急诊科创伤诊疗常规临床诊疗指南

急诊科创伤诊疗常规临床诊疗指南一、引言创伤是急诊科日常工作中面临的主要挑战之一，其病情往往急、危、重，病情变化迅速，涉及多系统、多器官损伤，需要急诊科医护人员迅速做出判断和处置。本指南旨在为急诊科医师提供一套系统、规范的创伤诊疗思路和处理流程，以提高创伤救治效率和成功率，降低致残率和死亡率。本指南基于当前最新临床证据和专家共识，并结合急诊科实际工作特点制定，强调快速评估、优先处理危及生命的损伤、多学科协作以及个体化治疗原则。二、创伤的初始评估与稳定(PrimarySurveyandResuscitation)初始评估的核心目标是迅速识别并处理危及生命的伤情，遵循ABCDE原则，即气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能障碍（Disability）及暴露与环境控制（Exposure/Environment）。此阶段应在患者到达急诊科后立即开始，并贯穿于整个救治过程的始终，直至患者生命体征平稳或明确转入下一救治阶段。（一）气道评估与管理(Airway)1.评估：检查患者能否说话、发音是否正常，观察有无气道梗阻征象（如呼吸困难、发绀、三凹征、喘鸣音、呼吸音消失）。注意有无舌后坠、口腔内异物、呕吐物、血液、分泌物，以及颌面部、咽喉部损伤。2.管理：*保持气道通畅：对于意识清醒、能自主排痰的患者，可协助其清除口鼻分泌物。对于意识障碍或舌后坠患者，可采用仰头抬颏法或托下颌法开放气道，必要时放置口咽或鼻咽通气管。*控制气道：对于存在气道梗阻风险、呼吸衰竭或需长时间通气支持的患者，应及时进行气管插管。对于严重颌面颈部损伤无法经口插管或插管失败的患者，应考虑紧急环甲膜切开或气管切开。*颈椎保护：在所有可能存在颈椎损伤的患者（如高处坠落、车祸、头部外伤、颈部疼痛或压痛、神经功能缺损等）中，气道管理的同时必须全程注意颈椎的固定与保护，避免二次损伤。（二）呼吸评估与支持(Breathing)1.评估：观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀、反常呼吸运动。听诊双侧呼吸音是否对称、清晰，有无啰音、哮鸣音或呼吸音消失。触诊有无皮下气肿、肋骨骨折体征。结合血氧饱和度、动脉血气分析等辅助检查。2.支持：*吸氧：所有创伤患者均应给予吸氧，维持血氧饱和度在正常范围。*胸腔减压：对于张力性气胸，应立即行胸腔闭式引流或紧急针头减压。对于开放性气胸，应先以无菌敷料封闭伤口，再行胸腔闭式引流。*辅助通气：对于呼吸衰竭或呼吸停止的患者，应立即行机械通气支持。*处理连枷胸：重点是镇痛和呼吸支持，必要时手术固定。（三）循环评估与复苏(Circulation)1.评估：测量血压、心率，观察皮肤颜色、温度、湿度，评估毛细血管再充盈时间。检查有无明显的外出血。判断休克类型及程度。中心静脉压、动脉血气、乳酸等可辅助评估循环状态。2.复苏：*控制出血：是循环复苏的首要任务。对于外出血，应立即采用直接压迫、加压包扎、止血带（用于四肢难以控制的出血）等方法控制。对于内出血，应迅速明确诊断并采取手术或介入等确定性治疗措施。*建立静脉通路：迅速建立至少两条大口径静脉通路（通常为16G或更粗），首选上肢或颈内/锁骨下静脉。*液体复苏：对于低血容量性休克患者，应快速输注晶体液（如生理盐水或林格液）。在出血未控制前，应采用限制性液体复苏策略，维持收缩压在能保证重要器官灌注的较低水平。当出血得到控制后，再进行充分复苏。必要时根据病情给予血液制品（红细胞、血浆、血小板等）。*血管活性药物：对于经充分液体复苏后仍存在低血压的患者，可考虑使用血管活性药物维持血压，但需明确休克原因。（四）神经功能评估(Disability)1.评估：主要通过Glasgow昏迷评分（GCS）来评估患者的意识状态，包括睁眼反应、语言反应和运动反应。同时检查瞳孔大小、对光反射、有无肢体瘫痪、病理征等。2.处理：对于GCS评分≤8分或有明显神经功能缺损的患者，应高度警惕颅内高压的可能，予以吸氧、保持气道通畅、控制血压、避免躁动，并考虑甘露醇或高渗盐水等降颅压治疗，同时尽快完善头颅影像学检查。（五）暴露与环境控制(Exposure/Environment)1.暴露：彻底脱去患者衣物，以便全面检查有无隐匿性损伤，特别是背部、会阴部等易被忽略的部位。2.环境控制：在暴露患者的同时，注意保暖，避免低体温。低体温会加重凝血功能障碍、心律失常和酸中毒，影响预后。可采用升温毯、暖风机、输注加温液体等措施维持患者体温。三、创伤患者的一般处理原则在完成初始评估与稳定后，或在初始评估的同时，应开始对创伤患者进行一般性处理。1.心电监护与生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温，必要时监测有创动脉压、中心静脉压。2.疼痛评估与管理：创伤患者常伴有剧烈疼痛，应常规进行疼痛评估，并给予适当的镇痛治疗，以减轻患者痛苦，改善呼吸功能，有利于后续检查和治疗。镇痛方法包括静脉镇痛药物、神经阻滞等，注意避免过度镇静影响病情观察。3.预防感染：对于开放性伤口、穿透性损伤、手术患者等，应根据情况合理使用抗生素预防感染。4.破伤风预防：根据伤口情况和患者免疫接种史，决定是否需要注射破伤风抗毒素或破伤风类毒素。5.实验室检查：常规进行血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、乳酸、动脉血气分析等检查，以评估患者全身状况和器官功能。6.影像学检查：根据患者的受伤机制、临床表现和初步评估结果，合理选择影像学检查。常用的包括X线、CT（如头颅CT、胸部CT、腹部CT等）、超声（如FAST检查）等。对于血流动力学不稳定的患者，应优先处理危及生命的损伤，待病情稳定后再考虑非紧急的影像学检查。四、常见创伤类型的急诊处理要点（一）颅脑创伤1.临床表现与评估要点：头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变、肢体活动障碍、癫痫发作等。重点评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力。2.急诊处理原则：*保持气道通畅，避免缺氧和高碳酸血症。*控制颅内压：床头抬高，甘露醇或高渗盐水脱水降颅压，过度通气（谨慎使用，短期用于脑疝急救）。*维持脑灌注压，避免低血压和严重高血压。*尽早行头颅CT检查明确诊断。*对于颅内血肿、脑挫裂伤伴明显占位效应、脑疝等患者，应尽快联系神经外科会诊，考虑手术治疗。*防治癫痫、应激性溃疡等并发症。（二）颌面颈部创伤1.临床表现与评估要点：出血、疼痛、肿胀、畸形、咬合关系紊乱、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、皮下气肿等。注意有无颈椎损伤、气道梗阻、大血管损伤。2.急诊处理原则：*优先处理气道梗阻和活动性出血。对于颈部大出血，可在胸锁乳突肌前缘压迫颈总动脉（注意时间和力度）。*对于颌面软组织损伤，应彻底清创，分层缝合。*对于骨折，视情况给予临时固定，待病情稳定后转专科进一步治疗。*怀疑颈椎损伤者，全程颈椎制动。（三）胸部创伤1.临床表现与评估要点：胸痛、呼吸困难、咯血、发绀、皮下气肿、胸廓畸形、呼吸音改变等。常见致命性胸部损伤包括张力性气胸、开放性气胸、大量血胸、心脏压塞、连枷胸等。2.急诊处理原则：*张力性气胸：立即胸腔闭式引流，病情危重时可先行针头减压。*开放性气胸：立即用无菌敷料封闭伤口，再行胸腔闭式引流。*大量血胸：胸腔闭式引流，监测引流量，若引流量大或持续出血，需手术探查。*心脏压塞：床旁超声可快速诊断，紧急情况下可行心包穿刺引流，同时准备手术治疗。*连枷胸：镇痛、呼吸支持，必要时手术固定肋骨。*对于心肌挫伤、主动脉损伤等，应密切监测生命体征和心电图变化，完善相关检查，及时请心胸外科会诊。（四）腹部与盆腔创伤1.临床表现与评估要点：腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠鸣音改变、腹膜刺激征、移动性浊音、休克等。注意有无合并骨盆骨折。2.急诊处理原则：*血流动力学不稳定者：高度怀疑腹腔内大出血，若有手术指征，应在快速复苏的同时，紧急送往手术室行剖腹探查术。FAST检查可快速判断有无腹腔游离液体。*血流动力学稳定者：可进行CT等影像学检查明确诊断。对于实质性脏器损伤（如肝、脾破裂），若损伤较轻，血流动力学稳定，可考虑保守治疗，密切观察病情变化；若损伤严重，需手术治疗。对于空腔脏器损伤（如胃肠破裂），多需手术治疗。*骨盆骨折：重点是控制出血（包括外固定、血管介入栓塞等）、防治并发症（如脂肪栓塞综合征、深静脉血栓等）。（五）脊柱脊髓创伤1.临床表现与评估要点：受伤部位疼痛、活动受限，肢体感觉、运动障碍，大小便功能障碍等。2.急诊处理原则：*怀疑脊柱损伤者：立即给予脊柱制动，避免搬运过程中加重损伤。*完善影像学检查：X线、CT或MRI，明确损伤部位和程度。*脊髓损伤处理：尽早给予甲泼尼龙冲击治疗（需严格掌握适应证和时机），维持脊柱稳定性，防治并发症（如压疮、肺部感染、深静脉血栓、泌尿系统感染等），尽早请骨科或神经外科会诊。（六）四肢与骨盆创伤1.临床表现与评估要点：疼痛、肿胀、畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感、肢体短缩、感觉运动障碍、血管搏动减弱或消失等。2.急诊处理原则：*止血：对于开放性骨折或血管损伤出血，采用直接压迫、加压包扎，必要时使用止血带。*固定：对所有疑似骨折的肢体进行临时固定，以减轻疼痛，避免进一步损伤血管神经。固定范围应包括骨折上下关节。*血运观察：密切观察肢体颜色、温度、感觉、运动及毛细血管再充盈情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。一旦确诊，应立即切开减压。*开放性伤口处理：彻底清创，根据情况决定一期缝合或延期缝合，合理使用抗生素。*骨盆骨折：如前所述，重点是控制出血和稳定骨盆环。五、多发伤的急诊处理多发伤病情复杂，损伤涉及多个部位和系统，死亡率高。处理时应遵循“整体观念，先重后轻，先救命后治伤”的原则。1.快速初始评估：按照ABCDE顺序，迅速识别并处理危及生命的损伤（如气道梗阻、张力性气胸、大出血等）。2.损伤控制性复苏：对于严重多发伤伴大出血患者，采用允许性低血压、止血性复苏等策略，优先控制出血，同时纠正凝血功能障碍和酸中毒，避免大量晶体液输注导致的并发症。3.多学科协作：及时请相关专科（如神经外科、心胸外科、普外科、骨科等）会诊，共同制定救治方案。4.损伤控制性手术：对于病情极其危重、无法耐受长时间复杂手术的患者，可先进行简单有效的手术控制致命性损伤（如止血、减压、控制污染），待患者全身情况改善后，再进行确定性手术。六、特殊人群创伤的处理特点（一）儿童创伤儿童生理和解剖特点与成人不同，伤情评估和处理有其特殊性。1.评估困难：儿童尤其是婴幼儿无法准确表达，检查不配合，需要更细致的观察和经验。2.代偿能力强，病情变化快：早期生命体征可能正常，但一旦出现失代偿，病情迅速恶化。3.易发生低体温和脱水：体表面积相对较大，体液调节能力差。4.颈椎损伤少见但需警惕：多为上颈椎损伤。5.处理原则：轻柔操作，准确评估，注意保暖，合理补液，镇痛镇静，多学科协作。（二）老年创伤老年人常伴有多种慢性基础疾病，创伤后病情复杂，并发症多，死亡率高。1.生理储备功能下降：对创伤的耐受性差，即使轻微创伤也可能导致严重后果。2.临床表现不典型：疼痛反应迟钝，生命体征变化可能不明显，容易漏诊或延误诊断。3.基础疾病影响：如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等，会增加治疗难度和风险。4.药物影响：如抗凝药物的使用可能加重出血。5.处理原则：全面评估，重视隐匿性损伤，积极处理基础疾病，加强器官功能支持，预防并发症。（三）孕妇创伤孕妇创伤不仅涉及孕妇本人，还关系到胎儿的安全，处理需兼顾母婴双方。1.生理变化影响：血容量增加、心率加快、子宫增大导致腹部器官位置改变等，可能影响伤情评估。2.优先保障母亲安全：母亲的生命体征稳定是胎儿存活的前提。3.胎儿评估：在母亲情况允许的前提下，应尽快评估胎儿宫内情况（如胎心监护）。4.影像学检查：必要的影像学检查（如CT）不应因顾虑胎儿辐射而延误，但需注意做好防护。5.产科会诊：尽早请产科医师参与诊治，共同决定分娩时机和方式。七、创伤患者的沟通与记录1.医患沟通：及时、准确、清晰地与患者及家属沟通病情、治疗方案、预期效果及可能的风险和并发症，争取理解和配合。对于病情危重的患者，应反复沟通，让家属了解病情的严重性和治疗的复杂性。2.医疗记录：详细、准