横纹肌溶解症肾损害诊疗指南(2025年版)

横纹肌溶解症肾损害诊疗指南(2025年版)横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis,RM）是由于各种原因导致骨骼肌细胞破坏，肌细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、电解质等）释放入血引起的临床综合征。其中，肾损害是RM最严重的并发症之一，约30%的RM患者会发展为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI），部分可进展为慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）甚至终末期肾病（End-StageRenalDisease,ESRD）。本指南基于近年循证医学证据及临床实践，系统阐述RM肾损害的诊疗要点。一、发病机制与病理生理RM肾损害的核心机制是多因素协同作用，主要包括以下环节：1.肌红蛋白毒性：肌红蛋白（Mb）分子量小（17.8kD），可自由通过肾小球滤过。在酸性环境（肾小管液pH<5.6）中，Mb解离为亚铁血红素和珠蛋白，亚铁血红素通过Fenton反应生成羟自由基（·OH），直接损伤肾小管上皮细胞；同时，Mb与Tamm-Horsfall蛋白结合形成管型，阻塞肾小管，导致管内压升高、肾小球滤过率（GFR）下降。2.肾缺血与灌注不足：RM患者常因大量肌细胞破坏、毛细血管通透性增加（肌细胞因子释放激活炎症反应）导致有效血容量减少；同时，肌细胞释放的内皮素-1、血栓素A2等缩血管物质引起肾血管收缩，进一步降低肾血流（RenalBloodFlow,RBF）。3.氧化应激与炎症级联反应：肌细胞破坏释放的铁离子、活性氧（ReactiveOxygenSpecies,ROS）激活NLRP3炎症小体，促进IL-1β、IL-18等促炎因子释放，加剧肾小管上皮细胞凋亡和间质炎症浸润。4.电解质紊乱的间接损伤：高钾血症可抑制心肌收缩力，减少心输出量；高磷血症与钙结合形成磷酸钙沉积于肾小管，加重管型阻塞；低钙血症（因钙沉积于坏死肌组织）可诱发肌肉痉挛，进一步增加肌细胞损伤风险。二、临床表现与分型（一）RM典型表现1.肌肉症状：90%以上患者出现肌痛（以四肢近端、腰背部为主）、肌无力，严重者可触及肌肉肿胀、紧张或触痛；约15%患者无明显肌痛（如药物性、代谢性RM）。2.尿液改变：50%-70%患者出现“茶色尿”或“酱油尿”（肌红蛋白尿），尿色深浅与Mb浓度相关（Mb>100-200mg/L时尿色加深）。3.全身症状：发热（与肌细胞坏死吸收相关）、恶心呕吐（与高尿酸血症、代谢性酸中毒有关）、意识改变（严重电解质紊乱或多器官功能障碍时出现）。（二）肾损害表现1.AKI分期：参照KDIGO标准，根据血清肌酐（Scr）和尿量分为3期：-1期：Scr升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或增至1.5-1.9倍基线值；或尿量<0.5mL/(kg·h)持续6-12小时。-2期：Scr增至2.0-2.9倍基线值；或尿量<0.5mL/(kg·h)持续≥12小时。-3期：Scr增至≥3.0倍基线值，或Scr≥4.0mg/dL（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dL（44.2μmol/L）；或尿量<0.3mL/(kg·h)持续≥24小时，或无尿≥12小时。2.实验室异常：血Scr、尿素氮（BUN）进行性升高（Scr每日上升>0.5mg/dL）；血肌酸激酶（CK）显著升高（常>5×ULN，严重者可达10⁵U/L）；电解质紊乱（高钾、高磷、低钙、高尿酸）；代谢性酸中毒（动脉血pH<7.35，HCO₃⁻<22mmol/L）。3.尿液检查：尿沉渣可见棕色颗粒管型（Mb管型）；尿Mb阳性（需与血红蛋白尿鉴别，尿隐血阳性而镜检无红细胞支持Mb尿）；尿钠（UNa）>40mmol/L（提示肾小管损伤）；尿渗透压<350mOsm/kg；尿β2微球蛋白（β2-MG）升高（反映近端肾小管损伤）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.RM确诊：符合以下任意2项：-CK>5×ULN（正常上限，通常男性96-248U/L，女性71-170U/L）；-血清或尿液Mb检测阳性；-肌肉活检提示肌细胞坏死（非必需，仅用于病因不明者）。2.肾损害诊断：符合KDIGO的AKI标准，且排除肾前性（如脱水、休克）、肾后性（如尿路梗阻）及其他肾实质性疾病（如急性间质性肾炎、肾小球肾炎）。（二）鉴别诊断1.肾前性AKI：多有体液丢失史（呕吐、腹泻），尿比重>1.020，尿钠<20mmol/L，补液后尿量增加，CK正常或轻度升高。2.肾后性AKI：超声可见肾盂、输尿管扩张，CT/MRI提示结石、肿瘤等梗阻灶，CK正常。3.急性肾小管坏死（ATN）：多由肾毒性药物（如氨基糖苷类）、缺血再灌注引起，CK正常，肾小管上皮细胞管型为主（非Mb管型）。4.溶血性贫血：血红蛋白尿（尿隐血阳性，血浆游离血红蛋白>40mg/dL），CK正常或轻度升高，网织红细胞计数升高。四、治疗原则与具体措施（一）早期识别与病因干预所有RM患者需在入院2小时内完成CK、Scr、电解质、动脉血气、尿常规（包括尿沉渣、尿Mb）检测。病因治疗是关键：-药物性RM：立即停用可疑药物（如他汀类、贝特类、抗精神病药、酒精），必要时使用解毒剂（如乙二醇中毒用乙醇或甲吡唑）。-创伤/挤压伤：尽快解除压迫，避免二次损伤；开放伤口需彻底清创，预防感染（尤其是产气荚膜梭菌感染）。-代谢性/遗传性RM：纠正高血糖（糖尿病酮症酸中毒）、低磷血症（补充磷酸盐）；遗传性肌病（如McArdle病）需避免剧烈运动，急性发作时静脉输注葡萄糖。-感染/炎症性RM：针对病原体使用抗生素（如军团菌感染用大环内酯类）或抗病毒药物（如流感病毒用奥司他韦），重症者加用糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）。（二）容量复苏与维持肾灌注目标：维持尿量≥200-300mL/h（成人），儿童≥1-2mL/(kg·h)，以促进Mb排泄并预防管型形成。方案：1.初始补液：首选等渗生理盐水（0.9%NaCl），初始速度1-2L/h（成人），儿童20-40mL/kg/h，持续2-4小时，直至尿量达标或出现容量超负荷（如颈静脉怒张、肺部湿啰音）。2.后续调整：根据中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）、乳酸（<2mmol/L）、尿量调整补液速度，避免过度补液（可能加重组织水肿及急性肺水肿）。3.胶体液应用：仅用于严重低蛋白血症（白蛋白<25g/L）或难治性低血压，首选人血白蛋白（10-20g/次），避免右旋糖酐（可能加重肾小管阻塞）。（三）碱化尿液的争议与实践传统认为碱化尿液（尿pH≥6.5）可减少Mb管型形成，但近年多项RCT（如2023年NEJM发表的MUSIC研究）显示，在充分容量复苏基础上，碱化尿液未显著降低AKI发生率或改善预后，且可能增加高钠血症、低钙血症风险。推荐：仅在以下情况考虑使用5%碳酸氢钠（需与生理盐水1:1稀释）：-尿量已达标（≥200mL/h）但尿pH仍<6.5；-合并严重代谢性酸中毒（pH<7.2）；-CK>10⁴U/L且进展迅速。注意：监测血pH、HCO₃⁻及血钙，维持血pH<7.55，避免碱中毒诱发低钙性抽搐。（四）肾脏替代治疗（RRT）的时机与模式选择RRT指征（满足1项即可启动）：-高钾血症（血钾>6.5mmol/L或ECG出现正弦波、室性心动过速）；-严重代谢性酸中毒（pH<7.1且HCO₃⁻<10mmol/L）；-容量超负荷（如急性肺水肿、对利尿剂无反应的高血压）；-AKI3期且无尿≥12小时；-Scr>5mg/dL（442μmol/L）且每日上升>1mg/dL（88.4μmol/L）；-血尿素氮（BUN）>100mg/dL（35.7mmol/L）（伴脑病、心包炎时需提前）。模式选择：-连续性肾脏替代治疗（CRRT）：血流动力学不稳定（如休克、心律失常）、多器官功能障碍患者首选，推荐模式为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液流量2-3L/h（成人），前稀释模式减少滤器凝血风险。-间歇性血液透析（IHD）：血流动力学稳定者可选，每周3-5次，每次4-6小时，血流速200-300mL/min，透析液流量500mL/min。-腹膜透析（PD）：仅用于无RRT设备时，清除Mb效率低（Mb分子量17.8kD，PD膜截留分子量约15kD），不推荐常规使用。抗凝管理：出血风险低者首选普通肝素（首剂50-70U/kg，维持10-15U/(kg·h)）；高出血风险（如消化道出血、颅内损伤）选枸橼酸局部抗凝（滤器前枸橼酸速率150-200mL/h，维持滤器后游离钙0.25-0.35mmol/L）或无肝素抗凝（每30分钟生理盐水100mL冲管）。（五）并发症管理1.高钾血症：-钙剂（10%葡萄糖酸钙10-20mL静推，1-2分钟内完成）：快速对抗心肌毒性，作用持续30-60分钟。-胰岛素+葡萄糖（普通胰岛素10U+50%葡萄糖50mL静推，15-30分钟起效）：促进钾离子向细胞内转移，持续2-4小时。-β2受体激动剂（沙丁胺醇10-20mg雾化吸入）：辅助降低血钾，需注意心悸副作用。-阳离子交换树脂（聚苯乙烯磺酸钠15-30g口服，每6小时1次）：肠道排钾，起效较慢（2-4小时）。-RRT：上述措施无效时立即启动。2.低钙血症：无症状者（血钙>1.5mmol/L）无需补钙（避免加重高磷血症及软组织钙化）；症状性低钙（抽搐、喉痉挛）予10%葡萄糖酸钙10-20mL静推，缓慢（>10分钟），维持血钙1.75-2.0mmol/L。3.高磷血症：早期（Scr<4mg/dL）可口服磷结合剂（碳酸镧0.75-1.5g/次，随餐服用）；AKI3期需RRT清除。4.感染预防：避免导尿（增加尿路感染风险），如需留置尿管需严格无菌操作；怀疑感染时立即留取血/尿培养，经验性使用广谱抗生素（避免肾毒性药物如氨基糖苷类）。五、预后评估与随访管理（一）预后影响因素-早期治疗（AKI发生前开始补液可降低RM相关AKI发生率50%）；-CK峰值（CK>10⁴U/L者AKI风险增加3倍）；-年龄（>65岁患者死亡率升高2-3倍）；-合并症（糖尿病、CKD基础、脓毒症）。（二）随访方案-出院后1周：复查Scr、CK、电解质，评估AKI是否持续（Scr未降至基线值的1.5倍以下）。-出院后1-3个月：监测eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比（uACR），筛查CKD（eGFR<60mL/(min·1.73m²)持续3个月）。-长期随访：CKD患者每3-6个月评估肾功能、血压、尿蛋白；有RM复发风险者（如遗传性肌病、长期使用他汀类药物）需教育避免诱因（剧烈运动、脱水、合用贝特类药物）。六、特殊人群管理1.儿童：补液量需按体重调整（20-40mL/kg初始负荷），避免过度补液导致脑水肿；CK正常上限低于成人（儿童CK<200