医疗保险理赔处理与审核手册

医疗保险理赔处理与审核手册第1章基本原则与政策依据1.1医疗保险理赔的基本原则医疗保险理赔遵循“公平、公正、公开”的基本原则，确保参保人权益得到合理保障，同时维护保险基金的安全与可持续运行。这一原则源于《社会保险法》第2条，强调了保险关系的合法性与社会公平性。理赔过程需遵循“先审后付”原则，即在确认医疗行为合法性与合理性后，再进行费用支付。根据《医疗保险基金监管办法》第13条，这一原则有助于防止骗保行为，保障基金安全。理赔审核应以“客观、真实、准确”为准则，确保所有医疗行为符合国家医保政策及诊疗规范。此原则依据《医疗保险诊疗技术规范》第4.1条，明确了医疗行为的合规性要求。理赔流程需遵循“逐级审核、责任到人”的原则，确保每个环节均有专人负责，避免责任不清导致的争议。《医疗保险基金管理暂行办法》第8条对此有明确规定。理赔结果应以“及时、准确、透明”为指导，确保参保人及时获得理赔结果，同时避免因信息不对称引发的纠纷。根据《医疗保险信息系统建设指南》第5.2条，系统需实现信息实时共享与结果反馈。1.2理赔审核的政策依据与法规理赔审核的政策依据主要来源于《社会保险法》《医疗保险基金使用监督管理条例》《医疗保险诊疗技术规范》等法律法规，这些文件为理赔审核提供了法律基础和操作规范。《医疗保险基金使用监督管理条例》第15条明确规定了医保基金的使用范围与审核标准，确保所有医疗费用符合医保目录及诊疗规范。《医疗保险诊疗技术规范》第4.1条对医疗行为的合规性提出了具体要求，包括诊疗项目、药品使用、医疗服务记录等，确保理赔审核的科学性与准确性。《医疗保险基金监管办法》第13条强调了医保基金的监管责任，要求各医疗机构和保险公司严格履行审核义务，防止违规行为发生。《医疗保险信息系统建设指南》第5.2条指出，医保系统需实现数据实时更新与信息共享，确保理赔审核的高效性与准确性，提升整体服务质量。1.3理赔流程与时间要求医疗保险理赔流程通常包括申请、审核、复核、支付等环节，各环节时间要求明确，以确保理赔效率与服务质量。根据《医疗保险基金管理暂行办法》第9条，一般流程应在30个工作日内完成审核与支付。申请阶段需在参保人就诊后及时提交相关材料，如病历、费用清单、诊断证明等，确保材料齐全、符合要求。《医疗保险基金使用监督管理条例》第16条对材料提交时限有明确规定。审核阶段需由医保经办机构或第三方机构进行审核，审核结果需在规定时间内反馈给参保人，确保流程透明、公正。根据《医疗保险信息系统建设指南》第6.1条，审核结果应在15个工作日内完成。复核阶段对审核结果进行再次确认，确保无误后方可支付。《医疗保险基金监管办法》第14条要求复核流程需严格遵循审核标准，避免误判。支付阶段需在审核通过后及时完成资金拨付，确保参保人及时获得理赔款项。根据《医疗保险基金支付管理办法》第17条，支付流程需在审核通过后10个工作日内完成。1.4理赔材料的准备与提交的具体内容理赔材料需包括患者基本信息、就诊记录、费用明细、诊断证明、药品清单、费用发票等，确保材料完整、真实、合规。根据《医疗保险基金使用监督管理条例》第18条，材料需符合国家医保目录及诊疗规范。诊断证明需由具有资质的医疗机构出具，注明诊断结论、治疗过程及费用明细，确保其真实性与合法性。《医疗保险诊疗技术规范》第4.2条对诊断证明的格式与内容有明确要求。费用发票需与医疗行为一致，包括金额、项目、日期、医院名称等信息，确保费用真实、准确。《医疗保险基金支付管理办法》第20条对发票要求有明确规定。病历资料需完整、规范，包括门诊病历、住院病历、检查报告等，确保医疗行为可追溯。根据《医疗保险信息系统建设指南》第7.1条，病历资料需与费用明细一致。理赔材料需在规定时间内提交，逾期可能影响理赔结果，因此需严格遵守材料提交时限。《医疗保险基金管理暂行办法》第10条对材料提交时限有明确规定。第2章理赔申请与材料准备1.1理赔申请的流程与要求理赔申请需遵循公司规定的标准化流程，通常包括报案、材料提交、审核、定损、理赔审批及赔付等环节。根据《医疗保险理赔操作规范》（2021版），理赔申请应由参保人或其授权代理人提交，且需提供有效身份证明及医疗费用发票等基础材料。申请材料需符合《医疗保险理赔材料清单》中的具体要求，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、费用收据、保险合同等。根据《中国医疗保险管理研究》（2020年）指出，材料完整性直接影响理赔效率与结果。理赔申请需在保险合同约定的时效内完成，一般为自事故发生之日起30日内提交，逾期可能影响理赔结果。根据《保险法》第64条，保险人应在合理期限内审核申请材料。申请过程中需遵循“先报后审”原则，即先提交材料，再由保险公司进行审核。根据《医疗保险理赔实务》（2022年）中提到，审核部门需在收到材料后7个工作日内完成初步审核。申请材料需按照保险公司要求的格式提交，包括电子版与纸质版，且需加盖公章并由经办人签字。根据《医疗保障信息系统管理规范》（2023年），电子材料需符合国家统一的电子签名标准。1.2理赔材料的规范与格式理赔材料需符合《医疗保险理赔材料规范》中的格式要求，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、费用收据、保险合同等。根据《医疗保险理赔材料管理规范》（2021年）规定，材料需使用A4纸张，字体为宋体，字号为小四，页边距为2.5cm。病历材料需完整、真实，包括门诊病历、住院病历、检查报告等，需加盖医疗机构公章。根据《医疗机构病历管理规定》（2020年）指出，病历材料需由医疗机构负责人签字确认。费用收据需与医疗费用明细一致，金额需与发票金额相符，且需提供原始发票及费用明细表。根据《医疗费用报销管理办法》（2022年）规定，费用收据需由医院财务部门盖章确认。保险合同需与理赔申请一致，包括保单号、保险类型、保险金额、保险期限等信息，确保与实际投保信息一致。根据《保险合同管理规范》（2023年）指出，合同信息需与理赔申请材料一致，否则可能影响理赔结果。所有材料需使用中文填写，不得使用外文或非标准术语，确保信息准确无误。根据《医疗保险理赔材料语言规范》（2021年）规定，材料需使用正式、规范的书面语言。1.3理赔材料的提交方式与时限理赔材料可通过保险公司官网、电话、邮寄或现场提交等方式提交。根据《医疗保险理赔服务流程》（2022年）规定，电子材料需通过保险公司指定的系统提交，纸质材料需邮寄至理赔中心。理赔申请需在保险合同约定的时效内完成，一般为自事故发生之日起30日内提交，逾期可能影响理赔结果。根据《保险法》第64条，保险人应在合理期限内审核申请材料。理赔材料提交后，保险公司将在7个工作日内完成初步审核，若材料不全或不符合要求，将通知申请人补正。根据《医疗保险理赔审核流程》（2023年）规定，补正材料需在规定时间内完成。理赔材料提交后，保险公司将根据材料完整性、真实性、合规性进行审核，审核结果将通过短信、邮件或电话通知申请人。根据《医疗保险理赔通知规范》（2021年）规定，通知方式需符合公司内部规定。理赔材料提交后，若因特殊情况需延长审核时间，应提前向保险公司提交书面说明，经审批后方可延长。根据《医疗保险理赔延期申请规范》（2022年）规定，延期申请需符合公司内部流程。1.4理赔材料的审核与补正的具体内容理赔材料审核主要包括材料完整性审核、真实性审核、合规性审核及一致性审核。根据《医疗保险理赔审核标准》（2023年）规定，材料完整性审核需确保所有必要材料齐全，无缺失或遗漏。真实性审核需确认材料内容与实际情况一致，包括病历、费用收据、保险合同等，防止虚假理赔。根据《医疗保险欺诈防范指南》（2021年）指出，真实性审核是防止欺诈的重要环节。合规性审核需确保材料符合保险合同约定及相关法律法规要求，包括保险条款、保险责任、免责条款等。根据《保险法》第64条及《医疗保险理赔合规管理规范》（2022年）规定，合规性审核是理赔流程的关键步骤。一致性审核需确保理赔申请与保险合同、医疗费用明细、保险人信息等一致，避免信息错误导致理赔纠纷。根据《医疗保险理赔信息一致性管理规范》（2023年）规定，一致性审核是确保理赔准确性的核心环节。补正材料需在规定时间内完成，若材料不全或不符合要求，需在规定时间内提交补充材料。根据《医疗保险理赔补正流程》（2022年）规定，补正材料需由申请人本人或授权代理人提交，且需加盖公章。第3章理赔案件的分类与处理3.1理赔案件的分类标准理赔案件的分类依据通常包括案件类型、责任性质、赔偿金额、保险种类及报案时间等因素。根据《中国医疗保险理赔实务》（2021）的界定，理赔案件可划分为医疗费用类、意外伤害类、疾病类、财产损失类及特殊案件五大类别，其中医疗费用类占比最高，约为65%。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021），理赔案件的分类还需考虑是否涉及医保基金违规使用、是否存在欺诈行为或是否存在争议点。例如，涉及医保基金违规使用的案件，通常会被归类为“违规理赔案件”。保险人根据《保险法》第125条，对理赔案件进行分类时，需结合保险合同条款、保险责任范围及事故发生的具体情况。例如，重大疾病理赔案件通常涉及保险人对疾病诊断的认定及治疗费用的合理性评估。为提高理赔效率，保险机构常采用“三级分类法”，即按案件性质、复杂程度及处理难度分为普通案件、复杂案件及特殊案件。根据《中国保险行业协会理赔管理指引》（2020），普通案件处理周期一般不超过15个工作日，复杂案件可能延长至30个工作日。保险机构还应结合《理赔案件处理流程规范》（2022），对理赔案件进行动态分类，根据案件进展、风险等级及处理难度，及时调整分类标准，确保分类的科学性和实用性。3.2理赔案件的处理流程理赔案件的处理流程通常包括报案、受理、审核、定损、赔付及反馈等环节。根据《医疗保险理赔操作规范》（2021），案件受理后需在7个工作日内完成初步审核，确保符合保险条款及理赔条件。定损环节需依据《医疗费用定损标准》（2020），结合医院出具的医疗费用清单、诊断证明及病历资料，对医疗费用进行合理评估。若涉及第三方责任，需进一步核实责任归属。审核环节需由理赔专员、核保人员及专业审核人员共同参与，确保理赔依据充分、程序合规。根据《理赔审核操作指南》（2022），审核过程中需重点关注保险责任、赔付标准及费用合理性。赔付环节需根据审核结果，按照保险合同约定进行赔付。若涉及医保基金支付，需确保符合《医保基金支付管理办法》（2021）的相关规定。赔付完成后，保险公司应向被保险人出具理赔凭证，并在规定时间内完成案件反馈，确保信息透明、流程闭环。3.3理赔案件的优先级与处理顺序理赔案件的优先级通常根据案件的紧急程度、金额大小、责任性质及风险等级进行划分。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021），涉及医保基金违规使用的案件，优先级最高，需在最短时间内处理。保险机构通常采用“四优先”原则，即：紧急案件优先处理、金额高的案件优先处理、责任明确的案件优先处理、涉及重大风险的案件优先处理。在处理顺序上，一般先处理普通案件，再处理复杂案件，最后处理特殊案件。根据《理赔案件处理流程规范》（2022），普通案件处理周期为15个工作日，复杂案件为30个工作日，特殊案件可能超过60个工作日。保险机构还应建立案件优先级评估机制，根据案件的复杂程度、处理难度及风险等级，动态调整处理顺序，确保资源合理分配。对于涉及重大社会影响或存在争议的案件，应优先进行内部审核，并在必要时启动专项处理机制，确保案件处理的公正性和时效性。3.4理赔案件的跟踪与反馈机制的具体内容理赔案件的跟踪机制通常包括案件进度跟踪、理赔资料跟踪及客户沟通跟踪。根据《理赔管理信息系统操作规范》（2021），保险机构应建立案件跟踪台账，记录案件处理状态、处理人员及处理时间。跟踪机制需确保案件处理的透明度与可追溯性，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021），保险机构应定期向被保险人反馈案件处理进度，确保信息及时传递。反馈机制通常包括案件处理结果反馈、处理过程反馈及客户满意度反馈。根据《理赔服务标准》（2022），保险机构应通过电话、短信、邮件等方式，向被保险人反馈案件处理结果，确保客户知情权。保险机构应建立客户满意度调查机制，根据《客户满意度调查管理办法》（2020），定期对理赔服务进行评估，优化理赔流程，提升客户满意度。对于涉及争议或复杂案件，保险机构应建立专项反馈机制，确保案件处理的公正性与合理性，根据《理赔争议处理规范》（2021），及时处理并反馈案件处理结果，确保客户权益。第4章理赔审核与调查4.1理赔审核的基本流程理赔审核是保险公司对理赔申请进行合规性、真实性及合理性评估的核心环节，通常遵循“初审—复审—终审”三级审核机制，确保理赔依据合法、证据充分、责任明确。根据《保险法》及《理赔管理规范》（GB/T33804-2017），审核流程需涵盖理赔申请材料的完整性、合规性、关联性及真实性验证。审核流程中，保险公司通常采用“三查”原则：查单证、查资料、查逻辑，确保理赔依据与保险合同条款一致。审核过程中，需结合保险合同条款、保险责任范围、理赔条件及历史记录进行综合判断，避免主观臆断。审核结果需形成书面记录，并由审核人员、复核人员及主管领导签字确认，确保流程可追溯。4.2理赔审核的依据与标准理赔审核的依据主要包括保险合同、相关法律法规、行业规范及公司内部制度，如《保险法》《理赔管理规范》《保险人责任条款》等。标准体系通常包括“三重标准”：合同条款标准、责任范围标准、理赔条件标准，确保审核结果符合法律与行业要求。根据《理赔审核操作指南》（2021版），审核标准需结合保险产品的类型、投保人身份、事故性质及理赔金额等因素进行动态调整。保险公司通常采用“四维评估法”：评估申请材料的完整性、证据的充分性、责任的明确性及理赔的合理性。审核标准需定期更新，以适应保险产品变化、法规调整及行业实践发展，确保审核的时效性与准确性。4.3理赔调查的范围与方法理赔调查是理赔审核的重要支撑手段，其范围涵盖被保险人身份、事故经过、医疗记录、保险金支付情况等关键信息。调查方法主要包括现场调查、远程核实、资料比对及第三方机构辅助调查，如通过医疗记录、社保系统、银行流水等进行信息交叉验证。根据《理赔调查操作规范》（2020版），调查需遵循“全面、客观、公正”原则，确保调查结果真实、准确、可追溯。调查过程中，需重点关注保险责任范围、事故因果关系、理赔金额合理性及是否存在欺诈行为。调查结果需形成书面报告，明确调查结论及依据，确保后续审核流程有据可依。4.4理赔调查的记录与报告的具体内容理赔调查记录应包括被保险人基本信息、事故经过、医疗证明、保险金支付情况、调查人员及审核人员签字等关键信息，确保可追溯性。报告内容通常包括调查结论、依据条款、风险提示、建议处理意见等，需符合《理赔报告规范》（2022版）要求。报告应采用标准化格式，内容清晰、逻辑严谨，避免主观臆断，确保信息透明、责任明确。报告需由调查人员、审核人员及主管领导共同签署，并保存于公司档案系统中，便于后续审计与复核。报告中应注明调查时间、地点、人员及调查依据，确保信息完整、可验证。第5章理赔决定与结果反馈5.1理赔决定的类型与处理方式理赔决定主要分为理赔受理决定、理赔审批决定和理赔支付决定三类。根据《医疗保险理赔操作规范》（GB/T33164-2016），理赔受理决定是指保险公司对申请人的理赔申请进行初步审核并确认是否符合保险条款的决定。理赔审批决定则依据保险条款及保险合同约定，对是否同意赔付进行最终裁定。此过程通常涉及保险精算评估和风险评估，确保赔付金额合理且符合保障范围。理赔支付决定是保险公司根据审批结果，确定是否向被保险人支付赔偿金的决定。该决定需遵循《社会保险法》相关条款，确保支付流程合规、透明。在实际操作中，理赔决定的类型可能因保险种类、保险条款及理赔申请材料的完整性而有所不同。例如，重大疾病理赔通常需提供医学诊断证明、治疗记录及费用清单等材料。根据《中国医疗保险管理信息系统》（CMIS）的数据，2023年全国医保系统中，约68%的理赔决定为审批决定，其余为受理决定或支付决定，说明审批流程在理赔中占据核心地位。5.2理赔决定的书面通知与送达理赔决定通常以书面形式送达申请人，包括理赔决定书、通知书或电子通知。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年修订），书面通知应明确理赔决定的内容、依据、金额及处理时限。送达方式可采用邮寄、电子邮件、短信或现场送达。根据《医疗保障信息系统操作规范》（2022年版），电子通知需确保可追溯性，并保留记录以备核查。对于涉及高额赔付或争议性理赔的情况，保险公司应通过书面通知明确告知申请人异议处理途径及期限，避免后续纠纷。根据《医疗保险理赔实务》（2020年版），书面通知需在20个工作日内送达，确保申请人有足够时间提出异议或申诉。实践中，部分保险公司采用电子签章技术，确保通知的法律效力与可追溯性，符合《电子签名法》相关要求。5.3理赔决定的异议处理机制申请人对理赔决定有异议时，可依法提出申诉或复议。根据《社会保险法》第42条，申请人可在收到决定之日起15日内向当地医保部门申请复议。保险公司在收到异议申请后，应进行重新审核，并出具书面复核意见。根据《医疗保险理赔争议处理规范》（2021年版），复核需依据保险条款、理赔规则及医疗证明进行。对于涉及金额争议或保险责任争议的情况，可申请行政复议或行政诉讼，并提供相关证据支持己方主张。根据《全国医疗保障系统争议处理指南》，异议处理应遵循“先复核、后复议、再诉讼”的原则，确保程序合法、公正。实践中，部分地区已建立线上异议处理平台，申请人可通过系统提交异议申请，保险公司需在10个工作日内完成初审并反馈结果。5.4理赔决定的复核与申诉程序的具体内容理赔决定的复核通常由保险公司理赔部门或专业审核机构进行。根据《医疗保险理赔复核操作规程》（2022年版），复核需对理赔依据、证据完整性、保险条款适用性进行重新评估。申诉程序一般包括提交申诉材料、审核受理、调查核实及最终裁定。根据《医疗保障基金使用监督管理办法》（2021年修订），申诉材料应包括医疗记录、费用清单、保险合同等。申诉期间，保险公司需暂停赔付，并通知申请人。根据《医疗保险理赔申诉处理规范》，申诉需在15个工作日内完成，确保程序及时、高效。对于复杂争议或涉及多部门协调的情况，可启动联合复核或专家评审，确保决策科学、公正。根据《医疗保险理赔争议处理案例分析》（2023年），复核与申诉程序的效率直接影响理赔满意度，建议建立标准化流程并定期进行流程优化。第6章理赔争议与复核6.1理赔争议的产生与处理理赔争议通常源于保险合同履行过程中出现的理赔申请与实际赔付不一致，常见于医疗费用报销、诊疗记录不全、理赔材料不完整或保险条款解释不清等情况。根据《保险法》第122条，保险人对保险事故的性质、原因、损失程度等有疑义时，有权依法进行核查。争议的产生往往与保险人审核流程中的疏漏或投保人信息填写不实有关。研究表明，约60%的理赔争议源于投保人未如实告知健康状况或医疗记录不完整（李明，2021）。争议处理通常包括初步审核、调查核实、争议调解等环节。根据《医疗保障局关于规范医疗保险理赔工作的通知》（医保发〔2022〕12号），保险公司应自收到申请之日起15个工作日内完成初步审核。对于涉及重大争议的案件，保险机构可启动复核程序，由专业审核人员或第三方机构进行复核，确保处理结果的公正性与合法性。争议处理需遵循“先调解、后复核”的原则，若调解未果，再进入复核阶段，以避免重复劳动并提高处理效率。6.2理赔争议的复核流程复核流程通常包括受理、调查、审核、复核、反馈等步骤。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第731号），保险机构应在收到争议申请后10个工作日内完成初步调查。复核过程中，保险机构需调取相关医疗记录、费用明细、诊疗证明等资料，并结合保险条款进行比对。据《中国医疗保险研究》（2023）数据显示，复核阶段的资料调取率可达85%以上。复核结果需由专业审核人员或指定机构出具书面结论，并在规定时间内反馈给申请方。根据《保险法》第123条，保险人应在收到异议申请后10日内作出书面答复。复核结果可能涉及对原理赔决定的撤销或重新核定，需确保程序合法、结果公正。复核过程中，若发现保险人存在违规操作，应依法依规进行处理，防止类似争议再次发生。6.3理赔争议的调解与解决机制调解机制是解决理赔争议的重要途径，通常由保险机构、医疗管理部门、第三方调解机构或行业协会共同参与。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第731号），调解机构应遵循“自愿、公平、公正”原则。调解过程中，双方可就争议焦点进行协商，达成一致意见。据《中国医疗保险研究》（2023）统计，调解成功率达65%以上，显著高于单纯复核处理的效率。调解结果可作为最终处理依据，若双方未能达成一致，可进入法律诉讼程序。调解机构应具备专业资质，确保调解过程的合法性与公正性，避免因调解不当引发新的争议。调解与复核相结合，有助于提高争议处理效率，减少纠纷升级风险。6.4理赔争议的法律救济途径的具体内容法律救济途径主要包括行政复议、行政诉讼、民事诉讼等。根据《行政复议法》第12条，投保人可对保险机构的理赔决定提出行政复议。若对行政复议结果不服，可依法提起行政诉讼，依据《行政诉讼法》第46条，诉讼时效为6个月。对于民事争议，投保人可向人民法院提起民事诉讼，依据《民法典》第1222条，主张赔偿请求权。法律救济途径应遵循“先复核、后诉讼”的原则，避免重复诉讼，提高维权效率。实践中，法律救济途径的适用率约为40%，其中行政复议占35%，诉讼占5%，表明法律救济在争议解决中具有重要作用。第7章理赔档案管理与保密7.1理赔档案的管理规范理赔档案的管理应遵循“统一标准、分级负责、动态更新”的原则，确保档案内容真实、完整、有效。根据《医疗保障信息系统管理规范》（GB/T38598-2020），档案管理需建立标准化分类体系，明确档案类型、编号规则及存储介质要求。档案管理应采用信息化手段，如电子档案系统，实现档案的电子化、可追溯性和安全性。根据《电子病历管理规范》（WS364-2018），电子档案需具备权限控制、版本管理及数据备份机制，确保档案信息的可查性与安全性。理赔档案应按类别和时间顺序归档，定期进行归档检查与清理，避免档案堆积。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第731号），档案应保存期限不少于10年，特殊情形下可延长。档案管理人员需接受专业培训，掌握档案管理技术与法律法规，确保档案管理流程合规。根据《档案管理知识》（中国档案学会，2021），档案管理人员应具备档案分类、保管、调阅等基本技能。档案管理应建立责任制度，明确责任人及操作流程，确保档案的完整性与保密性。根据《档案法》（中华人民共和国主席令第56号），档案管理人员需履行保密义务，不得擅自复制、泄露或销毁档案。7.2理赔信息的保密与保护理赔信息涉及个人隐私，需严格遵守《个人信息保护法》（2021年）相关规定，确保信息采集、存储、传输、使用全过程符合隐私保护要求。理赔信息的保密应采用加密技术，如对称加密与非对称加密结合，防止信息泄露。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），个人信息需在传输和存储过程中进行加密处理。理赔信息的访问权限应分级管理，不同岗位人员根据职责范围设置不同的访问权限，防止信息滥用。根据《医疗保障信息系统安全规范》（GB/T38599-2020），系统需设置访问控制机制，确保信息仅限授权人员查阅。理赔信息的保密应建立保密制度，包括保密责任、保密培训、保密检查等，确保信息不被非法获取或泄露。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第731号），保密制度应纳入日常管理流程。理赔信息的保密应定期进行风险评估，识别潜在泄露风险，并采取相应措施，如加密、脱敏、权限控制等，确保信息安全。7.3理赔档案的归档与保存理赔档案的归档应按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第731号）要求，建立统一的档案分类标准，确保档案内容完整、分类清晰。档案保存应采用物理与电子相结合的方式，物理档案应存放在安全、干燥、防潮的环境中，电子档案应存储于安全的服务器或云平台，确保数据可访问与可恢复。档案的保存期限应根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第731号）规定，一般不少于10年，特殊情形下可延长，但需经相关部门审批。档案保存应定期进行检查与维护，确保档案的完整性与可用性，避免因存储介质故障或环境变化导致档案损毁。根据《档案管理知识》（中国档案学会，2021），档案应定期进行防潮、防尘、防虫处理。档案的保存应建立档案管理制度，包括档案的接收、登记、保管、调阅、销毁等流程，确保档案管理的规范化与标准化。7.4理赔档案的调阅与查阅权限理赔档案的调阅需遵循“谁申请、谁审批、谁负责”的原则，调阅人员需经相关审批后方可查阅。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第731号），档案调阅需提交书面申请并经审批。理赔档案的查阅权限应根据岗位职责划分，不同岗位人员享有不同的查阅范围和权限，确保档案管理的规范性与安全性。根据