中医科院感管理制度1

第一章总则第一条为有效预防和控制中医院内感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他人员的身体健康，依据国家相关法律法规及中医药行业规范，结合本院实际，特制定本制度。第二条本制度适用于本院所有医疗区域、所有医务人员（包括临床、医技、行政、后勤等相关人员）以及在院患者、陪护人员和外来访客。第三条医院感染管理（以下简称“院感管理”）是医院管理的重要组成部分，遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“中西医并重”的原则，针对中医药特色诊疗活动中的感染风险，采取科学有效的防控措施。第四条院感管理工作应融入医院各项诊疗活动的全过程，强化全员参与意识，落实各级各类人员的院感防控职责。第二章组织管理第五条医院成立院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会下设院感管理科（或专职人员），负责日常院感管理工作的组织、协调、指导、监督与监测。第六条各科室成立院感管理小组，由科室主任、护士长及兼职院感监控医师、监控护士组成，负责本科室院感管理的具体实施、自查与上报工作。第七条明确各级组织及人员职责：（一）院感管理委员会：制定和审定医院院感管理规章制度和工作计划；组织开展全院性院感知识培训；协调解决院感管理工作中的重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况。（二）院感管理科（专职人员）：具体执行院感管理委员会的决议；开展院感监测、风险评估与预警；提供院感防控技术指导与咨询；对医院感染暴发事件进行调查与处置；定期向院感管理委员会汇报工作。（三）科室院感管理小组：组织本科室人员学习院感知识和制度；落实本科室重点环节的院感防控措施；开展本科室院感病例监测与上报；监督本科室人员手卫生、消毒灭菌等执行情况；及时发现并上报院感隐患。第三章重点部门与环节管理第八条门诊及诊室管理（一）保持诊疗环境清洁、通风良好。诊疗区域应划分清洁区、污染区，并有明确标识。（二）医务人员在接诊每位患者前后均应执行手卫生。（三）诊疗用品如听诊器、血压计、叩诊锤等应定期清洁消毒，做到一人一用一消毒或专人专用。（四）中医特色诊疗如针灸、推拿、拔罐、刮痧等操作，应严格遵守无菌操作规程，针具、罐具等必须达到灭菌或高水平消毒要求。第九条中医诊疗操作感染防控（一）针灸疗法：1.针具必须一人一针一灭菌，首选高压蒸汽灭菌。一次性针具严禁重复使用。2.针刺前严格皮肤消毒，采用75%乙醇或0.5%碘伏擦拭消毒，消毒范围应大于针刺部位周围。3.操作者应戴帽子、口罩，必要时戴无菌手套。4.三棱针、皮肤针等放血疗法，应严格掌握适应症，操作后妥善处理伤口，避免感染。（二）推拿与理疗：1.推拿前应清洁双手，患者皮肤暴露部位需清洁。2.推拿介质应一人一份，避免交叉使用。3.理疗仪器与患者皮肤接触的部分，使用前后应清洁消毒。（三）中药熏洗、坐浴：1.熏洗容器应一人一用一消毒，或使用一次性容器。2.中药药液应现配现用，避免长时间放置。（四）穴位注射、封闭疗法：1.严格执行无菌操作规程，注射部位皮肤消毒同针刺疗法。2.注射器具必须一人一用一灭菌，药物现配现用。（五）其他中医特色技术：如小针刀、埋线、穴位贴敷等，参照相关无菌技术规范执行，加强操作前后的皮肤消毒和器械灭菌管理。第十条手术室管理（一）严格执行手术室分区管理（限制区、半限制区、非限制区），人员进入需遵守着装要求。（二）手术器械、物品必须达到灭菌要求，植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可使用。（三）手术人员严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、手套。（四）手术过程中严格遵守无菌技术操作原则，加强手术部位感染预防与控制。（五）术后器械、敷料等按规定分类处理，手术间进行终末消毒。第十一条检验科与病理科管理（一）严格执行实验室生物安全管理规定，防止交叉感染和环境污染。（二）标本采集、运输、处理应规范操作，防止标本泄露和人员暴露。（三）实验后的废弃物按医疗废物分类处理。第十二条消毒供应中心管理（一）严格执行医疗器械清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌效果合格。（二）对灭菌物品进行生物监测和化学监测，记录完整可追溯。（三）无菌物品存放符合要求，发放遵循先进先出原则。第十三条其他重点部门：如产房、新生儿室、ICU、血液透析室、内镜中心等，应参照国家相关规范，并结合中医诊疗特点，制定并落实专项院感管理制度和操作流程。第四章感染防控基本要求第十四条手卫生（一）全院医务人员必须掌握正确的手卫生方法（洗手、卫生手消毒、外科手消毒），并在诊疗活动中严格执行。（二）诊疗区域应配备合格的手卫生设施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等），方便医务人员使用。（三）定期对医务人员手卫生依从性进行监测与考核。第十五条消毒与灭菌（一）根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须灭菌，中度危险性物品应达到消毒水平，低度危险性物品应保持清洁。（二）严格遵守消毒剂使用说明书，掌握正确的配制方法、使用浓度、作用时间及注意事项。（三）紫外线消毒、空气消毒机等消毒设备应定期维护保养，监测其消毒效果。（四）环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。第十六条医疗废物管理（一）严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。（二）中医诊疗活动中产生的特殊废物（如废弃的中药渣、一次性针灸针、罐具等）应按医疗废物或感染性废物管理。（三）医疗废物转运人员应做好个人防护，转运工具应定期清洁消毒。第十七条职业暴露防护（一）医务人员在从事诊疗活动时，应根据操作风险佩戴适宜的个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）。（二）制定职业暴露应急预案，对发生职业暴露的人员及时进行评估、处理与随访。（三）定期组织医务人员进行职业暴露防护知识培训和演练。第十八条抗菌药物合理使用（一）严格执行抗菌药物分级管理制度，遵循“能不用就不用，能少用就少用，能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。（二）加强抗菌药物临床应用监测，促进合理用药，减少耐药菌产生。第五章监测与监督第十九条医院感染监测（一）开展全院综合性监测，包括医院感染发病率、多重耐药菌感染率、消毒灭菌效果监测等。（二）对重点部门（如手术室、ICU）和重点环节（如手术部位感染、导管相关感染）进行目标性监测。（三）监测数据应及时分析、反馈，为院感防控决策提供依据。第二十条医院感染暴发报告与处置（一）建立医院感染暴发预警机制，一旦发现疑似或确认的医院感染暴发，应立即报告院感管理科和医务部门，并启动应急预案。（二）院感管理科接到报告后，应立即组织调查，采取有效控制措施，防止疫情扩散。第二十一条监督检查（一）院感管理委员会定期或不定期组织对全院各科室院感防控工作的监督检查。（二）院感管理科日常进行巡查和专项检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（三）检查结果纳入科室和个人绩效考核。第六章培训与考核第二十二条培训（一）定期组织全院医务人员进行院感知识和技能培训，内容包括院感管理制度、手卫生、消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理、中医特色诊疗感染防控等。（二）新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。（三）根据不同科室、不同岗位的风险特点，开展针对性的院感培训。第二十三条考核（一）将院感防控知识和技能纳入医务人员日常考核和继续教