机械通气患者镇静镇痛指南(2025年版)

机械通气患者镇静镇痛指南(2025年版)机械通气患者的镇静镇痛管理是重症医学领域的核心环节，直接影响患者预后、机械通气时间及ICU住院时长。2025年版指南基于近年多中心RCT研究、真实世界数据及专家共识，以“镇痛优先、目标导向、个体化调整、多模式干预”为原则，系统规范临床实践。一、评估体系与目标设定（一）镇静与疼痛评估工具选择镇静深度评估需采用标准化工具，意识清醒或存在部分意识的患者首选RASS（Richmond躁动-镇静量表，范围-5至+4），无意识或无法配合者使用SAS（Simpson-Angus镇静量表，范围1至7）。疼痛评估是镇静前的必要步骤，意识清醒患者采用NRS（数字评分法，0-10分），无意识但保留痛觉反射者使用BPS（行为疼痛量表，包括面部表情、上肢运动、呼吸机顺应性3项，每项1-4分，总分3-12分）或CPOT（重症患者疼痛观察工具，包括面部表情、身体运动、肌肉紧张度、发声4项，每项0-2分，总分0-8分）。所有评估应在操作前（如吸痰、翻身）、药物调整后15-30分钟及每小时动态进行，确保及时捕捉患者状态变化。（二）个体化目标设定镇静目标需结合患者病理生理状态动态调整：-ARDS患者：推荐浅至中度镇静（RASS-2至-1），过度深镇静（RASS≤-3）虽可降低氧耗，但可能延长机械通气时间；对于接受肺复张或高PEEP的患者，短期（<24小时）允许RASS-3至-2以改善人机同步。-神经重症患者（如脑出血、脑外伤）：目标RASS-1至0，避免深镇静干扰神经功能评估；颅内压（ICP）升高者需平衡镇静深度与脑血流，推荐联合使用右美托咪定（兼具镇静与脑保护作用）与短效阿片类药物，维持RASS-2至-1，同时监测ICP（目标≤20mmHg）。-心脏术后患者：早期（术后24小时内）推荐RASS-2至-1以减少心肌氧耗，血流动力学稳定后逐步过渡至浅镇静（RASS-1至0），避免苯二氮䓬类药物诱发房颤。-慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者：需保留自主呼吸驱动，目标RASS-1至0，避免抑制呼吸中枢；若存在严重人机对抗，可短期（<12小时）使用丙泊酚联合小剂量瑞芬太尼，维持RASS-2。疼痛目标为NRS≤3（清醒患者）或BPS/CPOT≤3（无意识患者），需避免“仅镇静不镇痛”的误区——未控制的疼痛会导致应激反应增强、儿茶酚胺释放增加，进而引发心动过速、高血压甚至心肌缺血。二、药物选择与配伍策略（一）镇痛药物优选顺序1.阿片类药物：为核心镇痛药物，推荐短半衰期药物以减少蓄积风险。瑞芬太尼（起效快，经血浆酯酶代谢，无肝肾依赖）为首选，负荷剂量0.5-1μg/kg（10分钟内），维持剂量0.05-0.2μg/(kg·min)；芬太尼（脂溶性高，易蓄积）用于血流动力学不稳定患者，维持剂量0.5-2μg/(kg·h)；舒芬太尼（镇痛强度为芬太尼10倍）适用于神经重症，维持剂量0.1-0.3μg/(kg·h)。2.非阿片类镇痛药物：作为阿片类药物的补充，可减少其用量及相关副作用。对乙酰氨基酚（15mg/kg，q6h，最大剂量4g/d）适用于轻中度疼痛；帕瑞昔布（40mg，q12h）可抑制COX-2，降低炎症反应，但需监测肾功能（肌酐清除率<30ml/min禁用）；右美托咪定（α2受体激动剂）兼具镇痛协同作用，负荷剂量0.5-1μg/kg（10分钟），维持0.2-0.7μg/(kg·h)，尤其适用于需要保留自主呼吸的患者。（二）镇静药物优选顺序1.右美托咪定：推荐为一线镇静药物（证据等级A级），其“清醒镇静”特性（维持RASS-2至0时保留唤醒能力）可降低谵妄发生率30%-40%（2024年MENDS-3研究）。适用于神经重症、COPD及需要早期活动的患者，需注意心动过缓风险（发生率约8%），严重心动过缓（心率<50次/分）时需减量或暂停。2.丙泊酚：适用于短期（<48小时）深度镇静（如ARDS肺复张、癫痫持续状态），负荷剂量1-2mg/kg，维持2-4mg/(kg·h)。长期使用（>48小时）需监测血甘油三酯（目标<4mmol/L），超过此值时换用右美托咪定，避免“丙泊酚输注综合征”（PRIS，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心律失常）。3.苯二氮䓬类药物：仅作为二线选择（证据等级C级），仅用于酒精戒断或癫痫持续状态患者。咪达唑仑维持剂量0.02-0.1mg/(kg·h)，劳拉西泮（脂溶性低，蓄积风险高）不推荐常规使用。（三）药物配伍原则推荐“镇痛+镇静”联合方案，避免单一药物大剂量使用：-右美托咪定+瑞芬太尼：为首选配伍（证据等级A级），可协同降低阿片类用量30%，谵妄发生率较丙泊酚+芬太尼降低25%（2023年SILVER研究）。-丙泊酚+瑞芬太尼：适用于需要快速达效的患者（如严重人机对抗），但需严格控制丙泊酚剂量（<4mg/(kg·h)）及持续时间（<48小时）。-苯二氮䓬类药物+阿片类药物：仅用于特定场景（如酒精戒断），需联合使用右美托咪定以降低谵妄风险。三、滴定策略与动态调整（一）初始滴定流程1.镇痛优先滴定：首先通过阿片类药物或非阿片类药物达到疼痛目标（BPS/CPOT≤3），再调整镇静药物至目标RASS。例如：初始给予瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，15分钟后评估BPS，若>3则增加0.05μg/(kg·min)，直至达标；疼痛控制后，启动右美托咪定0.2μg/(kg·h)，每30分钟评估RASS，若>目标值（如-2）则增加0.1μg/(kg·h)，若<目标值则减少0.1μg/(kg·h)。2.避免负荷剂量滥用：仅在严重躁动（RASS≥+3）或疼痛剧烈（BPS≥8）时使用负荷剂量，且需缓慢注射（如丙泊酚1mg/kg需2分钟推注），避免低血压（发生率约15%）。（二）每日唤醒试验（SAT）与自主呼吸试验（SBT）整合对于机械通气>24小时且血流动力学稳定（去甲肾上腺素<0.1μg/(kg·min)、无恶性心律失常）的患者，推荐每日实施SAT：暂停镇静药物（保留镇痛药物），直至患者RASS≥-2或完全清醒（RASS≥0），期间密切监测生命体征（每5分钟记录血压、心率、SpO₂）。SAT成功（维持RASS≥-2超过30分钟）后可启动SBT，缩短机械通气时间约2.3天（2024年AWARE研究）。以下情况禁忌SAT：颅内压>25mmHg、严重低氧血症（PaO₂/FiO₂<150）、血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg或需大剂量血管活性药物）。（三）撤机期调整策略计划拔管前12-24小时开始逐步降低镇静镇痛药物剂量：-右美托咪定每6小时降低0.1μg/(kg·h)，直至停药；-瑞芬太尼每4小时降低0.025μg/(kg·min)，避免戒断反应（表现为躁动、心率增快>基础值20%）；-长期使用苯二氮䓬类药物（>7天）的患者需制定减停计划（如每3天减少25%剂量），预防戒断性癫痫。四、并发症监测与干预（一）循环系统并发症-低血压（发生率25%-40%）：多由丙泊酚或大剂量阿片类药物引起。处理原则：首先快速补液（晶体液250-500ml），若收缩压仍<90mmHg，给予去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/(kg·min)），同时降低丙泊酚剂量（如从3mg/(kg·h)降至2mg/(kg·h)）或换用右美托咪定。-心动过缓（发生率10%-15%）：常见于右美托咪定或高剂量阿片类药物。若心率<50次/分且伴低血压，暂停右美托咪定，静脉注射阿托品0.5mg；若无效，考虑临时起搏。（二）神经系统并发症-谵妄（发生率40%-80%）：核心预防措施包括：①非药物干预：每日2-3次定向刺激（告知时间、地点）、白天保持光线充足、夜间减少噪音（<40分贝）、早期活动（术后24小时可坐起）；②药物干预：首选非典型抗精神病药（喹硫平25-50mgq12h或奥氮平2.5-5mgqd），避免使用氟哌啶醇（延长QT间期风险）；③调整镇静方案：将苯二氮䓬类药物替换为右美托咪定，可降低谵妄发生率40%（2023年DELIRIC研究）。-戒断综合征（长期使用>7天）：表现为躁动（RASS≥+2）、震颤、出汗，需重新给予原镇静药物剂量的50%，然后每3天递减10%-15%。（三）代谢与器官功能影响-高甘油三酯血症（丙泊酚使用>48小时）：监测空腹血脂，若甘油三酯>4mmol/L，换用右美托咪定，必要时输注脂肪乳（0.5g/kg）以加速清除。-肝肾功能影响：肝功能不全患者避免使用经肝代谢的咪达唑仑（半衰期延长至20小时），选择瑞芬太尼（非肝代谢）；肾功能不全患者减少芬太尼剂量（维持剂量降低30%），避免吗啡（活性代谢物蓄积）。五、特殊人群管理要点（一）老年患者（≥65岁）老年患者药代动力学改变（肝肾功能减退、脂肪比例增加）导致药物敏感性升高，需遵循“小剂量起始、缓慢滴定”原则：右美托咪定初始剂量0.1μg/(kg·h)，瑞芬太尼0.025μg/(kg·min)，每1小时调整一次剂量（每次增加25%）。同时加强谵妄监测（ICDSC量表，≥4分诊断为谵妄），早期活动（如被动关节活动q6h）可降低谵妄风险30%。（二）儿童患者（<18岁）儿童推荐使用右美托咪定（负荷剂量1μg/kg，维持0.2-1μg/(kg·h)）和芬太尼（维持1-4μg/(kg·h)），避免丙泊酚长期使用（>48小时）以防PRIS。疼痛评估使用FLACC量表（面部、腿部、活动、哭闹、可安慰性，每项0-2分，总分0-10分），目标≤3分。（三）孕妇与产后患者妊娠期优先选择丙泊酚（胎盘通过率低）和瑞芬太尼（半衰期短，新生儿暴露少），避免苯二氮䓬类（可能导致新生儿肌张力低下）。产后患者需考虑哺乳安全性：右美托咪定和芬太尼可少量分泌至乳汁（<1%剂量），短期使用（<72小时）无需停止哺乳；丙泊酚因半衰期短（4-6小时），停药后2小时可恢复哺乳。六、多学科协作与质量改进镇静镇痛管理需建立“医生-护士-药师-康复师”协作模式：-医生：制定个体化目标（结合疾病类型、器官功能），每日评估是否需要调整方案；-护士：每小时记录RASS/BPS/CPOT评分，观察药物副作用（如低血压、心动过缓），参与SAT实施；-药师：审核药物剂量（如肾功能不全患者的阿片类药物调整），监测药物相互作用（如右美托咪定与β受体阻滞剂联用增加心动过缓风险）；-康复师：每日评估患者活动能力，制定早期活动计划（从被动运动到坐起、床边站立），与镇静目标协同（如活动时维持RASS-1至0）。质量改进指标包括：①镇静目标达标率（>80%）；②谵妄发生率（<30%）