肝胆外科患者护理实践指南(2025年版)

肝胆外科患者护理实践指南(2025年版)肝胆外科患者护理需贯穿围手术期全流程，结合疾病特点、手术类型及患者个体差异，以循证医学为基础，聚焦安全目标与功能康复，重点涵盖术前评估与准备、术后监测与并发症防控、营养支持、疼痛管理、心理干预及出院延续护理等核心环节。一、围手术期护理要点（一）术前护理1.系统评估：需全面采集病史，重点关注肝功能（Child-Pugh分级）、凝血功能（INR、PLT）、营养状态（血清白蛋白、前白蛋白）及合并症（如肝硬化、糖尿病、门脉高压）。对肝癌患者需评估肿瘤分期（BCLC）及是否合并门静脉癌栓；胆囊结石或胆管结石患者需明确结石位置、胆道梗阻程度（胆红素水平、胆道影像学）。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS），识别焦虑（≥8分）或抑郁（≥8分）高危人群。2.针对性准备：-肝功能优化：Child-PughB/C级患者需术前输注人血白蛋白（目标≥30g/L）、补充维生素K1（10mg/d，连续3天）纠正凝血异常；合并肝硬化者限制钠摄入（<2g/d），监测血氨（目标<50μmol/L），预防肝性脑病。-肠道准备：胆道手术（如胆总管切开取石）术前1天口服聚乙二醇电解质散（2L，2小时内饮完）清洁肠道，避免灌肠以防肠道菌群移位；肝癌切除或肝移植患者术前3天口服肠道不吸收抗生素（如甲硝唑0.4gtid+新霉素1gtid），减少肠源性内毒素血症风险。-呼吸功能训练：对吸烟史（≥20包年）或COPD患者，术前1周开始每日2次深呼吸训练（缩唇呼吸+腹式呼吸，每次10分钟），联合使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂）改善肺功能（目标FEV1/FVC≥70%）。（二）术后护理1.生命体征与器官功能监测：术后24小时内每小时监测血压（维持MAP≥65mmHg）、心率（≤100次/分）、血氧饱和度（≥95%）；每2小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），尿少（<0.5ml/kg/h持续2小时）需排查低血容量（CVP<5cmH₂O）或急性肾损伤（血肌酐升高≥26.5μmol/L）。意识状态评估采用GCS评分，低于13分需警惕肝性脑病（血氨升高）或颅内低灌注。2.引流管精细化管理：-腹腔引流管：术后48小时内重点观察引流液性状，血性液>100ml/h或24小时总量>500ml提示活动性出血，需立即报告医生；胆汁样引流液（胆红素浓度>血清胆红素2倍）提示胆瘘，需保持引流通畅并记录每日引流量（>200ml/d需影像学确认瘘口位置）。-T管护理：胆总管切开术后T管需妥善固定（双固定法：缝线固定+胶布外固定），避免折叠、受压；术后24小时内引流量约300-500ml，颜色由血性转为深绿色，若引流量突然减少（<100ml/d）伴腹痛、发热，需检查是否堵塞或移位；术后2周行T管造影（经T管注入泛影葡胺10-15ml），确认胆道无残留结石、梗阻后夹管24-48小时（无腹痛、发热、黄疸）方可拔管。3.早期活动与体位：肝部分切除或胆囊切除患者术后6小时可床上翻身，24小时后在护理人员协助下坐起（床头抬高30°），48小时后逐步床边站立（每次5-10分钟）；肝移植或大范围肝切除患者（切除≥3个肝段）延迟至术后48小时开始床上活动，避免剧烈咳嗽或用力排便（腹压升高易诱发出血）。二、术后并发症防控（一）出血术后24-72小时为出血高危期，表现为心率增快（>110次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）、腹腔引流液呈鲜红色（血红蛋白>50g/L）或呕血、黑便（上消化道出血）。预防措施包括：术前纠正凝血异常（INR≤1.5）、术中精细止血（超声刀+生物蛋白胶）、术后使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgqd）预防应激性溃疡。处理：立即建立2条静脉通路补液（晶体液+胶体液），输注红细胞（Hgb<70g/L）及新鲜冰冻血浆（INR>1.8），必要时行DSA血管栓塞或二次手术。（二）胆瘘多发生于术后3-7天，表现为腹腔引流液呈金黄色（胆红素>100μmol/L）、每日量>50ml，伴发热（>38.5℃）、腹痛（右上腹压痛）。预防关键在于术中胆道缝合严密（5-0可吸收线连续缝合）、术后避免T管牵拉。处理：保持引流通畅（必要时负压吸引），腹腔感染时予广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦2gq8h），瘘口较大（引流量>500ml/d）需经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流（ENBD）。（三）肝功能衰竭常见于肝硬化患者（Child-PughC级）或大范围肝切除（剩余肝体积<30%），表现为黄疸进行性加深（总胆红素>342μmol/L）、凝血功能恶化（INR>2.0）、肝性脑病（扑翼样震颤、意识模糊）。预防：术前评估剩余肝体积（CT三维重建），对高危患者行门静脉栓塞（PVE）促进肝代偿。处理：限制蛋白质摄入（<0.5g/kg/d），使用乳果糖（30mltid）酸化肠道减少氨吸收，静脉输注支链氨基酸（250mlqd），严重者行分子吸附再循环系统（MARS）人工肝支持。（四）深静脉血栓（DVT）术后7-14天高发，表现为单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高。预防：所有患者术后使用间歇充气加压装置（IPC），高危人群（年龄>60岁、肿瘤、卧床>72小时）予低分子肝素（4000IUqd）抗凝。处理：确诊后绝对卧床（抬高下肢20-30°），予普通肝素抗凝（APTT维持1.5-2.5倍），溶栓治疗仅用于股青肿或肺栓塞高危患者。三、营养支持策略根据术后恢复阶段动态调整：-早期（术后0-3天）：肠外营养（PN）为主，热量25-30kcal/kg/d，糖脂比5:5（葡萄糖≤4mg/kg/min，脂肪乳剂0.8-1.0g/kg/d），氨基酸1.2-1.5g/kg/d（支链氨基酸占45%）。肝功能异常者限制芳香族氨基酸（如苯丙氨酸），添加谷氨酰胺（0.3g/kg/d）保护肠黏膜。-过渡期（术后4-7天）：逐步启动肠内营养（EN），从5%葡萄糖盐水50ml/h开始，24小时内增至全量（20-30ml/h），选择短肽型制剂（如瑞代，能量密度1kcal/ml），温度37-40℃。若胃潴留（残余量>200ml），改为空肠营养管输注。-经口饮食期（术后7天起）：遵循“低脂、高蛋白、高维生素”原则，每日蛋白质1.2-1.5g/kg（优质蛋白占50%，如鱼、蛋、乳清蛋白粉），脂肪<30g/d（以中链甘油三酯为主），补充维生素C（100mg/d）、维生素E（100IU/d）抗氧化。肝硬化患者限制钠（<2g/d），肝性脑病前驱期限制蛋白质至0.5g/kg/d，好转后逐步增加。四、疼痛管理采用多模式镇痛方案，目标NRS评分≤3分（静息时）、≤4分（活动时）。-药物镇痛：轻度疼痛（NRS1-3分）予对乙酰氨基酚（1gq6h，≤4g/d）；中重度疼痛（NRS4-7分）联合非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid）+阿片类（羟考酮5mgq12h）；剧烈疼痛（NRS≥8分）予芬太尼透皮贴（25μg/h）或静脉患者自控镇痛（PCIA，芬太尼2μg/kg+昂丹司琼8mg，背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml，锁定时间15分钟）。-非药物干预：术后24小时内冰敷切口（每次15分钟，间隔1小时），指导患者咳嗽时按压切口减轻震动痛；音乐疗法（选择60-80BPM的古典音乐）每日2次，每次30分钟；正念冥想训练（引导式想象放松）可降低疼痛敏感度。需严密监测镇痛副作用：阿片类引起的呼吸抑制（RR<8次/分）需纳洛酮拮抗（0.4mgiv），非甾体类导致的胃肠道不适予黏膜保护剂（硫糖铝1gtid）。五、心理护理与人文关怀肝胆外科患者因疾病预后（如肝癌5年生存率约20-40%）、手术创伤（如肝移植）及经济压力易出现心理问题。护理人员需：-动态评估：术后3天内使用HADS量表复评，焦虑/抑郁高危者（≥11分）建立心理档案。-分层干预：轻度焦虑（8-10分）通过认知行为疗法（CBT）疏导，如纠正“手术=死亡”的错误认知；中重度焦虑（≥11分）联合家属参与（每日30分钟陪伴），播放成功病例视频增强信心；抑郁患者（≥11分）请心理科会诊，必要时予舍曲林（50mgqd）。-社会支持：建立“医护-患者-家属”沟通群，定期推送康复知识；组织病友交流会（每月1次），由康复期患者分享经验，降低孤独感。六、出院延续护理制定个性化随访计划，确保康复连续性：-用药指导：明确保肝药（多烯磷脂酰胆碱456mgtid）、抗病毒药（恩替卡韦0.5mgqn，需长期服用）的用法及漏服处理（恩替卡韦漏服<12小时补服，>12小时跳过）；抗凝患者（如肝移植术后）需监测INR（目标2.0-3.0），避免食用高维生素K食物（菠菜、西兰花）。-症状监测：告知患者警惕“红黄绿”预警信号：红色（立即就诊）：呕血、黑便、意识模糊；黄色（24小时内就诊）：发热>38.5℃、腹痛持续>2小时、尿量<400ml/d；绿色（常规随访）：切口轻微渗液、轻度乏力。-复查计划：术后1个月查肝功能、凝血功能、腹部超声；术后3个月增加肿瘤标志物（AFP、CA19-9）、上腹部增强CT；