椎管内麻醉课件

第六章

麻醉病人的护理教学目标1.掌握全身麻醉、局部麻醉和椎管内麻醉病人麻醉前后的护理评估和护理措施。2.熟悉不同种类麻醉的护理诊断/医护合作性问题。3.了解不用种类手术选择不同麻醉方法的原则及全身麻醉、椎管内麻醉病人要达到的护理目标。第一节概述任务分析——概念麻醉：是应用药物或其他方法（针刺）消除病人手术过程中的疼痛，保障病人安全，为手术创造良好条件的技术。理想麻醉要求安全无痛精神安定适当肌松麻醉分类D.神经干(丛)阻滞麻醉E.区域神经阻滞麻醉BAGF局部麻醉B椎管内麻醉A全身麻醉

全麻局麻

定义:

麻醉剂作用于CNS,使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。优点:①具变通性;②无论时间长短皆适用;③易于控制。缺点:①抑制呼吸循环S;②具爆炸危险性。定义:麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒。优点:①易于控制呼吸道;②较少产生呼吸S方面合并症;③对循环S抑制较小。缺点:①无法解除焦虑;②缺乏变通性;③时效短。一麻醉方法(一)、全身麻醉（方法）吸入麻醉静脉麻醉全麻药物吸入麻醉：异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮等（挥发性）。静脉麻醉：硫喷妥钠（反射性喉痉挛、呼吸暂停）氯胺酮基础麻醉基础麻醉：肌内注射硫喷妥钠或静脉注射羟基丁酸钠等使病人进入睡眠状态，但是止痛不全，维持时间短，常需配合局麻。常用于小儿外科中、小手术。相当与很浅的全身麻醉。复合麻醉指两种或两种以上的全麻药或方法复合应用以达到最佳麻醉效果。包括：全静脉复合麻醉静-吸复合麻醉(二)、椎管内麻醉是将麻醉药选择性注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，也称椎管内阻滞麻醉。分类：蛛网膜下隙阻滞麻醉和硬脊膜外隙阻滞麻醉。特点：神志清醒，镇痛效果肌肉松弛良好。缺点：易致生理紊乱。椎管内麻醉简称腰麻阻滞部分脊神经L3～L4或L4～L5间隙腹部平面以下全麻痹药：普鲁卡因丁卡因腰麻体位与穿刺点蛛网膜下腔阻滞麻醉硬膜外麻醉阻滞脊神经根节段范围内麻醉临床主要应用药:利多卡因等硬脊膜外隙阻滞麻醉(三)、局部麻醉表面麻醉（浅表手术、内镜检查）局部浸润麻醉（应用最广）区域阻滞麻醉（乳房良性肿瘤切除术等）神经干（丛）阻滞麻醉（颈部、上肢、等）常用局麻药普鲁卡因（限用1000mg=1.0g)丁卡因（限用80mg)利多卡因（限用400mg)布比卡因（限用150mg)麻醉方法选择病情程度身体状况手术部位手术范围第二节麻醉前护理（病人护理）一、护理评估

1.健康史：麻醉史、手术史、药物过敏史、用药史等。

2.身体状况：重要器官功能、体液失衡情况、牙齿、麻醉部位皮肤、脊柱等

3.实验室及其他检查

4.心理状况评估病人对麻醉和手术的耐受力国际通用ASA分类法第一类(I)病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。第二类(Ⅱ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术能耐受。第三类(Ⅲ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减退，虽在代偿范围内，但施行麻醉和手术危险需很谨慎。第四类(Ⅳ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术很危险。第五类(V)病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别。病人护理——护理诊断焦虑与恐惧担心麻醉和手术成功率有关。有呼吸循环功能异常的危险与心、肺疾病或麻醉药物不良反应有关。知识缺乏缺乏有关麻醉、手术及配合的知识。（一）提高麻醉手术耐受力改善病人的全身状况：纠正营养不良、贫血、失调。术前2周禁烟，痰液粘稠者雾化吸入血压：＜180/100㎜Hg血糖：＜8.3mmol/L（空腹），尿糖＜（++），酮体（—）护理措施㈡心理护理简单介绍麻醉实施方案及配合方法，并将麻醉、手术中需要注意的问题和可能遇到的不适做适当的交代，以取得合作，并消除病人对麻醉的恐惧心理。

(三)饮食护理

为了防止术中、后呕吐物误吸导致窒息。1.择期和限期手术：禁食12小时、禁饮4小时。

2.急症手术：时间允许者催吐以排空胃或清醒时气管插管。㈣麻醉物品准备（五）麻醉前用药

1、目的（1）镇静以稳定病人情绪，缓解焦虑和恐惧（2）抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅（3）减少麻药的不良反应(消除一些不利的神经反射)

（4）提高痛阈，缓解术前疼痛和加强麻醉效果；使麻醉过程平稳。

2．常用药物（1）抗胆碱药常用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。抑制呼吸道和口腔腺体分泌，有利于呼吸道通畅。抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停。全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用，而改用东莨菪碱。（2）催眠药巴比妥类（苯巴比妥钠等）有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。故为各种麻醉前常用药物。一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），麻醉前30分钟肌内注射。（3）安定、镇静药成人常用地西洋（安定）5～10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。还有一定的抗局麻药毒性的作用。（4）镇痛药

成人常用哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射。能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。于局麻前使用，可强化麻醉效果。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。第三节麻醉后的监测与护理一、护理评估

（一）健康史（手术过程）（二）身体状况评估（三）实验室及其他检查1．全身麻醉的并发症

并发症主要原因主要表现1、呼吸道梗阻前未禁食水致呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息

下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发喉痉挛吸气困难、喉部高调鸡鸣音2、呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化呼吸衰弱，甚至呼吸停止3、肺炎肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音4、血压下降麻醉过深、失血失液、内脏牵拉反射对心血管活动的抑制收缩压低于80mmHg或下降超过基础值的30%5、心律失常手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓甚至骤停6、体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见7、苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外并发症腰麻硬外麻主要原因主要表现1、循环功能异常常见常见①麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张；②迷走神经兴奋增强，心脏活动抑制；③麻醉平面过高、甚至全脊髓麻醉对循环的严重抑制血压下降、心率减慢或心动过缓，甚至心跳骤停2、呼吸功能异常可见可见呼吸肌运动功能抑制，见于：①腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；②局麻药浓度过高或用量过大；③全脊髓麻醉胸闷气短、咳嗽及说话无力、发绀等，甚至呼吸骤停3、消化功能异常常见常见迷走神经兴奋性增强，手术的刺激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激恶心呕吐，术中、术后早期可现全脊髓麻醉硬膜外麻醉的最严重的并发症，主要是由于腰麻范围失控或硬膜外阻滞穿刺时不慎刺破硬脊膜而未被发现，并降硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下隙而导致的全脊髓麻醉。病人可在数分钟内出现呼吸停上、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致病人心跳骤停。一旦发生应立即施行人工呼吸，加快输液并静注血管收缩药以维持血压正常，若发生心跳骤停，应立即进行心肺复苏。预防：硬外麻经导管注药前应回抽无脑脊液回流后方可注药；先给试验剂量3～5ml，观察5～10分钟，如无局麻药误注入蛛网膜下腔表现，再继续注药。并发症腰麻硬外麻主要原因主要表现4、泌尿功能异常常见可见骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神经阻滞、膀胱排尿反射障碍尿潴留，术后早期常见5、头痛常见无腰麻后颅内压降低，颅内血管扩张刺激脑膜多为枕部、顶部和额部头痛，坐起加剧，术后2～7日常见6、脊神经受损少见少见穿刺损伤或血肿压迫相应区域感觉障碍，肌力减弱，严重者伴脊髓受压而截瘫7、椎管内感染少见少见穿刺过程细菌入侵硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎表现2．椎管内麻醉主要并发症（2）

3.局部麻醉并发症

主要类型1、毒性反应（血药浓度过高所致全身毒性反应）2、过敏反应（见于酯类局麻药）毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高防治局麻药中毒麻醉前用巴比妥类、地西泮等预防和减轻毒性反应。限量用药注射前回抽，防注入血管加入0.1%肾上腺素（减慢吸收，减少毒性反应，延长麻醉时间）。但高血压、心脏病、老年人、指（趾）和阴茎神经阻滞者禁用。局麻药毒性反应的分型与表现临床分型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常抑制型较小见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止二、护理诊断低效性呼吸形态与舌后坠、粘痰堵塞、误吸所致呼吸道阻塞或麻醉过浅、深等因素有关。心排出量减少与术中失血失液、全麻药不良作用或原有心血管疾病等因素有关。有受伤的危险全麻苏醒期躁动不安或椎管内麻醉并发症（肢体感觉或运动障碍）有关潜在并发症呕吐、窒息、感染、心律失常三、护理措施（一）一般护理

1．体位一般术后平卧6小时全麻未清醒病人注意平卧、头偏向一侧腰麻病人必须去枕平卧6小时病情平稳者可考虑改为半卧位

2．维护体温正常

3．防止意外损伤:专人守护、加床栏4．饮食早期禁食、禁饮6小时后，根据病情考虑饮食5．吸氧6．其他门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院（二）病情观察1．意识、精神2．生命体征3．液体出入4．肢体感觉、运动5．其他情况恶心、呕吐头痛尿潴留等（三）治疗配合

1．维持呼吸功能①保持呼吸通畅②呼吸减弱或呼吸困难者继续吸氧必要时辅助呼吸2．维持循环功能3．防治腰麻后头痛

原因：①多次穿刺、或穿刺针太粗使穿刺孔过大，脑脊液从穿刺孔漏至硬膜外隙，致颅内压下降；②颅内血管扩张引起血管性头痛；③蛛网膜下隙出血、某些麻醉药或消毒时的碘酊随针带入脑脊液等刺激脑膜。预防：①细针穿刺，避免穿刺时出血②穿刺前脱碘③使用质量可靠的局麻药④术后去枕平卧6~8h等。治疗：平卧休息，用药或针刺。严重者可向硬脊膜外隙注入生理盐水或中右。

4．配合防治局麻药中毒5．缓解疼痛（如PCA应用）

通过镇痛泵持续输入小剂量镇痛药，许病人根据自身对疼痛感受触发释放一定剂量镇痛药，达到有效镇痛效果方法。

6．其他对症处理（四）心理护理鼓励病人表达心