过敏性紫癜性肾炎诊疗指南(2025年版)

过敏性紫癜性肾炎诊疗指南(2025年版)过敏性紫癜性肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis，HSPN）是过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura，HSP）累及肾脏的表现，以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛/消化道症状及肾脏损害为主要特征，好发于儿童（2-8岁为发病高峰），成人发病率约为儿童的1/4-1/3，但成人病情多更复杂。其发病机制涉及免疫复合物沉积、炎症介质释放及肾脏固有细胞损伤，近年研究进一步揭示IgA1糖基化异常、补体旁路激活及肠道菌群失调在疾病进展中的关键作用。以下从临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗策略及随访管理等方面系统阐述HSPN诊疗要点。一、临床表现HSPN的肾脏受累多发生于皮肤紫癜出现后2-4周（约80%病例），少数可延迟至3个月内（约15%），偶见紫癜前或无紫癜表现（约5%）。肾脏损害的临床表现多样，可分为以下类型：1.孤立性血尿型：占HSPN的20%-30%，表现为镜下血尿（尿沉渣红细胞≥3个/HP，变形红细胞为主），无或少量蛋白尿（尿蛋白定量＜0.5g/24h），肾功能多正常。2.血尿伴蛋白尿型：最常见（约50%），尿蛋白定量0.5-3.5g/24h，可伴不同程度水肿、血压升高，部分患者出现低白蛋白血症（白蛋白30-35g/L）。3.肾病综合征型：约10%-15%，表现为大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血症（＜30g/L）、高度水肿及高脂血症，常伴镜下血尿，部分患者合并急性肾损伤（AKI）。4.急性肾损伤型：约5%-10%，以肾功能快速恶化（血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥50%）为特征，可伴少尿/无尿，病理多表现为新月体肾炎（新月体比例＞50%）。5.慢性肾炎型：少数病例（＜5%）起病隐匿，表现为持续性蛋白尿（0.5-2g/24h）、血尿及肾功能缓慢减退（eGFR每年下降＞5ml/min/1.73m²），最终可能进展为慢性肾脏病（CKD）5期。肾外表现对HSPN诊断具有提示意义：皮肤紫癜多为对称性分布于双下肢伸侧及臀部的可触性紫癜（压之不褪色），直径2-10mm，可融合成瘀斑；关节症状以膝、踝关节肿痛为主，呈游走性，无关节畸形；消化道症状包括腹痛（脐周或下腹部绞痛）、呕吐、血便，严重者可出现肠套叠、肠穿孔（发生率＜1%）。约10%患者合并阴囊水肿或睾丸肿痛。二、辅助检查（一）实验室检查1.尿液分析：尿沉渣镜检可见变形红细胞（占比＞70%提示肾小球源性血尿），红细胞管型提示活动性肾小球损伤；尿蛋白定量及尿蛋白肌酐比（UPCR）用于评估蛋白尿程度，UPCR＞0.2（儿童）或＞0.3（成人）提示临床意义蛋白尿。2.肾功能评估：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR，采用CKD-EPI公式或Schwartz公式）用于判断肾功能损伤程度；血尿素氮（BUN）受饮食影响较大，需结合Scr综合分析。3.免疫学指标：血清IgA水平升高（约50%患者），IgA/C3比值＞2.5对HSPN诊断有一定提示意义；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）阴性（用于排除ANCA相关血管炎、狼疮性肾炎）；补体C3、C4多正常（与急性链球菌感染后肾炎鉴别），部分患者C3降低可能提示补体旁路激活（如C3肾小球病）。4.其他：血常规可见血小板正常（与血小板减少性紫癜鉴别），部分患者白细胞、嗜酸性粒细胞升高；粪便隐血试验阳性提示消化道受累；凝血功能正常（D-二聚体升高可能提示肾静脉血栓风险）。（二）影像学检查肾脏超声可评估肾脏大小、结构及血流，急性期可见肾脏体积增大、皮质回声增强；慢性期可见肾脏缩小、皮髓质分界不清。超声对肾活检定位有辅助作用，但无法替代病理诊断。（三）肾活检病理肾活检是评估HSPN病变程度及指导治疗的金标准，推荐指征包括：①尿蛋白定量＞1g/24h（儿童＞0.5g/24h或UPCR＞0.5）；②肾功能异常（eGFR＜90ml/min/1.73m²）；③持续血尿伴蛋白尿＞3个月；④临床表现为肾病综合征或急性肾损伤。病理分型采用国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）分级或2023年更新的UPN（UnifiedPediatricNephrology）分类，主要观察肾小球病变（系膜增生、新月体形成、毛细血管袢坏死）、肾小管间质损伤（肾小管萎缩、间质纤维化）及血管病变（小动脉壁增厚）。ISKDC分级中，Ⅲ级（局灶或弥漫系膜增生伴＜50%新月体）、Ⅳ级（弥漫系膜增生伴50%-75%新月体）及Ⅴ级（弥漫系膜增生伴＞75%新月体）提示中重度病变，需积极干预。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准HSPN诊断需满足以下条件：①符合HSP诊断（2024年ACR/EULAR修订标准：可触性紫癜+以下至少1项：腹痛、关节炎/关节痛、肾脏受累、IgA沉积证据）；②肾脏受累证据（血尿和/或蛋白尿，或肾功能异常）；③排除其他继发性肾小球疾病（如IgA肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关血管炎、血栓性微血管病等）。（二）鉴别诊断1.IgA肾病：好发于青年，无皮肤紫癜、关节痛及消化道症状，肾脏病理以IgA系膜区沉积为主，无毛细血管袢坏死或白细胞碎裂性血管炎表现。2.狼疮性肾炎：多系统受累（发热、皮疹、口腔溃疡、血液系统异常），免疫学检查ANA、dsDNA抗体阳性，补体C3、C4降低，肾病理可见“满堂亮”（IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉积）。3.急性链球菌感染后肾炎：感染后1-3周发病，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，补体C3降低（6-8周恢复），ASO升高，肾病理为毛细血管内增生性肾炎。4.ANCA相关血管炎：多有发热、乏力、贫血，肾脏表现为寡免疫复合物型新月体肾炎，ANCA（PR3-ANCA或MPO-ANCA）阳性，无皮肤紫癜（除非合并紫癜样皮疹）。四、治疗策略HSPN治疗需基于临床分型、病理分级及患者年龄（儿童与成人管理存在差异），目标是控制炎症、减少蛋白尿、保护肾功能及预防复发。（一）一般治疗所有患者均需避免明确过敏原（如食物、药物、花粉），急性期（2-4周）卧床休息，避免剧烈运动。消化道症状明显者需禁食或流质饮食，必要时予质子泵抑制剂（如奥美拉唑20-40mg/d）预防消化道出血。血压升高者首选ACEI/ARB类药物（如贝那普利5-20mg/d，氯沙坦50-100mg/d），目标血压＜130/80mmHg（儿童＜同年龄、性别第90百分位）。蛋白尿患者（尿蛋白＞0.5g/24h）需限制蛋白摄入（0.8-1.0g/kg/d），合并肾功能不全时降至0.6-0.8g/kg/d（需补充α-酮酸）。（二）药物治疗1.轻型HSPN（孤立性血尿或尿蛋白＜0.5g/24h）：以观察随访为主，无需免疫抑制治疗。可予双嘧达莫（3-5mg/kg/d，分3次口服）抗血小板聚集，维生素C（0.2-0.5g，3次/日）改善血管通透性。每3个月复查尿常规、UPCR及肾功能，若6个月内尿蛋白持续＞0.5g/24h或出现肾功能异常，需重复评估并考虑肾活检。2.中型HSPN（尿蛋白0.5-3.5g/24h，或病理ISKDCⅡb-Ⅲa级）：-儿童：首选糖皮质激素（泼尼松1-2mg/kg/d，最大剂量60mg/d），4-6周后逐渐减量（每2周减10%），总疗程6-12个月。若激素治疗4周尿蛋白无下降（下降＜50%），加用免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯，MMF，20-30mg/kg/d，分2次口服，目标血药浓度2-4μg/ml）。-成人：泼尼松0.8-1mg/kg/d（最大60mg/d），联合ACEI/ARB（如缬沙坦80-160mg/d），4周后评估疗效。尿蛋白持续＞1g/24h者加用MMF（1-2g/d）或来氟米特（20-30mg/d，负荷剂量50mg/d×3天）。3.重型HSPN（尿蛋白＞3.5g/24h，或病理ISKDCⅢb-Ⅳ级，或合并AKI）：-甲泼尼龙冲击治疗（15-30mg/kg/d，最大1g/d，连续3天），后续口服泼尼松0.5-1mg/kg/d（儿童）或0.8mg/kg/d（成人），4周后减量。-联合免疫抑制剂：首选MMF（儿童20-30mg/kg/d，成人1.5-2g/d），疗程至少12个月；或环磷酰胺（CTX，0.5-1g/m²静脉滴注，每月1次，共6次，总剂量≤150mg/kg）。-合并AKI（Scr＞基线1.5倍）或新月体比例＞50%时，加用血浆置换（每次置换量1.0-1.5倍血浆容量，每日1次，共5-7次）或利妥昔单抗（375mg/m²每周1次，共4次），以清除循环免疫复合物及B细胞。4.急进性HSPN（新月体比例＞75%，或Scr快速上升需透析）：-甲泼尼龙冲击（1g/d×3天）联合血浆置换（每日1次×7天），后续予泼尼松（0.5mg/kg/d）维持。-生物制剂：贝利尤单抗（10mg/kg，第0、2、4周静脉滴注，之后每4周1次）可抑制B细胞活化因子（BAFF），适用于激素+免疫抑制剂疗效不佳者；托珠单抗（8mg/kg每4周1次）可阻断IL-6信号，减轻炎症反应。（三）特殊人群管理-儿童HSPN：需注意激素副作用（生长迟缓、骨代谢异常），建议定期监测身高、骨密度，补充维生素D（800-1000IU/d）及钙剂（500-1000mg/d）。CTX使用需谨慎（累计剂量＞300mg/kg可能影响性腺功能），优先选择MMF。-妊娠合并HSPN：病情稳定（尿蛋白＜1g/24h，eGFR≥60ml/min/1.73m²）可考虑妊娠，孕期需密切监测血压、尿蛋白及肾功能，避免使用ACEI/ARB（致畸风险），改用甲基多巴（0.5-2g/d）或拉贝洛尔（200-1200mg/d）控制血压。-老年HSPN：常合并糖尿病、高血压等基础病，免疫抑制治疗需个体化（如泼尼松剂量降至0.5mg/kg/d），避免感染风险，优先选择副作用较小的MMF（起始剂量1g/d）。五、随访与预后HSPN患者需终身随访，随访频率根据病情调整：急性期（治疗前3个月）每2周复查尿常规、UPCR；稳定期（尿蛋白＜0.5g/24h，eGFR稳定）每3-6个月复查尿常规、UPCR、Scr及肾脏超声；合并CKD者需监测贫血（血红蛋白）、钙磷代谢（血磷、iPTH）及心血管风险（血脂、心电图）。预后相关因素包括：①病理分级（ISKDCⅤ级10年肾存活率＜50%）；②持续大量蛋白尿（＞1g/24h＞6个月）；③高血压（诊断时血压升高者进展风险增加3倍）；④治疗反应（激素抵抗或依赖者预后差）。儿童HSPN总体预后优于成人（10年肾存活率约90%vs70%），但约10%儿童最终进展为ESRD（终末期肾病）。预防复发需注意：避免上呼吸道感染（接种流感疫苗