医院医保管理制度

医院医保管理制度YB—001基本医疗管理制度为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险管理工作的有序开展，根据省、市、县区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，核实医保卡与2、接诊医师应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份核实，杜绝冒名就诊。医师对病人检查、治疗、用药应按规定认真书写门、急诊病历；慢性病患者应主动出示“门诊慢性病患者医疗证”，医师亦应主动询问，符合慢性病种的检查、治疗及用药应记在慢性病病历中。1、参保人员住院时首诊医师一定要问清病人医保类别并进行身份验证，杜绝冒名住院；因外伤住院的医保病人，医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝将交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写住院外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委盖章2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病历的完整。3、住院期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前均需审批（除急诊外）；医师在使用自理、自费的项目（本院电脑中都有提示）前应告知病人或家属并填写知情同意书，请病人或家属签名后生效。4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称5、出院带药根据病情，一般不得超过2周量（按住院用量计算出院后需做的各项检查、治疗、包括换药，都不得记入病人住院费用中。三、门诊慢性病管理精神分裂症、情感性精神病、高血压、冠心病、慢性肝炎、同时对恶性肿瘤按照放化疗期、巩固期和延续治疗期实行分类管理。门诊慢性病病历档案包括专用病历、处方、化验检查报告及其他相关材料，保管时间不少于两年。2、接诊医师每次开药最多不得超过30日用量。居住在远离市区的门诊慢性病患者一次开药可达60日用量。3、门诊慢性病患者因门诊慢性病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。门诊慢性病患者住院治疗的费用不得纳入门诊慢性病结算。4、属规定病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊1、医用卫生材料的临床使用须经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据《山东省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。（3）医保科根据《山东省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。（4）设备供应科审核并签署是否采购意见。（5）分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所导致的不能列入医保支付等情况由申请科室负责，科主任为第一责任人。限于我院技术和设备条件难以诊治的疑难病症，可以转往上一级医院，需由副主任以上的医师填写病人转院审批医保科备案社保中心审批同意后方可转院。3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。（1）诊治、记帐不核实参保病人的《医疗保险证》或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。（2）病历记载不清楚、不完整，与发生费用不符的。（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。1、参保人员就医用药范围，按山东省劳动和社会保障参保人员使用《山东省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%，再按基本医疗保险有关规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情，中西药处方门诊急性病不超不超过一个月量，住院患者出院带药不超过2周量。2、对控制使用的药品，按《山东省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。需要审批的药品审批流程：诊治医师协助病人填写“山东基本医疗保险限制使用药品审批表”或“东营市城镇基本医疗保特殊用药审批单”，诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。八、诊疗项目和医疗服务设施管理参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照山东省劳动和社会保障厅公布的《山东省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意并签署自费医疗项目知情同意书，未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。1、医保新政策出台时，医保科工作人员应按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向社保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随意修改明细和总账数据。1、医保科定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，医保卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超（2）检查、治疗、用药等与病情不符；（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料，不按限（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属签字同意确认；（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院6、有下列违规行为之一的，一经查实，除对直接责任人或科室处罚外，触犯刑律的移交司法部门处理。（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人）；（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。YB—002城镇职工、城乡居民医疗保险管理规定为贯彻落实国家、省、市医保政策，规范医保管理，方便群众就医，结合医院实际，制定本规定。一、住院管理工作流程（一）首诊医师为病人开具住院证，并标注医保类别。（二）病人或家属持住院证、身份证、医保卡到住院处办理住院手续，按医保类别领取相应《医保病人住院告知（三）患者到病区住院，由主管医师负责填写《医保病人住院告知单》并进行身份识别，科室主任审核签字。（四）患者或家属持《医保病人住院告知单》到所在工作单位盖章后3个工作日内交回住院处办理联网手续。（五）参保人员因意外伤害办理住院的，首诊医师详细询问和记录伤害原因和经过，分清保险类别，对确认为无责任方的意外伤害，向参保人员提供《东营市城镇职工（城乡居民）医疗保险外伤住院审批表》。经参保人员所在单位负责人签字盖章后，携带首次治疗的急诊门诊病历到医院医保办审批。医院医保科核对无误后，给予盖章确认，并报医保处审批。所有意外伤害不纳入联网结算范围。（六）医保病人住院期间，科室设医保费用审核员主要负责费用管理、审核，与医保沟通，任期不少于一年，发现问题及时反馈。按医保规定审核费用，合格后通知患者出院（七）患者出院带药剂量控制由药剂科按规定标准审方（八）医保科严格审核各项费用、收费标准及各类药品所占比例等。及时分析、反馈，并指导相关科室做好医保工二、管理办法严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定，并控制诊疗项目在医疗费用中的比例。具体分别如下：（一）药品及诊疗项目费用比例。1、目录外药品费用占总药费的比例不得高于3％。2、目录内诊疗项目使用率不低于90%。3、检查检验费用占总医疗费的比例不低于40%。3、乙类药品占药费的比例达到本统筹地区同级同类4、药费占总住院费用的比例不高于45%。（二）参保人员出院带药应按照急性疾病3天量，慢性（三）诊疗过程中向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务应事先征得病人或其家属的同意并签字。（四）医嘱项目与费用清单须一致，杜绝医嘱外用药、检查、治疗等费用的发生。有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下应选择疗效好、价格较低的品种。（六）严格控制转外就医，转诊率不得高于8%。YB—003离休人员医疗保险管理规定根据市社保中心的要求，为规范离休人员正常就医取药，做好市级领导干部就医取药记账管理工作，现制离休人），用，应有院领导签字发放。2、带药不得超出本次住院诊疗范围，出院不能带检查和治疗项目。门诊只能开具与本疾病有关的检查和药品，不允给予一个月的带药量）3、出院需带药时原则上只允许带口服药，不允许带针剂药品（胰岛素除外）。出院带药必须在出院小结中做出详细记录，注明单日量和总量。4、除特殊用药（如毒、麻、精神药品等）使用手写处方外，其它取药一律使用电脑传送医嘱。5、超出用量，医生开具处方原因造成的由医生负责，药学人员调剂造成的由药学人员负责，医保科未审核出由医保科负责。超出部分由相关责任人承担。一、医院设专职人员负责门诊慢性病病人管理工作。二、门诊慢性病医师应对病人热情接待、耐心解释，不三、严格遵守各项规章制度和医疗操作规范，坚守工作岗位，不迟到、不早退，保质保量完成门诊任务。四、严格按照市社保中心门诊慢性病的有关规定，审查病人的门诊慢性病的各项信息，不超范围开药，不超常规剂量开药，不频繁多次开各项辅助检查和化验。五、妥善保管慢性病患者就诊完毕后上交的处方及发票，及时上交慢性病管理办公室，归入其个人档案中。六、严格按顺序诊治病人，对行动困难的残疾人、老年七、不定期举办慢性病防治知识讲座，开展行为危险因素干预活动，发放慢性病宣传材料。YB—005双向转诊管理制度一、医院转诊应根据患者病情，结合我院实际能力，在安全、优质、高效、双赢的基础上，体现分级诊治、专科特色、资源共享、连续治疗管理原则。二、上转、下转条件的限定1．临床各科急危重症，医院难以实施有效救治的病例；2．受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；3．突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的4．因技术、设备条件限制不能处置的病例；5．疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；6．需要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病7．其它原因不能处置的病例。医院应将下列患者下转至下级医疗机构进行后续治疗、1．急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；2．诊断明确不需特殊治疗的患者或诊断明确需要长期3．各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；4．手术愈合后需长期康复的患者；5．需长期护理和照护的老年患者；8．医院与下级医疗机构共同商定的其他转诊患者。三、双向转诊程序（一）将符合上转指征的患者转至上级医院进行进一步（二）转诊患者持“双向转诊单”到医院就诊。（三）转诊患者病情稳定后，医院将符合下转指征的患者转回下级医疗机构，继续进行康复治疗。（一）医保科与医务科协调和规范管理双向转诊工作。（二）医院负责接诊下级医疗机构转诊的患者，确保转诊患者得到及时、有效的诊治。（三）建立双向转诊绿色通道，减少环节，对下级医疗机构上转的住院患者，实行优先就诊，对社区卫生机构送检的样本可直接为其提供相关检查服务。（四）实行资源共享，避免不必要的重复检查。（五）医保科每季度对转出症进行总结、分析，提出整（六）定期到下级医疗机构巡诊，开展健康教育，提供YB—006关于实施先诊疗后结算实施方案日为深化医药卫生体制改革，改进医疗服务模式，优化服务流程，创新收费管理，提升医疗管理和服务水平，方便群众就医，构建和谐医患关系，按照新医改的要求推行“先诊疗后结算”模式，制定实施方案如下：（一）病情危重需采取紧急救治的急诊患者；（二）参加城镇基本医疗保险的住院患者；（三）参加城乡居民医疗保险的住院患者；（四）参加油田医疗保险的住院患者；（五）参加城镇基本医疗保险门诊慢性病的患者。（六）下列情况不享受“先诊疗后结算”模式：1、由于犯罪、打架、斗殴、吸毒、交通肇事、交通意外、自杀、自伤自残、医疗事故以及在某种违反操作流程引起的火灾、触电等突发事故所发生的医疗费用。2、对先天性残疾进行矫正治疗。3、各种工伤或工伤旧病复发的。4、职业病、流产、美容、整形的。5、在医院存在逃费等不良记录的患者。6、其他不在城镇职工、城乡居民，油田职工、居民医疗保险报销范围之内的疾病。二、工作流程1、对需要住院治疗的患者，首诊医师为病人开具住院2、病人或家属持住院证、身份证、医保卡到住院处办3、患者到病区住院，由主管医师负责填写《医保病人住院告知单》并进行身份识别，科室主任审核签字。4、患者或家属持《医保病人住院告知单》到所在工作单位盖章后3个工作日内交回住院处办理联网手续。5、患者或家属将医保卡、身份证原件交到各病区护士站，由护士站代为保管，待病人出院费用结清后，将原件退各病区在病人住院期间要加强医患沟通，充分尊重患者知情权，严格执行住院费用“一日清单”制度，每日及时向患者公示当日的医药费用。出院前提前将总费用和自付费用告知病人，让病人做好准备，便于出院时结算。患者出院时凭出院证明、医保所需的报销材料到专门窗口办理费用结算、即时报销，个人只需交自付部分。患者结算后，护士站退还暂时保存的证件，未结算者，一律不予退（四）避免欠费措施患者须在出院后3个工作日内办理出院结算手续，若恶意拖欠医疗费用，社保中心将终止该患者及直系亲属续保手续，并自欠费之日起终止该患者在任何医疗机构报销。三、工作要求（一）加强领导、统一思想、提高认识。推广“先诊疗后结算”模式是实施公立医院改革试点的重要内容，同时也是加强医院内涵建设，改进医疗服务质量，惠及群众的有力明确责任，切实把“先诊疗后结算”服务模式工作抓实、抓细、抓出成效。要以“先诊疗后结算”服务模式为抓手，进一步转变服务理念，提升服务内涵，努力为群众提供更为优质、高效、安全、价廉的医疗服务。（二）规范服务流程、完善运行机制。进一步规范就诊流程，细化服务措施，最大限度降低患者医疗费用，严格执行住院费用“一日清单”制度。对不能享受优惠政策的患者做好解释工作。严格准入制度，门（急）诊医师、住院处、护士站工作人员在为患者办理住院手续时，要严格审查患者身份证及医保证（医保卡）等相关证件，确保登记信息准确详实，看是否符合“先诊疗后结算”的基本条件，以防欠费（三）强化舆论宣传。通过宣传让广大患者知晓该模式带来的好处和益处，有效提升医院的知名度和透明度。为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量，维护医、保、患三方利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。一、医院医保科于每季度结束后，对本季度的医保工作进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应该采取的措施，指出下一季度医保工作重点。二、医院医保管理小组在组长的带领下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本月医院医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，研究部署下一三、分管医院医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行分析，指出本院及各科室应改进的工作，部署下四、医院医保科做好记录、分析、总结和考核工作。为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。（一）市社保中心的信息，如会议、文件等；（二）参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，根据要及时与社保中心沟通、反馈。三、耐心听取医保患者和各相关科室的意见，并对医保患者和相关科室提出的问题及时解决并做好登记、分析和总结，并制定相应的整改措施。四、医院医保科要重视医保信息反馈工作，进一步提高YB—009城镇职工医疗保险门诊慢性病的管理规定一、为进一步规范城镇职工门诊慢性病管理工作，提高我市参保职工的医疗保险待遇，根据《东营市城镇职工医疗二、纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括：恶慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、慢性肝炎、肝硬化、溃疡性结肠炎、不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症、类风湿性关节炎、多发性大动脉炎、病、瑞特综合症、再生障碍性贫血、癫痫、系统硬化病、白性红斑狼疮、垂体瘤、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、帕金森病、重症肌无力、肝豆状核变性、脑梗塞及脑出血（恢复期及后遗症期）、慢性球后视神经炎、银屑病，共三、门诊慢性病医疗费起付标准为每半年300元，起付标准以上门诊慢性病医疗费用，甲类药品、诊疗项目费用统筹基金按90%予以支付，乙类药品、诊疗项目费用个人先自付5%后再按甲类项目给予支付（统筹基金支付比例为慢性肾功能衰竭、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍等5种（类）门诊慢性病，实行记账管理。记账管理的门诊慢性病费用，结算时门诊慢性病患者仅支付应由个人负担的部分，统筹基金负担的部分由医院记账，每半年与医保处结算一次。7月上旬到医保处报销，需提供转诊审批表、门诊慢性病手册、发票、处方、化验检查报告单、社会保障卡复印件。五、为进一步减轻参保人员的经济负担，恶性肿瘤（含白血病）患者可使用基本药品目录以外的一种抗肿瘤药物，其统筹基金支付比例国产药品按乙类药物执行，进口药品在乙类药物的基础上降低10%（统筹基金支付比例为75.5%由医疗保险经办机构结算。六、除第四条规定的实行记账管理的5种（类）门诊慢性病外，其他42种（类）门诊慢性病均实行总额管理。门诊慢性病患者检查治疗仅支付个人应负担的部分，统筹基金支付部分由医院记账，每半年与医保处结算一次。七、实行总额管理的病种，因病情需要发生单个门诊慢性病患者费用超过其定额标准一倍以上、医院无力支付的，由患者本人向医院医疗保险管理科提出申请，提供医院或上级医院的治疗方案。医疗保险管理科于每月月底前将材料报八、未及时缴费导致门诊慢性病患者的医疗费用中应由统筹基金支付而暂时不能支付的费用（简称暂缓支付费用由医院负责审核录入该患者的用药、检查等相关信息，缴费后，门诊慢性病患者可持发票、处方、化验检查报告单、社节余或超支部分仍按本办法第七条规定比例执行。九、实行总额管理的门诊慢性病患者因病情需要，医院不能提供的检查、治疗项目和药品，由治疗医师提出建议，经医疗保险管理科同意、医保处批准，可外出就医、购药。相关费用根据其规定的结算方式由医院结算，并在每个结算周期结束前按要求录入核心平台三版系统。医保处与医院结算时，医院需提供转院审批表、发票原件、处方、检查化验十、同时患有两种或两种以上门诊慢性病的，如其中一种为非总额管理病种，则不实行总额管理；如均为总额管理病种的，以支付限额最高的病种结算标准为基数，按照另一病种结算标准的60%依次增加结算标准。十一、本办法由院医疗保险管理科负责解释。附：门诊慢性病定额标准123456789慢性阻塞性支气管哮喘支气管扩张慢性肺源性肺间质纤维化溃疡性结肠炎慢性心功能40004000400040004000炎股骨头坏死瑞特综合症再生障碍性400046004000400040004000慢性肾小球原发性骨髓过敏性紫癜原发性血小板增多症类风湿性关40004000退肝豆状核变性血慢性球后视4000400040004000YB—010油田医保住院医疗费用结算、报销管理规定为做好油田参保患者的结算、报销管理工作，方便油田参保患者就医，根据胜利油田社会保险管理中心胜油保发【2010】1号文件的精神，结合我院的实际，制定本规定。一、医疗费记账结算油田参保人员在我院，须持本人的社会保障卡或银企联名卡（以下统称社保卡）办理住院医疗费记账结算手续。（一）经诊断需要住院治疗的参保人员，须持社保卡就医并在就诊科室如实填写《胜利油田职工基本医疗保险住院收治医师核对住院患者与社保卡照片一致后签字确认。（二）参保人员（或亲属）持《登记表》到所在单位相关部门签字并加盖单位公章；在职职工由所在三级单位负责确认；协解续保人员由其三级用工单位管理部门负责（未参加非全日制用工的由本单位再就业办公室）确认；离休人员由二级（或三级）单位老年管理部门负责确认。记表》到医院住院处办理住院联网手续，社保卡原件留存住院处，将复印件粘贴于《登记表》上随入院病历转往所住病区，主治医师核对住院患者与社保卡复印件一致后签字确认。社保卡损坏、丢失或尚未办理的须先到所属社会保险事务所办理无卡登记手续，在社保卡复印件粘贴处粘贴本人身（四）相关科室加强内部管理，及时进行参保人员住院信息的查验，确保登记信息的准确、完整；医疗保险管理科要采取抽查、不定期实地稽核等形式对医疗保险信息系统中的参保人员住院登记信息进行核查。（五）特殊群体人员范围包括离休人员、按劳人险【1983】3号文件规定退休的建国前老工人以及六级（原二等乙级）以上革命伤残军人。特殊群体人员就医发生的符合医疗保险规定的医疗费全额报销。（六）住院联网登记须在入院时或入院后三个工作日内由参保人员（或亲属）办理完毕，未经过上述登记的，医院不得按参保人员进行记账结算。二、有关规定（一）对用本人社保卡办理他人住院、挂床住院等弄虚作假违规行为的相关单位和个人，将依据有关文件规定进行（二）对科室违规所发生的住院医疗费用不予结算，所发生费用由科室自付，医院对违规医务人员进行处理。（三）对违规的收治医师、主治医师列入医疗保险黑名三、本规定由医保管理科负责解释。一、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品二、按照临床诊疗规范开展医疗服务，严格实行因病施治，合理检查，合理用药，将医疗费用控制在合理范围。三、医保科管理人员每日对住院病人医疗费进行审核及时与相关科室及主治医师沟通核实，避免出院病人不合理费用，做到出院前更正落实好住院费用，以减少医保经办机构的剔除费用，维护病人权益。四、医保科每季度末定期抽查数份出院病历，对检查、题向相关科室反馈，并落实整改。五、对不符合医保支付范围的费用，主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。六、对医保经办机