临床护理核心：护理死亡教育系统课件

一、前言演讲人2025-12-20

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

临床护理核心：护理死亡教育系统课件01ONE前言

前言我从事临床护理工作17年，在ICU、肿瘤内科、老年病科轮转的日子里，见过太多与死亡“交手”的瞬间。记得三年前，我负责护理一位78岁的肺癌晚期患者张爷爷。他的女儿每晚攥着父亲的手哭到凌晨，反复问：“护士，我爸还能好吗？”而张爷爷自己则盯着天花板小声说：“别治了，让我舒服点吧。”那时我意识到，我们的护理常聚焦于“延长生命”，却鲜少教患者和家属“如何与死亡和解”。死亡教育，不是谈论“如何死”，而是教会“如何更好地活至最后一刻”。2021年国家卫健委发布的《癌症疼痛诊疗规范》中明确提出“缓和医疗与死亡教育应贯穿肿瘤全程护理”，这让我更确信：临床护理的核心，不仅是治愈的技术，更是照护心灵的温度。今天，我将结合一则真实病例，与大家探讨“护理死亡教育系统”的实践路径。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我在肿瘤内科参与护理了65岁的晚期胰腺癌患者李阿姨。她是退休教师，性格开朗，确诊时已伴肝转移，CA19-9高达2300U/ml，疼痛评分（NRS）持续在6-7分。入院时，李阿姨的儿子小吴反复强调：“我们不惜一切代价治疗，一定要让我妈多活一天。”而李阿姨却在某次单独换药时拉着我的手说：“小刘，我夜里疼得睡不着，就想，要是能少遭点罪，就算走了也值。”这对母子的矛盾，正是死亡教育需要介入的典型场景——患者渴望“有质量的临终”，家属执着于“延长生命的长度”。随着治疗推进，李阿姨出现恶液质（体重3个月下降15%）、顽固性呕吐，疼痛药物耐受剂量增至初始的3倍。此时，我们的护理团队启动了“死亡教育系统”，从评估到干预，一步步帮助这对母子完成“生死对话”。03ONE护理评估

护理评估针对李阿姨的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开评估，这是死亡教育的基础——只有精准掌握患者和家属的需求，才能制定有温度的照护方案。

生理评估李阿姨的生理状态已进入终末期：疼痛管理：爆发痛每日3-4次，需即释吗啡控制；器官功能：肝功能Child-PughC级，肾功能肌酐176μmol/L（基础值78μmol/L）。症状负担：重度乏力（ECOG评分3分）、恶心呕吐（每日5-8次）、皮肤巩膜黄染（胆红素289μmol/L）；03010204

心理评估采用“临终患者心理状态量表（TPI）”评估，李阿姨得分42分（总分0-60，越高越消极），表现为：1否认期（初期）：“可能是检查错了，我能挺过去”；2愤怒期（治疗1个月后）：“为什么是我？我一辈子没做坏事！”；3妥协期（疼痛加剧后）：“让我多见见孙子，疼的时候别打那么多针”；4抑郁期（恶液质阶段）：“活着拖累孩子，不如……”（欲言又止）。5家属小吴的心理状态更复杂：6知识缺乏：认为“停止化疗=放弃治疗”；7内疚感：“我妈生病是因为我没常回家”；8分离焦虑：“她走了，我就没妈了”。9

社会评估李阿姨家庭支持系统完整：儿子小吴（公司中层，请假全程陪护）、女儿在外地（每周视频2次）；社会关系中，退休前的同事常送手工点心；信仰方面，无宗教信仰，但重视“体面离世”。这些评估结果像一幅“生命地图”，让我们看清：李阿姨需要“控制症状+心理安抚”，家属需要“知识科普+情感支持”，而死亡教育的核心，就是在这两者间架起理解的桥梁。04ONE护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题：慢性疼痛（与肿瘤侵犯神经丛有关）：NRS评分≥6分，影响睡眠和进食；预感性悲哀（与感知生命即将终结有关）：表现为沉默、流泪、拒绝家属陪伴；家庭应对无效（与家属缺乏终末期照护知识有关）：小吴坚持“积极治疗”，与李阿姨“减轻痛苦”的需求冲突；舒适度改变（与恶液质、呕吐有关）：每日呕吐≥5次，主诉“胃里像翻江倒海”；潜在并发症：压疮（与长期卧床、营养状况差有关）：Braden评分10分（高危）。这些诊断不是孤立的——疼痛加剧会诱发预感性悲哀，家属的应对无效又会加重患者的心理负担。死亡教育的介入，就是要“解套”这些问题，让照护更有方向。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施我们将目标分为“患者目标”和“家属目标”，措施则围绕“症状控制-心理支持-沟通引导”展开，贯穿死亡教育的“知-情-行”转化。

患者目标（2周内）疼痛NRS评分≤3分（每日爆发痛≤1次）；主动表达内心感受（如“我现在不那么怕了”）；参与制定照护计划（如选择“下午多和孙子视频”）。措施：精准镇痛：采用“长效吗啡+即释吗啡解救”方案，联合加巴喷丁（针对神经痛），每日8:00、20:00评估疼痛，动态调整剂量；非药物镇痛：每日15:00为李阿姨进行背部按摩（重点肝区）、播放她喜欢的越剧（《梁山伯与祝英台》），疼痛发作时指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）；

患者目标（2周内）心理照护：运用“生命回顾疗法”，陪她整理老照片，听她讲“第一次上课紧张得忘带教案”“带学生春游掉进河里”的故事，帮助她重构生命意义；自主权尊重：在床头挂“李阿姨的愿望清单”，她写下“想吃女儿做的糖醋排骨”“和孙子拍张全家福”，我们联系家属逐一实现。

家属目标（1周内）理解“缓和医疗≠放弃”（能复述“减轻痛苦优先于延长生命”的原则）；掌握基础照护技能（如鼻饲管清洁、压疮预防）；主动与患者进行“告别对话”（如说“妈，您累了就歇着，我们都爱您”）。措施：知识教育：用“比喻法”解释病情——“肿瘤就像野草，现在施肥（化疗）只会让野草长得更快，不如先除除草（控制症状），让土地（身体）舒服些”；技能培训：示范“三步翻身法”（拍背-托肩-搬腿）、鼻饲管注食（温度38-40℃，速度5-10ml/分钟），让小吴实际操作，我们在旁纠正；情感支持：每天17:00留30分钟给小吴单独倾诉，我会说：“我能感受到您的着急，换作是我，可能比您更慌”，用共情打破他的“坚强外壳”；

家属目标（1周内）沟通引导：教他使用“开放式提问”——“妈，您今天哪会儿最舒服？”“您希望我们多陪您做什么？”，代替“您别胡思乱想”的封闭性回应。这些措施实施10天后，李阿姨的疼痛评分稳定在2-3分，能笑着和孙子视频；小吴主动说：“妈，您要是疼得厉害，咱们就不硬撑了”，母子俩第一次抱头痛哭，却也第一次聊到了“身后事”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理终末期患者的并发症像“不定时炸弹”，而死亡教育的一部分，就是教会患者、家属和医护“如何与风险共处”。针对李阿姨的情况，我们重点关注以下并发症：

压疮李阿姨Braden评分10分（高危），我们每2小时翻身一次，用软枕垫高骨隆突处（骶尾、髋部）；每日用温水清洁皮肤（避免肥皂），涂抹赛肤润保护；床单保持“三平”（无皱、无渣、无湿）。住院期间未发生压疮。

呼吸困难晚期胰腺癌常因腹水、肝肿大压迫膈肌导致呼吸困难。我们将李阿姨床头抬高30，持续低流量吸氧（2L/分钟）；教她“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，嘴缩成鱼嘴状缓慢呼气），同时播放白噪音（海浪声）缓解焦虑。

谵妄李阿姨因肝性脑病风险（血氨89μmol/L），我们密切观察意识状态：每日评估MMSE量表（简易精神状态检查），发现她某天突然说“看见去世的老伴在门口”，立即报告医生，调整了脱水剂用量，并增加家属陪伴（减少陌生环境刺激）。

家属“照护耗竭”小吴连续陪护2周后出现失眠、食欲下降，我们启动“家属支持计划”：安排其他家属轮班（请李阿姨的妹妹来陪2天），教小吴做“5分钟放松操”（搓手、拍肩、深呼吸），并联系医院社工进行心理疏导。这些并发症的处理，不仅需要技术，更需要“提前告知”——比如在李阿姨出现肝性脑病前驱症状时，我们对小吴说：“阿姨可能会说些‘糊涂话’，这不是她真的不清醒，是身体在‘报警’，我们一起陪着她就好。”这种“预先解释”让家属减少了恐慌，更能配合护理。07ONE健康教育

健康教育死亡教育的最终目的，是让患者和家属“带着知识和力量面对死亡”。我们的健康教育分三个阶段，贯穿李阿姨住院的42天：

初期：建立信任，普及“死亡不是敌人”对患者：用“季节比喻”——“生命像一棵树，春天发芽、夏天茂盛、秋天结果，冬天落叶也是自然。您现在就像秋天的树，果子已经结得很饱满了”；对家属：发放《终末期照护手册》（自制，包含疼痛管理、症状观察、心理调适等内容），重点讲解“缓和医疗的四大原则”（尊重患者意愿、控制症状、心理支持、帮助家属适应）。

中期：聚焦“现在能做什么”指导李阿姨写“临终日记”，记录“今天最开心的事”（如“孙子亲了我脸”）、“想对家人说的话”（如“小吴，别为我辞职”）；教家属“有效陪伴技巧”：少问“您想吃什么”（她常说“没胃口”），多做“我给您擦擦手”“咱们听会儿戏”；引入“生前预嘱”概念，和李阿姨讨论“如果昏迷，是否接受气管插管？”，她明确表示“不想插管子”，我们协助她填写了《医疗意愿书》。

末期：学会“好好告别”组织“家庭会议”，邀请李阿姨的女儿从外地赶回，一起回顾她的生平，记录她的遗愿（如“把藏书捐给社区”）；教家属“临终安抚语言”：避免“您要坚强”，改说“您可以放心休息”；避免“我们不会放弃”，改说“我们会陪着您”；准备“临终关怀包”：包含润唇膏（缓解口干）、软布（擦拭身体）、舒缓音乐U盘，让家属在最后时刻也能提供有质量的照护。李阿姨离世前3天，拉着全家人的手说：“我没遗憾了。”小吴后来告诉我：“要不是你们教我们怎么聊这些，我可能到最后都不知道我妈最在意的是‘别折腾’。”08ONE总结

总结写完这个课件，我又想起李阿姨的葬礼。小吴给我看手机里的照片：李阿姨穿着她最爱的蓝布衫，脸上没有痛苦，像睡着了一样。他说：“我妈