作，结合药物与非药物干预手段，力求在保证安全的前提下，最大限度地发挥肠内营养的作用。然而，目前关于重症胃肠