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文档简介

新冠病毒疫苗接种专项授权委托书委托人基本信息姓名：[请填写委托人姓名]性别：[请填写男/女]出生日期：[请填写年月日]身份证号码：[请填写委托人身份证号码]住址：[请填写委托人常住地址]联系电话：[请填写委托人联系电话]受托人基本信息姓名：[请填写受托人姓名]性别：[请填写男/女]出生日期：[请填写年月日]身份证号码：[请填写受托人身份证号码]住址：[请填写受托人常住地址]联系电话：[请填写受托人联系电话]与委托人关系（如有）：[请填写，如：亲属、同事、朋友等，无则填写“无”]委托事项兹委托人[委托人姓名]因[请简述委托原因，例如：本人年幼/年迈/身患疾病行动不便/身处异地/其他合理原因]，无法亲自前往办理新冠病毒疫苗接种相关事宜，特委托受托人[受托人姓名]作为我的代理人，代为办理以下事项：1.代为前往指定的新冠病毒疫苗接种点，办理疫苗接种登记、信息核对等相关手续。2.代为签署与新冠病毒疫苗接种相关的《知情同意书》及其他必要文件。3.代为向接种单位工作人员告知委托人的健康状况、既往病史、过敏史等与疫苗接种相关的重要信息（委托人已就上述信息向受托人如实、完整告知）。4.代为选择疫苗种类（如接种点提供多种选择且符合委托人接种条件，并已征得委托人同意）。5.代为配合接种单位完成疫苗接种过程，并在接种后按要求留观。6.代为领取疫苗接种凭证（如有）及了解后续接种安排（如加强针）。7.代为向接种单位咨询疫苗接种后的注意事项及可能出现的不良反应的应对措施。委托权限受托人在上述委托事项范围内，有权代为行使委托人在新冠病毒疫苗接种过程中的各项权利，并履行相应的配合义务。受托人在办理上述委托事项过程中所签署的一切文件和实施的一切行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。本委托权限为一般授权，受托人无权进行本委托书未明确列明的其他行为。委托期限自本委托书签署之日起，至上述委托事项办理完毕之日止。转委托权受托人无转委托权。其他约定1.委托人保证已就本委托事项向受托人进行了充分的说明，并对受托人在委托权限范围内的行为后果有清晰认知。2.受托人应本着诚信原则，勤勉尽责地完成委托事项，维护委托人的合法权益。3.受托人在办理委托事项过程中，应将知悉的委托人个人信息及健康状况予以保密。4.因受托人超越委托权限或故意、重大过失行为给委托人造成损害的，委托人保留追究其法律责任的权利。5.本委托书一式[贰]份，委托人、受托人各执[壹]份，具有同等法律效力。委托人（签名/捺印）：**日期：**年月日受托人（签名/捺印）：**日期：**年月日---重要提示：1.本委托书内容为范本，委托人及受托人可根据实际情况进行调整和补充。2.填写时请确保信息真实、准确、完整，字迹清晰。3.建议在签署前，双方仔细阅读并理解各条款含义。4.如对

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