高血压合并脑卒中诊疗指南(2025年版)

高血压合并脑卒中诊疗指南(2025年版)一、流行病学特征与疾病负担我国高血压合并脑卒中的流行病学呈现“高患病率、高致残率、高复发率”特点。根据2023年国家心血管病中心数据，我国40岁以上人群中，高血压患者脑卒中年发病率约为246.8/10万，其中缺血性脑卒中占70%-80%，出血性脑卒中占20%-30%。高血压未控制患者首次脑卒中风险较正常血压者高3-5倍，且约70%的复发性脑卒中与血压持续升高直接相关。疾病负担方面，高血压合并脑卒中患者年医疗支出平均达3.2万元，其中急性期治疗占比45%，恢复期康复占比30%，长期管理占比25%。更严峻的是，约60%的患者因急性期血压管理不当或长期依从性差，在1年内出现神经功能恶化或再发事件。二、诊断标准与分型（一）高血压诊断需结合诊室血压、家庭自测血压及24小时动态血压监测（ABPM）综合判断。诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次测量）为诊断标准；家庭自测血压≥135/85mmHg或ABPM白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg可作为补充。需排除继发性高血压（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症），建议对发病年龄＜30岁、血压难以控制或伴低钾血症者完善肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、肾上腺CT等检查。（二）脑卒中诊断1.缺血性脑卒中：急性起病，出现局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语、面瘫），持续时间＞24小时或经影像学证实（头颅CT排除出血，MRI-DWI显示高信号）。2.出血性脑卒中：突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，头颅CT可见高密度出血灶（脑出血）或蛛网膜下腔高密度影（SAH）。（三）分型与分期1.缺血性脑卒中分型：采用TOAST标准，分为大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小动脉闭塞型（SAO）、其他明确病因型（OE）、病因未明型（UE）。其中LAA占比约40%-50%，与高血压导致的动脉粥样硬化密切相关。2.出血性脑卒中分型：脑出血（ICH）占90%，以基底节区（60%）、丘脑（15%）、脑叶（10%）、脑干（10%）、小脑（5%）多见；SAH占10%，80%由颅内动脉瘤破裂引起。3.病程分期：急性期（缺血性≤2周，出血性≤4周）、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（＞6个月）。三、综合评估体系（一）神经功能评估-美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：急性期评分（0-42分）用于判断病情严重程度（≤4分为轻度，5-15分为中度，16-20分为中重度，≥21分为重度），指导治疗决策（如溶栓/取栓指征）。-改良Rankin量表（mRS）：恢复期（3个月、6个月）评估功能结局（0-6分，0-2分为良好预后，3-6分为不良预后）。（二）血压动态评估-急性期需每15-30分钟监测血压（缺血性）或每5-10分钟（出血性），记录收缩压（SBP）波动范围及与神经功能的相关性。-ABPM用于排除白大衣高血压或隐蔽性高血压（如家庭自测正常但诊室血压高，或反之），指导长期降压方案调整。（三）靶器官损害评估-心脏：心电图（左室肥厚）、超声心动图（左室质量指数≥115g/m²男性，≥95g/m²女性）、NT-proBNP（升高提示心功能不全）。-肾脏：血肌酐（eGFR＜60ml/min/1.73m²）、尿白蛋白/肌酐比（≥30mg/g）。-眼底：高血压视网膜病变（II级及以上，如视网膜出血、渗出）提示小血管损伤。（四）危险因素分层采用“高血压合并脑卒中风险预测模型”，整合年龄（＞65岁+2分）、SBP（140-159mmHg+1分，≥160mmHg+2分）、糖尿病（+2分）、吸烟（+1分）、LDL-C（≥3.4mmol/L+1分）、房颤（+3分）等变量，总分≥5分为极高危，需强化干预。四、治疗原则与具体方案（一）急性期治疗（以发病72小时内为关键窗）1.缺血性脑卒中-超急性期再灌注治疗：-静脉溶栓：发病4.5小时内（rt-PA，0.9mg/kg，最大90mg，10%首推，余90%静滴1小时）；发病4.5-6小时（尿激酶，100-150万IU静滴30分钟）。溶栓前需控制SBP＜180mmHg、DBP＜105mmHg（拉贝洛尔10-20mg静推，或尼卡地平5mg/h起始泵注）。-机械取栓：发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，符合DAWN/DISTAL标准），取栓后24小时内避免抗凝/抗血小板，血压控制目标SBP120-140mmHg。-血压管理：未溶栓患者，若SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg，予温和降压（目标SBP降低15%，24小时内不低于140mmHg）；若SBP180-220mmHg且无靶器官损害，可观察。避免舌下含服硝苯地平（易致血压骤降）。2.出血性脑卒中-血压紧急控制：目标SBP140-160mmHg（证据等级A级，基于INTERACT2试验），首选静脉药物（尼卡地平5-15mg/h泵注，拉贝洛尔20-80mg静推q10min）。若SBP＞200mmHg或平均动脉压（MAP）＞120mmHg，需在1小时内降至目标范围。-止血与降颅压：ICH患者常规予氨甲环酸（1g静滴q12h×24小时）；脑水肿予20%甘露醇（0.25-0.5g/kgq6-8h）或高渗盐水（3%氯化钠100mlq12h），维持血浆渗透压300-320mOsm/L。（二）恢复期治疗（2周-6个月）1.血压控制目标-一般患者：SBP＜140mmHg（可耐受者＜130mmHg），DBP＜90mmHg（＜80mmHg需评估脑灌注）。-合并糖尿病/慢性肾病（CKD）：SBP＜130mmHg，DBP＜80mmHg（eGFR＜30ml/min时DBP不低于70mmHg）。-老年患者（≥65岁）：SBP140-150mmHg（衰弱者可放宽至150-160mmHg），避免DBP＜60mmHg（增加脑缺血风险）。2.药物选择与联合-优先推荐药物：-血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如厄贝沙坦（150-300mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd），改善脑血流自动调节，降低再发卒中风险（PROGRESS研究）。-钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平（5-10mgqd）、非洛地平（5-10mgqd），抗动脉粥样硬化，适合合并颈动脉狭窄患者（Syst-China研究）。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利（5-20mgbid），需监测血肌酐（升高＞30%需停药），慎用于双侧肾动脉狭窄。-联合方案：单药未达标（SBP仍＞140mmHg）时，首选ARB+CCB（如氯沙坦+氨氯地平）；合并心衰选ARB+利尿剂（如厄贝沙坦+氢氯噻嗪12.5mgqd）；CKD患者选ACEI+CCB（需eGFR≥30ml/min）。3.综合干预-抗血小板：缺血性脑卒中（非心源性）予阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）双抗3个月（CHANCE研究），后单药长期维持。-调脂：LDL-C目标＜1.8mmol/L（极高危）或降幅＞50%（如基线3.6mmol/L需降至＜1.8mmol/L），首选他汀（瑞舒伐他汀10-20mgqn），联合依折麦布（10mgqd）用于未达标者。-血糖管理：HbA1c目标7.0%-7.5%（避免＜6.5%增加低血糖风险），优选二甲双胍（500-2000mg/d）或SGLT-2抑制剂（如达格列净5-10mgqd，降低心肾事件）。（三）长期管理（＞6个月）-随访频率：稳定期每3个月门诊随访（测血压、NIHSS评分、血生化），血压波动者每2周家庭自测（早晚各2次，连续7天）并上传至健康管理平台。-药物调整原则：血压持续达标（3个月内≥90%测量值＜140/90mmHg）可尝试单药减量（如氨氯地平从10mg减至5mg），但需监测1个月；血压波动（变异系数＞15%）需加用长效药物或调整联合方案。五、特殊人群管理（一）老年患者（≥80岁）-血压目标：SBP140-150mmHg（收缩压＜130mmHg且DBP＜65mmHg时，脑梗死风险增加2.3倍），优先选择CCB（氨氯地平）或小剂量ARB（坎地沙坦4mgqd）。-药物代谢：肝肾功能减退者，起始剂量减半（如瑞舒伐他汀5mgqn），避免使用强利尿剂（呋塞米）导致电解质紊乱。（二）糖尿病合并脑卒中-血压控制：SBP＜130mmHg（DBP≥70mmHg），首选ARB（如替米沙坦80mgqd），兼具改善胰岛素抵抗作用。-低血糖监测：使用胰岛素患者需记录空腹及餐后2小时血糖，夜间血糖＜5.0mmol/L时调整药物（如减少中效胰岛素剂量）。（三）房颤合并脑卒中（心源性栓塞）-抗凝治疗：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝，首选新型口服抗凝药（NOACs）：达比加群110mgbid（出血风险高）或150mgbid（卒中风险高），利伐沙班15mgqd（eGFR30-49ml/min）或20mgqd（eGFR≥50ml/min）。-血压协同管理：抗凝期间SBP需＜160mmHg（SBP≥160mmHg时颅内出血风险增加3倍），避免使用ACEI（干咳可能增加抗凝出血风险）。六、并发症处理-脑水肿：急性期ICH患者72小时内易发生，予甘露醇（0.5g/kgq6h）联合呋塞米（20mgivq12h），监测血钠（维持140-145mmol/L）、血浆渗透压（＜320mOsm/L）。-癫痫：早发性癫痫（发病7天内）予左乙拉西坦（500mgbid），避免苯妥英钠（降低脑血流）；迟发性癫痫（＞7天）需长期抗癫痫治疗（至少2年）。-深静脉血栓（DVT）：卧床＞48小时患者予低分子肝素（4000IUqd），联合间歇性气压治疗（IPC），D-二聚体＞5μg/ml时查下肢超声。-吞咽困难：洼田饮水试验≥3级者予鼻饲饮食（热量30kcal/kg/d，蛋白质1.2g/kg/d），2周后评估吞咽功能（电视透视吞咽检查），逐步过渡至糊状饮食。七、随访与患者教育-随访内容：每6个月复查头颅MRI（评估脑白质病变进展）、颈动脉超声（IMT≥1.0mm提示动脉粥样硬化）、24小时尿蛋白（＞300mg需强化降压）。-患者教育重点：-血压监测：教会家庭自测方法（静坐5分钟，测右上臂，记录日期、时间、血压值）。-药物依从性：强调“漏服1次需补服，漏服＞12小时跳过