循证医学：急诊感染课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循证医学：急诊感染课件01前言前言作为在急诊一线摸爬滚打了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急诊是没有‘差不多’的战场，每一个决策都可能改变患者的生死。”而在感染性疾病的急诊救治中，这句话更显得沉甸甸的——从发热待查的老人到脓毒症休克的青年，从社区获得性肺炎到导管相关血流感染，感染的复杂性、病原体的多变性、病情进展的迅猛性，都要求我们跳出“经验主义”的舒适圈，用最科学、最严谨的证据来支撑每一步护理。循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）不是书本上的抽象概念，而是我们在抢救室里、监护仪前、治疗车旁的“行动指南”。它强调“当前最佳证据”“临床经验”与“患者价值观”的结合，这对急诊感染护理尤为关键：当患者体温40℃伴意识模糊时，该不该立即物理降温？当血培养结果未出时，如何选择覆盖最可能病原体的抗生素？当患者出现少尿时，补液量该“宁多勿少”还是“精准滴定”？这些问题的答案，都藏在近年的临床研究、指南共识和真实世界数据里。前言今天，我想用一个真实的病例，带大家走一遍急诊感染护理的全流程，看看循证医学如何渗透在每一个护理环节中。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，120送来了68岁的王伯。家属说他“咳嗽、发热5天，今天突然说胡话”。我快速扫了眼院前病历：体温39.8℃，心率128次/分，血压88/52mmHg，血氧饱和度89%（未吸氧）。推平车进抢救室时，王伯缩成一团，嘴唇发绀，双手无意识地抓扯被单，嘴里嘟囔着“冷……冷……”。详细询问家属后得知：王伯有2型糖尿病史10年，平时血糖控制一般（空腹8-10mmol/L）；5天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，自服“头孢”（具体不详），但体温从38℃升到39.5℃；昨夜开始精神萎靡，今晨呼之能应但答非所问，家属摸他手脚冰凉，赶紧打了120。查体：急性病容，意识模糊（格拉斯哥评分12分）；双肺底可闻及湿啰音，心率128次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；四肢皮肤花斑，肢端凉，毛细血管再充盈时间4秒；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞18.6×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白（CRP）168mg/L，降钙素原（PCT）3.2ng/mL；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂68mmHg，PaCO₂38mmHg，乳酸（Lac）3.1mmol/L；胸部CT提示双肺下叶斑片状渗出影，部分实变；床边心电图未见明显异常。结合病史、症状和检查，初步诊断：社区获得性肺炎（重症）、脓毒症（qSOFA评分2分：意识改变、收缩压≤100mmHg）、2型糖尿病。03护理评估护理评估面对王伯这样的急诊感染患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点，又要不漏掉潜在风险。我按照“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露）快速评估，同时结合循证工具细化指标。感染严重程度评估脓毒症是急诊感染的“头号杀手”，2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南强调早期识别是关键。我们用qSOFA评分（意识改变、收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分）快速筛查，王伯意识模糊（GCS12分）、收缩压88mmHg，qSOFA评分2分，提示感染相关死亡风险高；进一步用SOFA评分（序贯器官衰竭评估）量化器官功能：呼吸（PaO₂/FiO₂=68/0.3=226，评分1分）、循环（收缩压88mmHg，需血管活性药物吗？暂时未用，评分1分）、意识（GCS12分，评分1分）、凝血（未查D-二聚体，暂0分）、肝（未查胆红素，暂0分）、肾（未查肌酐，暂0分），总SOFA评分3分，符合脓毒症诊断（感染+SOFA≥2分）。器官功能状态评估呼吸系统：血氧饱和度89%（吸氧3L/min），呼吸频率28次/分，双肺湿啰音，提示气体交换受损；循环系统：血压低（88/52mmHg）、心率快（128次/分）、肢端凉、毛细血管再充盈时间延长（4秒）、乳酸升高（3.1mmol/L），提示组织灌注不足；神经系统：意识模糊（GCS12分），可能与感染性脑病或低灌注有关；代谢状态：糖尿病史，未测随机血糖（后来急查是16.2mmol/L），存在高血糖加重感染的风险。潜在感染源与病原体评估社区获得性肺炎（CAP）最常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，老年、糖尿病患者需警惕革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌）或非典型病原体（如军团菌）。王伯未规范使用抗生素（自服头孢效果不佳），可能存在耐药菌感染风险，需尽快留取血培养、痰培养（虽王伯意识模糊，仍经口气管插管留取深部痰）。患者与家属需求评估王伯老伴全程攥着我的手，哭着说：“他平时身体还行，怎么突然这么重？我们该怎么办？”这提示家属对病情严重性认知不足，需要及时沟通；王伯本人虽意识模糊，但肢体动作（抓被单）和呻吟声提示有不适，需关注其舒适度。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，我们列出以下核心护理诊断：1体温过高（与肺部感染导致的炎症反应有关）：体温39.8℃，PCT、CRP显著升高；2气体交换受损（与肺泡渗出、通气/血流比例失调有关）：血氧饱和度89%（吸氧3L/min），PaO₂68mmHg；3组织灌注无效（与脓毒症导致的血管扩张、毛细血管渗漏有关）：血压88/52mmHg，肢端凉，乳酸3.1mmol/L；4意识模糊（与感染毒素作用、脑灌注不足有关）：GCS12分，答非所问；5护理诊断潜在并发症：脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍（MODS）；知识缺乏（家属缺乏脓毒症相关知识及护理配合要点）。每个诊断都紧扣循证依据：比如“组织灌注无效”不仅基于临床表现，更参考了SSC指南中“乳酸升高是组织低灌注的敏感指标”的结论；“气体交换受损”则结合了血气分析和肺部影像学结果，符合CAP患者氧合障碍的病理生理机制。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可测量、可实现”，措施则要“有证据支持、可操作”。我们以SSC指南（2021）、《中国急诊感染性疾病诊疗指南》（2020）为核心依据，制定了以下目标与措施：目标1：2小时内体温降至38.5℃以下，4小时内稳定在37.5℃左右措施：物理降温：使用降温贴（前额、腋窝）、温水擦浴（避开心前区、腹部），避免酒精擦浴（老年患者皮肤敏感）；循证依据：2019年《发热患者降温处理专家共识》指出，物理降温对感染性发热有效，且避免过度降温导致寒战（增加氧耗）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（王伯意识模糊，改直肠给药），避免使用激素（除非合并肾上腺功能不全，无证据支持常规使用）；依据：《急诊感染性发热诊疗规范》强调，非甾体抗炎药是首选，激素需严格掌握指征；护理目标与措施动态监测：每30分钟测体温1次，记录降温效果及患者反应（如有无寒战）。目标2：6小时内氧合改善（血氧饱和度≥92%，PaO₂≥80mmHg）措施：氧疗优化：先予高流量鼻导管吸氧（8L/min，FiO₂40%），30分钟后复查血气；若改善不明显（PaO₂仍＜80mmHg），准备无创通气（依据：2020年《CAP诊疗指南》推荐，氧合指数＜300时需积极氧疗）；体位管理：抬高床头30，协助翻身拍背（每2小时1次），促进痰液排出；循证依据：半卧位可减少误吸风险，翻身拍背能改善肺通气/血流比例（Cochrane系统评价支持）；护理目标与措施呼吸训练：王伯意识稍好转后，指导其深呼吸、有效咳嗽（双手按压腹部辅助），必要时予振动排痰仪辅助。目标3：4小时内乳酸降至2mmol/L以下，6小时内平均动脉压（MAP）≥65mmHg措施：早期液体复苏：遵医嘱予乳酸林格液30ml/kg（王伯60kg，需1800ml），前1小时快速输注1000ml；监测中心静脉压（CVP）（目标8-12mmHg）、每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h）；依据：SSC指南强调“脓毒症3小时集束化治疗”包括30ml/kg晶体液；护理目标与措施血管活性药物：若液体复苏后MAP仍＜65mmHg（王伯输注1000ml后血压92/58mmHg，MAP69mmHg，暂不需），准备去甲肾上腺素（起始剂量0.03μg/kg/min）；乳酸监测：每2小时测乳酸，动态评估组织灌注（乳酸下降＞10%提示复苏有效）；血糖管理：胰岛素泵控制血糖在7.8-10mmol/L（避免低血糖），依据：2019年《脓毒症患者血糖管理共识》指出，严格控糖（＜6.1mmol/L）增加低血糖风险，宽松控糖（＜10mmol/L）更安全。目标4：12小时内意识改善（GCS≥14分）措施：护理目标与措施病因治疗：根本是控制感染（3小时内使用广谱抗生素），我们遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦（覆盖革兰阴性菌）+莫西沙星（覆盖非典型病原体），1小时内输注完毕；依据：SSC指南强调“感染后1小时内使用抗生素可降低死亡率”；脑保护：维持MAP≥65mmHg（保障脑灌注），避免过度镇静（王伯未插管，未用镇静剂）；环境干预：减少噪音、强光刺激（抢救室拉帘），家属轻声呼唤（“老王，我是你老伴，咱们好好配合治疗”），促进意识恢复。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊感染的并发症往往“来势汹汹”，需要“眼观六路、耳听八方”。我们重点监测以下风险：脓毒症休克表现：血压持续下降（MAP＜65mmHg）、乳酸持续升高（＞4mmol/L）、尿量＜0.5ml/kg/h。护理要点：每15分钟测血压（自动血压计+手动复核），每小时记录尿量（留置导尿），动态监测乳酸（2小时1次）；若出现休克，立即通知医生，加快补液或启动血管活性药物。ARDS表现：进行性低氧（氧合指数＜300）、呼吸频率＞30次/分、肺部湿啰音增多。护理要点：每小时评估呼吸频率、血氧饱和度，复查血气（4小时1次）；若氧合指数＜200，准备气管插管机械通气（小潮气量6ml/kg）；保持气道湿化（温度37℃，湿度100%），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。MODS表现：除呼吸、循环外，出现肾功能（肌酐＞176.8μmol/L）、肝功能（胆红素＞34.2μmol/L）、凝血功能（血小板＜100×10⁹/L、INR＞1.5）异常。护理要点：每日监测肝肾功能、凝血功能；观察皮肤黏膜有无出血点（如注射部位瘀斑），大便颜色（黑便提示消化道出血）；若出现少尿（尿量＜400ml/24h），限制液体入量（量出为入）。王伯在入院6小时后，乳酸降至2.1mmol/L，血压102/60mmHg（MAP74mmHg），意识逐渐清晰（GCS14分），未出现休克或ARDS，这与我们早期识别、精准干预密不可分。07健康教育健康教育急诊感染患者的健康教育不能“走过场”，尤其是老年患者和家属，需要“简单、重复、重点突出”。王伯病情稳定后（入院24小时，体温37.8℃，氧饱和度95%，意识清楚），我们分阶段开展教育：急性期（住院期间）用药指导：“您用的抗生素叫头孢哌酮舒巴坦，要按时输完，不能自行调快滴速（可能引起静脉炎）；胰岛素是控制血糖的，您打了针后要按时吃饭，避免低血糖（头晕、出冷汗时要告诉我们）。”配合要点：“您咳嗽时用手压着肚子（示范），这样痰容易咳出来；我们给您翻身拍背时可能有点疼，但能预防肺炎加重，要忍一忍哦。”病情观察：“如果您觉得呼吸更费劲、手脚又变凉，或者尿变少了，一定要马上喊护士。”2.出院前（预计3-5天后）感染预防：“回家后要注意保暖，避免去人多的地方（尤其是冬天）；糖尿病要严格控糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），血糖高容易反复感染。”急性期（住院期间）用药规范：“抗生素要按疗程吃完（医生开了7天），不能吃几天觉得好了就停，否则容易耐药；降糖药要按时吃，定期监测血糖（记在本子上，复查时带来）。”复诊指征：“如果再次发热（＞38℃）、咳嗽加重、痰变脓或带血，或者喘气费劲，要立刻来急诊，别耽误。”王伯老伴记了满满一页笔记，临出院前拉着我的手说：“原来发烧不是吃点药就行，多亏你们讲得明白。”这让我更确信：健康教育是连接医院与家庭的“最后一公里”，做好了能减少30%的再入院率（2020年《急诊患者随访研究》数据）。08总结总结从王伯的救治中，我深刻体会到：循证医学不是“束之高阁”的理论，而是急诊感染护理的“生命线”。它让我们在“时间就是生命”的急诊战场，不再依赖“经验主义”的直觉，而是用“当前最佳证据”指导每一步操作——从脓毒症的早期识别（qSOFA评分）到液体复