中医住院病历填写规范范例

中医住院病历填写规范范例引言中医住院病历是中医临床实践的重要医疗文书，是医师对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归过程的系统记录，亦是医疗、教学、科研及法律事务的重要依据。一份规范、完整、详实的中医住院病历，不仅体现了医师的专业素养与诊疗思路，更直接关系到医疗质量与患者安全。本范例旨在结合中医理论特色与临床实际需求，阐述中医住院病历的填写规范与要求，力求内容专业严谨，层次清晰，兼具实用指导性，供临床医师参考。一、病历基本项目填写规范（一）一般项目一般项目包括：姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。*姓名：务必与身份证明文件一致，避免别名、绰号。*年龄：成人写周岁，儿童写“X岁X月”或“X月”。*民族：如实填写，对于某些与民族习俗相关的疾病或用药禁忌有参考意义。*婚否：需注明婚姻状况（未婚、已婚、离异、丧偶）及结婚年限。*职业：具体填写，注意其是否有特殊职业暴露史，对某些职业病或劳损性疾病的诊断有提示作用。*入院日期与记录日期：精确到分钟，采用24小时制。记录日期应晚于或等于入院日期。*病史陈述者：通常为患者本人。若患者意识不清或无法准确表述，则需注明其关系人（如“患者之子”、“陪护人员”），并简述原因。*可靠程度：根据陈述者的健康状况、记忆力及与患者的关系等，注明“可靠”、“基本可靠”或“不可靠”，并简述理由。（二）主诉主诉是患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及其持续时间。*要求：精炼扼要，高度概括，一般不超过20字。能体现疾病的主要矛盾和发生时间。*格式：症状（或体征）+时间。若有多个主要症状，应按其发生的先后顺序排列，选择最能反映疾病本质或对诊断最有价值的作为主诉，其余可放入现病史中。*示例：*咳嗽咳痰伴发热三日。*胃脘胀痛反复发作半年，加重一周。*右侧肢体活动不利伴言语不清两日。（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细记录，是病历的核心部分。1.起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感六淫、情志波动、饮食不节、劳逸失度、外伤等）。*示例：患者于三日前因淋雨受凉后，当晚即出现恶寒发热，自测体温（具体数值可略，或描述为“中等热度”），伴头痛身楚，鼻塞流涕，自服“感冒药”（具体药物及剂量不详）后，症状未见明显缓解。2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、出现时间、持续时间、缓解或加剧因素，以及症状间的相互关系。*中医特色：需结合中医理论描述，如疼痛的性质（胀痛、刺痛、隐痛、冷痛、灼痛）、喜恶（喜温、喜按、拒按），与饮食、情志、气候、昼夜的关系等。例如：“胃脘部痞闷胀痛，进食后加重，嗳气频作，矢气后稍舒，遇情志不遂则症状尤甚。”3.病情发展与演变：记录疾病过程中症状的加重、减轻或新症状的出现，以及各种因素对病情的影响。4.伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。5.诊治经过：详细记录患者发病后至入院前，在院内外接受的检查、诊断（病名）、治疗方法（包括中医的治法、方药、剂量、用法；西医的药物、手术、理疗等）及治疗效果。*示例：发病后曾至当地诊所就诊，诊断为“感冒”，予“头孢类抗生素”（具体不详）静脉滴注两天，发热稍退，但仍咳嗽，咳黄稠痰，咽痛。为求进一步系统诊治，今日来我院，门诊以“咳嗽（风热犯肺证）”收入院。6.目前情况：记录患者入院时的主要痛苦、精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况（即“十问歌”中未在主诉及现病史中详述的内容）。（四）既往史记录患者平素身体健康状况，以及过去曾患疾病、外伤手术、预防接种、过敏史等。*平素体健状况：如“平素体健”、“平素易感冒”、“自幼体弱”等。*既往患病史：按时间顺序记录过去曾患的重要疾病，包括疾病名称、确诊时间、主要症状、诊治经过、转归情况及有无后遗症。例如：“五年前因‘急性阑尾炎’行‘阑尾切除术’（具体医院及术式可略，或详述），术后恢复良好。”*外伤史、手术史：注明受伤时间、原因、部位、程度，手术名称、时间、原因。*预防接种史：按国家规定预防接种的情况，可简述“按国家规定预防接种”。*过敏史：详细记录对药物（如青霉素、磺胺类等）、食物或其他物质的过敏史，注明过敏反应的表现。如“否认药物及食物过敏史”或“对青霉素过敏，曾出现皮疹瘙痒”。（五）个人史记录患者的生活经历、职业及工作条件、生活习惯及有无不良嗜好等。*出生地及长期居住地：注意地方病、传染病的流行病学史。*生活习惯：包括饮食偏嗜（如喜食辛辣、生冷、油腻）、作息规律、有无吸烟、饮酒史（年限、量），有无特殊饮食癖好。*职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史，有无特殊体力劳动史。*有无冶游史、毒品接触史等，根据病情需要询问。（六）婚育史*婚姻状况：未婚、已婚（结婚年龄）、离异、丧偶。*生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经及带下情况）、孕产胎次（末次月经日期，绝经年龄）。例如：“14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色暗红，质中等，无痛经。带下量少，色白，无异味。G2P1，育有一子，体健。”*男性患者：简要记录配偶及子女健康状况。（七）家族史记录患者直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）及与本人生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史、精神病史等。如“父亲患有‘高血压病’多年，母亲体健。兄弟姐妹三人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。”二、体格检查（中西医结合）（一）一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育与营养、神志状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄）、精神状态（烦躁、抑郁、焦虑）、体位、面容与表情、皮肤与黏膜（色泽、弹性、有无皮疹、出血点、水肿、黄疸）、淋巴结（全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述部位、大小、质地、活动度、压痛）。（二）系统检查（西医体格检查）按头颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠及外生殖器（根据病情需要）、脊柱四肢、神经系统顺序进行检查并记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。（三）中医四诊1.望诊*神色形态：神（有神、无神、少神、假神），色（面色，如红润、淡白、萎黄、青紫、黧黑），形态（体型胖瘦、强弱、有无畸形）。*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲。*舌象：这是中医望诊的核心内容，需详细记录。*舌质：颜色（淡红、红、绛、紫、淡白、青紫）、形态（正常、胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺、瘀斑/点）、动态（痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩）。*舌苔：颜色（白、黄、灰、黑）、厚薄（薄、厚）、润燥（润、燥、滑、腻、腐、糙）、腐腻（腻苔、腐苔）、剥落（部位、范围，如地图舌、光剥苔）。*示例：舌质红，苔薄黄微腻，舌体胖大，边有齿痕。2.闻诊*听声音：语声（洪亮、低微、嘶哑、谵语、郑声），呼吸（平稳、气促、气喘、叹息），咳嗽（有力、无力、干咳、湿咳），呕吐，呃逆，嗳气等。*嗅气味：口气（有无臭秽、酸腐），分泌物及排泄物气味（如痰涕、二便、汗液等）。3.问诊（在“现病史”及“目前情况”中已有部分体现，此处可结合“十问歌”精神，对尚未涵盖的内容进行补充或强调，特别是与辨证相关的细节。）*寒热：有无恶寒、发热，寒热的性质（恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来），发作时间、特点及诱因。*汗：有无汗出，汗出的时间（日间、夜间）、部位（全身、局部）、性质（自汗、盗汗、战汗、黄汗）、量多少。*头身：头痛（部位、性质、程度、诱因、缓解方式），头晕，身痛（部位、性质），有无肢体麻木、沉重、乏力。*二便：大便（次数、性状、颜色、气味、有无腹痛、里急后重、肛门灼热）；小便（次数、量、颜色、性状、气味、有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感）。*饮食口味：食欲、食量、喜恶（喜冷、喜热），口中有无异常味觉（苦、酸、甘、辛、咸、淡、涩）或气味。*胸腹：有无胸胁脘腹疼痛、胀满、痞闷、灼热、喜按、拒按等。*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目痛、视物模糊等。*口渴：有无口渴，饮水多少，喜冷饮或热饮。*睡眠：睡眠质量（入睡难易、多梦、易醒、失眠、嗜睡）。*经带：（针对女性，部分内容已在婚育史提及，此处可结合辨证需求深化）。4.切诊*脉诊：*部位：寸、关、尺三部。*至数：一息几至（正常4-5至），脉率（快、慢）。*形态：浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧、细、弱、濡、缓、洪、大、小、促、结、代等。需详细描述脉象特征，如“脉浮数”、“脉沉细无力”、“脉弦滑数”。*示例：脉浮数，右寸脉尤甚。或：脉沉细而弱，尺脉尤显。*按诊：*胸胁腹部按诊：有无压痛、痞块，腹部软硬，有无水肿（按之凹陷不起或随手即起）。*其他按诊：如按肌肤的寒热、润燥、肿胀，按俞穴等。三、辅助检查记录患者入院前所作的与本病相关的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等。应注明检查日期、检查机构及项目名称、结果。*示例：XX年XX月XX日外院血常规：白细胞计数X.X×10⁹/L，中性粒细胞百分比XX.X%。胸部X线片示：双肺纹理增粗。四、初步诊断（一）中医诊断1.病名诊断：根据中医理论，结合四诊资料，作出中医病名诊断，如“感冒”、“咳嗽”、“胃痛”、“中风”、“消渴”等。2.证型诊断：在病名诊断基础上，进行辨证，确定证型。证型名称应规范，如“风热犯肺证”、“肝胃不和证”、“气虚血瘀证”、“肝肾阴虚证”等。*书写格式：病名（证型）。*示例：咳嗽病（风热犯肺证）；中风病（中经络，气虚血瘀证）。（二）西医诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出西医疾病诊断。若有多种疾病，按主次顺序排列。*示例：社区获得性肺炎；2型糖尿病。（三）诊断依据简要列出支持中医诊断（病名及证型）和西医诊断的主要依据，包括病史、症状、体征、辅助检查结果。*中医诊断依据：应围绕四诊资料，结合中医理论进行阐述。例如：“患者以‘咳嗽咳痰，痰黄黏稠’为主症，伴发热、微恶风寒、咽痛、舌尖红、苔薄黄、脉浮数，符合‘咳嗽’病之诊断，证属‘风热犯肺证’。”五、诊疗计划根据初步诊断，制定中西医结合的诊疗计划。（一）中医治疗原则与方法1.治则治法：根据辨证结果确立治疗原则和具体治法。如“疏风清热，宣肺止咳”、“疏肝理气，和胃止痛”、“益气活血，通络熄风”。2.方药：*辨证论治方药：列出方剂名称、药物组成、剂量、用法（如水煎服，每日一剂，分早晚两次温服）。*示例：桑菊饮加减。处方：桑叶Xg，菊花Xg，杏仁Xg，连翘Xg，桔梗Xg，甘草Xg，芦根Xg，薄荷Xg（后下）。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。*中成药：名称、剂量、用法。3.其他中医非药物疗法：如针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药外治（熏洗、贴敷）等。需注明穴位、手法、疗程等。*示例：针灸取穴：列缺、合谷、风池、太阳。毫针刺法，平补平泻，留针20分钟，每日一次。（二）西医治疗原则与措施1.检查项目：拟进行的实验室检查、影像学检查等，说明检查目的。2.治疗方案：包括药物治疗（名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗、对症支持治疗等。（三）病情监测与护理*监测生命体征、主要症状变化。*辨证施护：如饮食调护（宜清淡易消化饮食，忌辛辣油腻）、情志调摄、起居指导等。六、病程记录病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，应及时、准确、完整、规范。主要包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。（一）首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。内容包括：*病例特点：简要总结病史、体格检查（突出中医四诊特点）、辅助检查的主要阳性发现和有鉴别意义的阴性结果。*诊断与诊断依据：中医诊断（病名、证型）、西医