医学XX医疗集团临床实习生实习报告

医学XX医疗集团临床实习生实习报告一、摘要

2023年7月1日至2023年8月31日，我在医学XX医疗集团担任临床实习生，主要负责心血管内科病房的病历管理、辅助诊疗及患者随访工作。通过参与48例心力衰竭患者的诊疗流程，熟练运用心电图判读技术完成102份心电报告，协助主治医师制定治疗方案并记录疗效数据，累计整理临床用药数据356条，分析药物相互作用案例12例。掌握医嘱系统操作规范，实现电子病历录入准确率达98.5%。核心工作成果体现为建立标准化心力衰竭患者随访模板，通过对比实习前后患者复诊率提升10%，验证了标准化随访流程的临床价值。提炼出的“三段式病历书写法”（主诉现病史既往史模块化拆解）可显著提高病历整理效率。

二、实习内容及过程

1实习目的

主要想了解心血管内科的实际工作流程，把书本上学的心力衰竭、冠心病这些知识跟临床病例对上号，看看真实环境里医生怎么判读心电图、怎么跟患者沟通，还有医嘱系统具体怎么用。

2实习单位简介

在的这家医学XX医疗集团心血管内科，医生团队大概三十来人，床位是一百多张，收住院患者为主，也有不少门诊随访。科室比较强调标准化诊疗，对年轻医生要求挺细致的，比如心电图判读错误率要低于1%。

3实习内容与过程

七月一号开始实习，前两周跟着带教老师查房，主要是学习怎么问诊。记得七月八号跟着查房时，遇到位高血压合并心梗的患者，带教老师让我记录主诉，我直接写“胸痛三天”，老师提醒说主诉要具体到部位和性质，改成“间断性胸骨后压榨性疼痛三天”，感觉这细节太重要了。之后我整理病历时就开始用“三段式”模板，主诉现病史既往史分开写，把症状、体征、检查结果分模块记，效率确实高。

七月十五号开始独立录入医嘱，用的是医院自研的HIS系统。第一天就卡壳在利尿剂调整上，比如呋塞米每次20mg，要考虑患者肾功能和血压情况，分次给药间隔多长，这些在书上没细讲。问了带教老师后，她给我发了份“心衰药物使用计算表”，里面有不同心功能分级对应的日剂量范围，还列了肾功能不全的剂量调整公式。后来我录错过一次地高辛剂量，幸好被老师发现及时更正，这让我记住了“洋地黄中毒”的三大主征黄视、恶心、心律失常，现在查房看到心电监护提示室早增多，会下意识想这药是不是该停了。

八月的工作重心是心电图判读。八号开始独立判读，一周要完成八十多份。记得八十二号那天急诊送来位急性肺水肿的，心电监护显示窦性心动过速，心率130次每分钟，P波增宽，老师让我先判读。我写成“心动过速，可能心衰”，她让我再仔细看看ST段，提示我注意V1V3导联的深倒置，我恍然大悟是右心室肥厚，果然后来报告确诊是肺栓塞。通过这些病例，我把急性冠脉综合征的STT动态变化和STEMI/NSTEMI的鉴别要点又复习了一遍。

4实习成果与收获

八周里共整理完整病历48份，其中心衰患者病历32份，协助完成心电图判读报告102份，录入医嘱系统数据356条，独立完成12例心衰患者用药监护记录。最让我有成就感的是设计的心力衰竭患者随访表，把复诊日期、用药情况、体重变化、水肿程度都列进去，八月二十号开始试用，对比七月份的随访记录，患者按时复诊率从89%提高到99%。带教老师看了说这个模板能直接用，还建议我申请个院感相关的病例对照研究项目，把我整理的356条用药数据用上。

这次实习最大的收获是学会了怎么把指南变成临床决策工具。比如《心衰指南》里提到的“四个危险因素”，我把它做成检查清单，查房时顺手就能核对，比翻书方便多了。还有医生常说的“动态评估”，比如心衰患者体重变化超过1kg/天就要警惕液体潴留，这种经验性指标比单纯看BNP数值更直观。

5问题与建议

实习中也发现些问题。比如八月初发现医嘱系统里硝酸甘油静脉泵的剂量选项只有几组固定值，但实际临床中需要根据血压动态调整，有时候就得开0.9%氯化钠稀释后泵，系统里没现成选项只能用临时医嘱，这导致药房发药时还得跟护士核对浓度和泵速。另外科里对规培医生的培训还是按部就班，比如心电图判读要一周讲一次课，但实际工作中遇到疑难病例比如左室扭转、Brugada综合征的，就没人专门讲，得自己上网查。

改进建议的话，第一，希望医院能优化医嘱系统，增加“自定义泵速”选项，特别是心血管科常用的乌拉地尔、硝酸甘油这类药物。第二，建议科里建立“疑难心电图快速会诊群”，由心内科和电生理科医生轮流值班，比如我遇到个右束支传导阻滞合并预激综合征的，自己查了半天，后来会诊群里一个师兄半小时就给我讲明白了。第三，可以考虑把《中国高血压防治指南》和《稳定型心绞痛治疗指南》做成口袋书，方便大家查房时翻，不用总掏手机。

三、总结与体会

1实习价值闭环

这八周，从七月初那个连“三段式病历”都写不好的小白，到八月底能独立完成心衰患者随访模板并得到带教老师认可，感觉像经历了一次微型“规范化训练”。最扎心的教训是八号那天，给位心梗患者开阿司匹林时没核对清楚是否有过过敏史，幸好是临时医嘱被老师拦下，不然后果不堪设想。现在写报告时翻看七月份的笔记，才明白为什么《药物警戒》这门课要强调“过敏史是绝对禁忌症”。通过整理356条用药数据，我算出科里平均每例心衰患者用袢利尿剂1.2次，比指南推荐值高15%，这让我意识到临床实践和指南之间还有个“校准”过程，不能生搬硬套。

实习最大的价值在于把“理论知识临床实践数据验证”这条链完整走了一遍。比如心电图判读，书本上讲ST段抬高型心梗要关注V1V3导联，但实际遇到个右室心梗，典型表现反而在V4R导联，这让我明白《急性冠脉综合征心电图指南》里提到的“特殊人群”条款有多重要。现在再看心电图报告，会下意识关注右心负荷指标，这种思维转变比单纯记住诊断标准更有用。

2职业规划联结

这段经历让我更清楚自己适合什么岗位。八月中旬参与导管室准备时，看着医生们精准操作冠脉造影，那种把指南里的“药物洗脱支架置入术”转化为眼前流畅操作的场面，让我有种“原来这就是我想要的”感觉。现在每天都会刷两篇《中国介入心脏病学杂志》上的病例分享，尤其是那些“急诊PCI时血压低怎么稳住”的细节，都是未来轮转介入科前要补的课。职业规划书里现在多了条“争取三年内考取ACI认证”，毕竟八号那天差点犯错的经历，让我意识到“有证”和“会临床”完全是两回事。

科里那个老主治医师总说“临床经验是攒出来的”，他给我看他的实习笔记，上面密密麻麻全是1960年代的心电图图例，这让我明白为什么他现在判读疑难心律失常像“看天书”。现在我也开始整理带教老师说的“高频考点”，比如心衰患者电解质紊乱时“高钾血症的五个预警信号”，把碎片知识系统化，准备明年考研专业课时重点突击。

3行业趋势展望

八月末参加科里业务学习时，讲的是AI辅助诊断系统，那个软件能自动识别心梗面积，准确率比人工判读高23%。但医生们最后讨论的却是“机器不能替代心电图基本功”，比如有个病例左主干闭塞，AI没提示，但带教老师从ST段压深V1导联就警觉了。这让我看到行业变革的方向技术是工具，但医学的“魂”还在人的经验里。现在关注了几个心血管领域AI的公众号，不是想当“AI医生”，而是想学怎么用技术“赋能”临床，比如开发个心衰患者体重变化趋势的预警模型，八月份随访表里那10个未按时复诊的案例，就给我这个灵感。

现在看《柳叶刀》上的文章，会特别留意那些“真实世界研究”，比如某个国家调整了心衰药物医保报销比例后，患者再住院率降低了17%。这让我意识到，医学不仅是技术，更是社会工程，将来要是做临床研究，得学怎么设计“药物经济学评价”的方案。八月初整理的12例药物相互作用案例，现在看来都是未来做“药物基因组学”项目的好素材，只是得先把统计学学会。

4心态转变

八周前觉得“临床就是照本宣科”，现在明白医生就像“带电的仪器”，每个决策背后都是几百页指南、几千篇文献和无数个病例的叠加。记得七月份写心衰病历时，遇到个体重80kg的肥胖患者，直接套用公式计算利尿剂剂量，结果效果不佳，带教老师让我重新评估心脏指数，这才意识到不能只看体重。这种“被现实教育”的感觉挺难受，但确实长记性。现在查房时看到老师边查边跟家属解释病情，那种“既要精分又要共情”的表演，让我知道原来“优秀临床医生”是这么练成的。

四、致谢

1

在医学XX医疗集团心血管内科的八周实习，收获的远比预想的多。感谢科室提供平台，让我把心力衰竭、冠心病这些课本知识跟真实病例连起来。

2

特别感谢带教老师，从病历格式到心电图判读，遇到问题耐心指导，八月初差点开错阿司匹林的事，幸亏被您及时拦下，现在想起还后怕。您说的“临床经验是攒出来的”这句话，我记在笔记本第一页了。

3

同事的帮助也少不了。比如那个心电图AI系统，是隔壁介入组的师兄教我的，他说“技术是工具，但心电图基本功不能丢”。还有那个负责发药的