妇科常见手术病例记录模板

妇科常见手术病例记录模板---妇科常见手术病例记录模板【患者基本信息】*姓名：[患者姓名]*年龄：[患者年龄]岁*住院号/门诊号：[住院或门诊编号]*科室：妇科*床号：[床号，如为门诊手术可省略]【手术相关信息】*手术日期：[年月日]*手术开始时间：[时:分]*手术结束时间：[时:分]*手术名称：[例如：经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术/腹腔镜下卵巢囊肿剥除术/宫腔镜检查+子宫内膜息肉电切术/经阴道子宫切除术等，需详细、规范]*手术者：[姓名][职称]*第一助手：[姓名][职称]*第二助手：[姓名][职称](如无则写“无”)*器械护士：[姓名]*巡回护士：[姓名]*麻醉方式：[例如：全身麻醉/腰硬联合阻滞麻醉/局部麻醉等]*麻醉医师：[姓名][职称]*手术间：[手术间编号]【术前情况】*术前诊断：[需明确、规范，例如：1.子宫平滑肌瘤(多发性)；2.继发性贫血(轻度)或卵巢良性肿瘤(左)等，可有多诊断，主次分明]*手术适应症：[简明扼要说明行该手术的理由，例如：1.患者因“发现子宫肌瘤X年，经量增多X月”入院，有手术切除子宫指征；2.卵巢囊肿直径约Xcm，持续存在/增大，有手术探查指征等]*手术禁忌症：[评估后填写，如“无绝对手术禁忌症”或具体禁忌症]【术前准备】*常规检查：[例如：血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体)、心电图、胸部X线片/CT(根据年龄和基础病选择)、妇科超声等，根据病情选择其他必要检查]*专科准备：[例如：阴道冲洗/擦洗X天；肠道准备(如口服导泻剂、清洁灌肠，根据手术方式决定)；备血(根据手术大小、预计出血量、患者贫血情况决定)等]*知情同意：已向患者及家属详细告知手术方式、预期效果、可能存在的风险、并发症及替代治疗方案，患者及家属表示理解并签署《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》等相关文书。*术前讨论/术者查房：明确手术方案、术中可能遇到的困难及应对措施。*其他：术前皮肤准备、禁食水X小时、术前用药(如术前针、抗生素皮试及预防性应用等，根据具体情况记录)。【手术过程】*麻醉与体位：患者于[入室时间]入室，常规监测生命体征(BP、HR、SpO2、ECG)。麻醉医师行[具体麻醉方式，例如：气管插管全身麻醉/腰硬联合阻滞麻醉]，麻醉成功后，患者取[手术体位，例如：膀胱截石位/仰卧位]，常规消毒外阴、阴道(如需)、腹部皮肤(范围：上至剑突下或脐上X指，下至大腿上1/3，两侧至腋中线)，铺无菌手术巾、单，暴露手术野。*手术步骤与探查所见：(以下为常见术式的手术步骤记录侧重点示例，实际记录应根据具体手术方式和术中情况详细、准确描述，突出关键步骤和特殊情况)*(示例1：经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术)1.切口：取下腹正中切口(或横切口)，长约Xcm，逐层切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开腹膜进入腹腔。2.探查：进入腹腔后，探查子宫大小、形态、质地，表面是否光滑，有无肌瘤及其位置、大小、数目；双侧附件(卵巢、输卵管)大小、形态，有无囊肿、包块、粘连；盆腔有无积液、粘连，肠管、大网膜情况，肝、胆、脾、胃、肠等上腹部脏器(必要时)有无异常。探查所见：子宫[描述大小，如孕X周大小]，形态[规则/不规则]，质地[中等/硬]，于子宫[前壁/后壁/浆膜下/肌壁间]可触及X个肌瘤结节，最大者约Xcm×Xcm×Xcm大小，边界清。双侧卵巢大小形态正常(或：左/右侧卵巢可见一囊肿，大小约Xcm×Xcm×Xcm，表面光滑，囊壁薄/厚，活动度可/差)。双侧输卵管未见明显异常/增粗/积水。盆腔内未见明显积液/积血，未见明显粘连。3.操作：[详细记录关键手术步骤，例如：]*钳夹、切断、缝扎圆韧带，处理附件(如行附件切除，则依次处理输卵管系膜、卵巢固有韧带，血管钳夹、切断、双重缝扎或结扎)。*打开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口下方(或子宫峡部下方)。*处理子宫动静脉：钳夹、切断、双重缝扎子宫动静脉。*处理主韧带、宫骶韧带：钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、宫骶韧带。*环切阴道壁：在宫颈外口下方(或预定切除平面)环形切开阴道壁，完整切除子宫及双侧输卵管(或附件)。*消毒阴道残端，检查无活动性出血后，以[可吸收线/丝线]连续/间断缝合阴道残端。*检查盆腔各创面无出血，清点器械、纱布无误。*[如需放置引流，则记录：于[左/右/双侧]盆腔放置橡皮引流管X根，自[腹壁戳孔/切口旁]引出固定。]*逐层关腹：清点器械、纱布无误后，以[缝线种类]逐层缝合腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤，无菌敷料覆盖伤口。*(示例2：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术(左侧))1.建立气腹与置镜：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。于脐孔上/下缘切开皮肤约Xcm，Veress针穿刺入腹腔，充入CO2气体建立气腹，压力维持在XmmHg。置入XmmTrocar及腹腔镜，探查腹腔。2.置操作孔：于[左/右]下腹麦氏点(或反麦氏点)及[另侧]下腹相应位置分别切开皮肤约Xcm、Xcm，置入Xmm、XmmTrocar，放入操作器械。3.探查所见：腹腔镜下见：子宫大小、形态正常，表面光滑。左侧卵巢增大，可见一囊肿，大小约Xcm×Xcm×Xcm，表面光滑，呈[囊性/实性/混合性]，活动度[可/差]，与周围组织[有无粘连，描述粘连部位及程度]。右侧卵巢及双侧输卵管未见明显异常。盆腹腔其余脏器未见明显异常。4.操作：[详细记录关键手术步骤，例如：]*提起囊肿，于囊肿最薄弱处或无血管区电凝/切开卵巢皮质。*钝性+锐性分离囊肿壁与卵巢组织，完整剥除囊肿。*检查囊肿内壁光滑/粗糙，内容物为[清亮液体/巧克力样液体/血性液体/胶冻样物/实性成分等]，送术中快速病理检查(如需要)。*卵巢创面彻底止血(可采用双极电凝、缝合止血等方法)，成形卵巢。*将剥除的囊肿置于标本袋内，经[某Trocar孔或扩大切口]取出体外。*再次探查盆腹腔，确认创面无活动性出血，清点器械、纱布无误。*[如需放置引流，则记录：于[左/右]盆腔放置腹腔引流管X根，自[某Trocar孔]引出固定。]*释放腹腔内气体，拔除各Trocar，切口以[可吸收线皮内缝合/创可贴覆盖]。*(示例3：宫腔镜检查+子宫内膜息肉电切术)1.扩张宫颈与置镜：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾。阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈及宫颈管。宫颈钳夹持宫颈前唇(或后唇)，探查宫腔深度。以宫颈扩张器从小到大依次扩张宫颈至X号(能容纳宫腔镜外鞘)。连接宫腔镜系统，调整膨宫压力(例如：生理盐水膨宫，压力XmmHg，流速Xml/min)。将宫腔镜缓慢置入宫腔。2.宫腔镜探查：依次检查宫颈管、宫腔形态(子宫底、前后壁、左右侧壁、宫角及输卵管开口)。镜下所见：宫颈管形态正常。宫腔形态正常/略狭小/不对称。子宫内膜[厚度，薄/中/厚；颜色，粉白/苍白/充血；质地，均匀/不均匀]。于[宫腔某位置，如：宫底偏右侧/左侧壁近宫角处]可见一/数枚息肉样赘生物，大小约Xcm×Xcm×Xcm，蒂部位于[具体位置]，根部[宽/窄]。双侧输卵管开口[可见/不清]。宫腔内[有无]异常占位、粘连等。3.电切操作：[如行电切术]置入电切环，调整电切功率XW，电凝功率XW。于息肉蒂根部进行电切，完整切除息肉组织，基底部予以电凝止血。切除组织收集于标本袋中取出。再次检查宫腔各壁及手术创面，确认无活动性出血及残留组织。4.术毕：退出宫腔镜及器械，观察宫颈有无出血，必要时纱布压迫止血。*术中出血及输血情况：术中出血量约[估计毫升数，例如：50ml/200ml]，出血[少/中等/多]。[未输血/于术中输入A型RhD阳性悬浮红细胞X单位，血浆Xml，输血过程顺利，无不良反应]。*术中尿量：[通过尿管观察，例如：300ml，尿色清]。*切除标本情况：切除标本为[详细描述肉眼所见，例如：全子宫及双侧输卵管，子宫大小Xcm×Xcm×Xcm，肌壁间见肌瘤X个，最大Xcm×Xcm×Xcm；左侧卵巢囊肿一个，大小Xcm×Xcm×Xcm，内含清亮液体等]。标本[完整/部分]送病理检查。*术中特殊情况及处理：[如术中遇到的困难、意外情况及其处理方法，例如：术中见盆腔粘连严重，小心分离粘连；术中出血较多，予XX方法止血等；如无特殊，则写“术中过程顺利，无特殊情况”]。*术中用药：[如术中使用的特殊药物，例如：缩宫素、止血药、抗生素等，记录名称及剂量]。*术中生命体征：术中生命体征[平稳/有波动，如有波动需简述]。【手术结束】*手术于[结束时间]结束，麻醉效果满意，手术过程顺利。患者清醒(或：麻醉未醒，带气管插管)，生命体征平稳，安返[病房/ICU]。*术后即刻诊断：[根据术中探查及初步所见，修正或维持术前诊断，例如：1.子宫平滑肌瘤；2.左侧卵巢良性肿瘤(术后病理待回报)]。【术毕处理】*术后医嘱：*一级/二级护理。*[禁食水/流质饮食/半流质饮食]，待[胃肠功能恢复/肛门排气后]逐渐恢复正常饮食。*去枕平卧位X小时/自由体位。*密切监测生命体征：每X小时测BP、P、R一次，共X次/直至平稳。*伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察有无渗血渗液。*引流管护理(如有)：妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液颜色、性质、量，记录引流量。*导尿管护理(如有)：保持导尿管通畅，观察尿量、尿色，[术后X小时/天]拔除导尿管。*疼痛管理：按需使用镇痛药物。*抗生素应用：[根据手术类型、术中情况及患者高危因素决定，例如：头孢类抗生素Xg，静脉滴注，每X小时一次，共X天]。*补液：[晶体液、胶体液种类及量，根据出入量及病情调整]。*其他：[如止血药物、促胃肠动力药、预防静脉血栓药物等，根据具体情况记录]。*术后观察要点：注意患者神志、腹痛、腹胀、阴道出血(妇科手术)、尿量、引流情况、伤口情况及有无术后并发症(如发热、恶心呕吐、呼吸困难等)。【手术者签名：】【助手签名：】【记录医师签名：】【日期：】---使用说明：1.本模板为妇科常见手术病例记录的通用参考格式，具体内容需根据患者的实际情况、手术方式及术中发现进行详细、准确、个体化的记录。2.“[]”中的内容为提示性内容或需填写的变量，请根据实际情况替换或删除。3.手术步骤的描述应力求简洁、准确、条理清晰，突出关键操作和术中特殊发现，避免不必要的繁琐。对于腹腔镜、宫腔镜等微创手术，应记录Trocar位置