医院感染工作制度

医院感染工作制度一、医院感染管理制度（一）医院感染组织建设1、医院设立医院感染管理委员会－医院感染管理科－科室感染管理小组三级管理架构。各级组织和人员认真履行职责，按有关规定开展工作。2、医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，主要是抓全局，履行督促全院医务人员严格遵循《医院感染管理办法》和严格执行医院内医院感染管理各项规章制度的职责，严防医院感染暴发。3、分管副院长是医院感染管理的直接责任人，是医院感染管理委员会主任委员。负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，持续改进本单位医院感染管理工作。4、医院成立医院感染管理委员会，感染管理委员会成员主要由分管副院长、医院感染管理科、医务部、护理部、总务科、医学装备科、药剂科、医学检验科、门急诊及临床产、妇、儿、新生儿科和重点部门的主任、护士长等组成，日常办事机构设在医院感染管理科。5、各科室成立感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医生、护士组成。（二）医院根据各项法律法规、规范、指南及时制订、修订和完善各项医院感染管理制度、操作规范和工作流程。（三）医院采用多种方式开展医院感染监测，对监测资料及时分析，如发生医院感染暴发流行应按规定时限报告，进行流行病学调查并采取有效的控制措施。（四）严格执行各项消毒隔离管理制度和技术规范，定期对消毒隔离工作进行检查与评价。（五）加强医院感染控制的在职教育制度，进行预防医院感染的宣传教育。（六）制订重点区域(手术室．消毒供应室，产房、新生儿病房等)和重点环节的医院感染管理和消毒隔离措施并定期检查落实情况。（七）协助完成抗菌药物合理应用的管理，在抗菌药物合理应用指导小组的领导下进行抗菌药物合理应用特别是清洁切口手术预防用药的指导、检查、评价和处罚。（八）对一次性使用医疗用品的购入、贮存、使用、用后处理等各环节严格按《医院感染管理规范》和《消毒管理办法》执行。（九）对消毒药械进行评价和选用应符合《消毒管理办法》和《消毒技术规范》的规定，定期对使用中的消毒药械进行检查。（十）加强医疗废物的处理，在医疗废物的分类、包装、运送、临时贮存、移交等各环节按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定执行，不得擅自处理。（十一）注意医务人员职业防护，加强职业暴露预防和处置的培训，及时处理职业暴露事件，正确评估，及时给予预防用药和监测。（十二）协助完成传染病管理工作，协调防护用品的贮备，指导和监督传染病消毒隔离措施的落实，防止传染病在院内的传播。二、医院感染管理委员会工作制度（一）医院感染委员会由主管副院长担任主任委员，由医院感染管理科、医务部、门诊部、护理部、临床相关科室、医学检验科、药学部、消毒供应室、手术室、预防保健科、医学装备科、总务科等科室负责人组成。（二）认真贯彻医院感染管理法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（三）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（四）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考核和评价。（五）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（六）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（八）医院感染委员会每半年召开1次会议，发生突发事件或特殊情况时随时召开，参加会议的委员不得少于半数，由委员会秘书记录会议内容。（九）医院感染委员会讨论研究医院感染工作计划与总结；奖惩；新制度、规范的修订；医院感染工作中出现问题的解决。（十）医院感染委员会讨论形成的决定，由医院感染管理科负责落实，如无法实行应向委员会提出原因和有关说明。三、医院感染管理科工作制度（一）在主管副院长和医院感染委员会领导下，负责医院感染管理日常工作。（二）负责召开医院感染委员会会议的准备工作，汇报和总结医院感染监控情况，并制定下一步工作方案。（三）负责医院感染率的调查核实，按要求填表，并报告上级部门。（四）制定控制医院感染工作计划，并按计划组织实施，定期进行效果评价，针对医院感染存在的问题提出处理对策和措施，并及时反馈给有关部门。（五）定期进行医院感染有关项目的监测工作，并及时总结各种监测结果，向全院公布。（六）不定期下病房了解全院消毒隔离措施的落实情况，发现问题，限期改进，不定期组织复查。（七）汇总并定期公布医院感染病例，细菌培养和药物敏感试验情况供临床医师参考。（八）指导各部门正确、合理使用化学消毒剂，筛选新的化学消毒剂和消毒方法。（九）组织有关人员学习医院感染管理知识，做好医院感染预防的宣教工作。（十）配合医务部、护理部进行消毒隔离灭菌技术操作考核。四、医院感染控制培训与考核制度（一）根据《医院感染管理办法》制定医院感染管理专业人员岗位培训计划，课程设置符合专业人员岗位要求，培训方式包括集中式讲授、自学和网络学习。1、工作满1年以上专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书。2、感染管理科负责人每年至少参加一次省级以上的培训或学术交流活动，专职人员每2年至少有一次省级(含省级)以上的培训或学术交流活动。每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16学时，在通过考核后取得学分或培训证书。3、新上岗或在医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员参加基础培训。以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。4、从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员参加实践培训。了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容。5、从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训以医院感染新理论、新知识、新技术为主。能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。（二）医院感染管理科负责全院临床工作人员和工勤人员的医院感染知识培训和考核，每年至少应进行全院性培训2次，医院感染兼职人员培训1－2次，新上岗人员培训1次，保洁人员和工勤人员培训1次。科室医院感染管理小组每月对本科室工作员进行医院感染知识培训和考核。（三）临床医生培训时间每年不少于6学时（包括全院性学习和科室内学习）。培训内容包括医院感染诊断标准、医院感染相关法律法规、抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）、手术切口感染的预防措施、导管相关感染的控制、手卫生与感染控制、临床微生物标本的正确采集与运送、医务人员职业安全与个人防护、医院感染暴发和处理步骤、重要感染性疾病的临床诊治与预防。（四）护士培训时间每年不少于6学时（包括全院性学习和科室内学习），培训内容包括医院感染诊断标准、医院感染监测、医院感染相关法律法规、医院感染暴发和处理步骤、手术切口感染的预防措施、手卫生与感染控制、临床与环境微生物标本的采集与运送、医务人员职业安全与个人防护、导管相关感染的控制、消毒灭菌技术的正确选择与质量保障机制、医院隔离技术与正确应用、医疗废物管理。（五）新职工上岗前须接受不少于3个学时培训。培训内容包括医院感染诊断标准和流行病学、消毒隔离基本概念、医院感染常见病原体与耐药现状、重点部门和重点部位医院感染控制、医院感染暴发与处置、抗菌药物的应用管理。（六）与总务科合作，对工勤人员进行培训。培训内容：预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，医疗废物分类及处理．职业防护和手卫生等。（七）采用多种方式进行医院感染知识考核，包括书面、手机扫码、网络等。考试结果与奖惩挂钩。（八）每个月由医院感染管理科在质量检查中考核院感知识和手卫生，考核结果纳入质量控制体系。（九）新职工上岗前接受培训后立即进行考核，考核包括理论和操作（手卫生），考核不及格者必须重新培训，直至考核及格才可以上岗。五、医院感染预防与控制评价工作制度（一）医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。（二）采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。（三）医院感染管理质量指标应与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。（四）医院感染评价的内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制等。（五）医院感染管理实行院感委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级组织架构。有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。（六）医院建立相关部门分工协作机制，共同推进医疗质量与安全管理持续改进。1、有临床、检验、医院感染管理、药剂、医政、护理以及后勤部门的联动机制，建立医政例会、多重耐药菌协作机制、消毒隔离协作机制、医院建筑与修缮联合管理等多个协作组织，加强各部门的信息共享和多部门管理。2、有医院感染重大事件如医院感染暴发和传染病疫情防控的应急体系及联动机制，并开展培训和演练。（七）根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度，有保障制度落实的工作流程、具体措施。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。（八）医院感染管理科制订有年度工作总结与计划，工作计划有效落实；开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要；专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。（九）医务部、护理部、科教科、医学检验科、药剂科、总务科、医学装备科根据各自在医院感染管理中的职责开展工作并有记录。（十）医院感染管理科应制定医院感染管理培训计划和培训内容，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。（十一）医院制订有医院感染监测计划，包括全院综合性监测、目标性监测、消毒灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。对监测资料每季度进行分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。（十二）建立针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。1.有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。2.对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料每季度进行总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。（十三）每季度向广西医院感染质控中心上报医院感染监测信息和医院感染暴发信息，信息真实、准确。（十四）发生医院感染暴发或聚集事件时按要求及时上报。对医院感染暴发预防与控制有效。采取各项措施提高各类人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率。（十五）建立有基础性医院感染预防与控制措施包括清洁、消毒与灭菌、手卫生、消毒药械管理、隔离技术、一次性使用无菌医疗用品管理、抗菌药物合理使用、主要感染部位的医院感染预防与控制、多重耐药菌感染预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制等。（十六）制订有重点部门医院感染的预防与控制措施。（十七）建立对医院感染防控工作的评价考核机制。1、医院感染管理科每月进行医院感染质量控制检查，将上述评价内容制订成检查标准，对落实情况进行监督、检查和指导，并将每月检查结果反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。2、科室医院感染管理小组每月在医疗安全与质量会议中讨论医院感染存在问题，提出整改意见，并持续追踪。3、每月将各科室医院感染工作评价情况作为医疗质量管理的重要内容纳入医院质量管理和绩效考核体系。4、每年以医院感染工作进行综合评价，考评结果作为评选医院感染先进科室和医院评优评先的依据。六、医院感染病例监测与报告制度（一）医院感染病例监测对象是全部住院病人，诊断按卫生部颁布的《医院感染诊断标准》进行。（二）医院感染病例监测1、监测方法以前瞻性监测和目标性监测为主，每年进行现患率调查和漏报检查，评价监测系统运行情况。2、医院感染信息系统实时监测全院住院病人，每天筛查可疑医院感染病例并提出预警。各病区医师密切观察所管病人，核查预警病例，积极取标本送病原学检查和其他相关检查，进行医院感染的诊断和鉴别诊断，有疑问时请上级医师或医院感梁监控医师协助诊断。3、诊断为医院感染散发病例时,主管医师及时向本科室医院感染监控医生报告，应并在24小时内通过医院感染信息系统上报。特殊感染或怀疑医院感染暴发流行时应立即电话报告科室医院感染管理小组负责人，并向医院感染管理科报告。4、细菌室工作人员如发现多重耐药菌、特殊感染或可疑医院感染病例时，应立即向医院感染管理科通报。（三）信息上报1、医院感染管理科接到报告后应进行核对，补充医院感染流行病学和易感染因素的相关资料，改正错报和误报。2、如发现特殊感染病例或爆发流行，应将相关医务人员、家属、陪护人员列入监测范围，查找病源和传播途径，并及时采取措施制止感染扩展并向上级部门报告。3、收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况，将基本资料按时输入《医院感染信息管理系统》，每季度按时向**市卫生计生委和广西医院感染质控中心上报相关数据。4、每月统计医院感染发病率及其他统计指标，每季度统计各类指标，分析各时间段的感染率、感染部位和危险因素，并根据医院感染发病率质控图判断有无流行，分析结果向全院通报。每年评价监测效果，及时调整监测方向和方法，保证监测的有效性和实用性。 （四）病例监测质量控制1、医院感染管理科每天对医院感染信息系统的预警病例进行抽查，了解科室对预警病例鉴别工作完成情况，督促病房主管医师对可疑病例作相关检查和鉴别诊断、报告。2、医院感染管理科专职人员通过对预警病例或细菌室报告的调查获得医院感染漏报病例，对发现漏报或项目不全者要求主管医师补报，并按医院奖惩规定和质控标准处罚。3、每年开展一次患病率调查，以修正医院感染发病率的统计。4、怀疑发生暴发流行，按《医院感染暴发事件报告和处置预案》的规定进行信息核对和报告。5、确认为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。6、发现医院感染暴发流行的漏报、瞒报时，按上级卫生行政部门和医院有关规章制度进行处理。七、医院感染暴发报告及处置工作制度（一）定义：1、医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。3、医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。（二）医院执行医院感染暴发报告责任制，法定代表人为第一责任人。医院感染管理委员会、医院感染管理科及各相关部门在医院感染暴发报告及处置工作中各负有相应职责。（三）医院感染管理委员会建立医院感染应急处置小组，指导医院感染暴发调查及处置工作。（四）制定并落实医院感染监测、医院感染暴发报告、调查和处置过程的规章制度、工作程序和处置工作预案，及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。（五）监测：建立有效的医院感染监测制度，采取前瞻性调查和目标性监测，提高医院感染病例诊断率；临床科室出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向病区监控医生报告，并于24小时内在电子病历系统上报告医院感染管理科。（六）报告：1、医务人员发现有共同感染源或临床症候群相似的病例聚集现象时，应立即向科主任报告，科主任核实后在2小时内报告医院感染管理科。2、微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体时，应在2小时内报告医院感染管理科。3、报告方式：上班时间直接报告医院感染管理科，休息时间报告医院总值班。（七）初步证实1、医院感染管理科接到医院感染暴发流行事件报告后，应于30分钟内赶赴事发现场进行初步证实。2、若短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，或５例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时可初步证实。（八）流行病学调查1、初步了解现场基本信息，包括发病地点、发病人数、发病人群特征、起始及持续时间、可疑感染源、可疑感染病原体、可疑传播方式或途径、事件严重程度等，做好调查人员及物资准备。2、分析医院感染聚集性病例的发病特点，确认医院感染暴发的存在。3、应排除因实验室检测方法或医院感染监测系统监测方法等的改变而造成的医院感染假暴发。（九）通报：医院感染管理科负责人应在1小时内向主管院长报告，还应同时向医务部、护理部进行通报。（十）预案启动：接到医院感染管理科负责人的报告后，主管院长应立即向院长汇报，院长根据医院感染管理科的综合分析，召开医院感染暴发应急处置小组会议，决定是否启动控制预案。（十一）上报按照《医院感染管理办法》《医院感染暴发控制指南》的要求，按时限上报当地卫生行政部门和疾病预防控制中心。1、发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，12小时内报告。2、发现10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，在2小时内报告。（十二）处置：1、发现疑似医院感染暴发时，遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。2、对与感染患者密切接触的其他患者、医院工作人员、陪护、探视人员等进行医学观察，观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。3、停止使用可疑污染的物品，或经严格消毒灭菌处理及检测合格后方能使用。4、对免疫功能低下、有严重疾病或有多种基础疾病的患者应采取保护性隔离措施，在需要的情况下可实施特异性预防保护措施，如接种疫苗、预防性用药等。医务人员也应按照相关要求做好个人防护。（十三）评价控制措施的效果1、1周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。2、若医院感染新发感染病例持续发生，应分析控制措施无效的原因，评估可能导致感染暴发的其他危险因素，并调整控制措施，甚至暂时关闭发生暴发的部门或区域，停止接收新入院患者。（十四）总结与报告：按《医院感染暴发控制指南》的要求对医院感染暴发事件进行总结，并向医院感染管理委员会以及上级卫生行政部门和疾病预防控制中心汇报。 （十五）、奖励处罚：1、医院感染事件控制工作结束后，医院感染管理委员会对事件的处置过程各环节和经验教训进行总结和评估。2、对在事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，依据有关法律法规追究相关科室负责人和当事人的责任。八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度（一)环境卫生学监测是对医院空气、物体表面、医护人员手的监测,采样及检测方法按《消毒技术规范》的规定执行。1、医院定期对各类环境进行卫生学监测。手术室、产房、新生儿室、供应室等特殊区域每季度监测1次。2、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。3、医院感染管理科和科室监控护士负责环境卫生学监测的采样，微生物室负责标本的细菌学计数和鉴定。 （二）消毒灭菌效果监测包括使用中消毒液监测、压力灭菌效果监测、低温灭菌效果监测、紫外线灯消毒效果监测。1、使用中消毒液监测：生物监测：每周一次，采样和检测方法按《医疗机构消毒技术规范》的规定进行。化学监测：含氯消毒剂每日监测。2、压力蒸汽灭菌：进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B--D试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。3、过氧化氢等离子灭菌：每次灭菌连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数，每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物；每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。4、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。每半年一次对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测。（三）控制标准：1、物体表面：其他洁净场所，非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm22、空气：洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循ＧＢ5033要求。非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu／（皿.15min）。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病室、发热哨点诊室及肠道门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(皿.5min)。3、手：外科手消毒：细菌菌落总数≤5cfu／cm2；卫生手消毒：细菌菌落总数≤10cfu/cm24、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。5、紫外线灯：新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2。使用中灯管不得低于70uw／cm26、压力蒸汽灭菌器与低温灭菌器：工艺监测、化学监测、生物监测均达到《医疗机构消毒技术规范》和《医院消毒供应中心监测标准》的要求。（四）质量持续改进：1、对监测结果医院感染管理科应立即进行书面反馈，发现不合格标本应进行消毒后重新采样送检，如出现连续不合格现象，应追查原因并立即整改。2、压力蒸汽灭菌和低温灭菌一旦发现不合格现象，应立即停用，查找原因，连续监测三次合格后方可投入使用。3、医院感染管理科定期汇总环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测存在问题，及时采取改进措施，防止环境卫生学不合格造成医院感染暴发流行的发生。4、在每月医院感染质量检查中对各科室环境卫生学监测和消毒灭菌监测工作进行评分，评分结果与质控挂钩。九、医院环境表面清洁与消毒工作制度（一）组织与管理1、医院建立有环境清洁工作的组织管理体系，医院感染管理委员会负责整体管理工作，医院感染管理科和护理部负责制订、完善规章制度和标准操作规程并监督执行。各科室医院感染管理小组负责本部门的环境表面清洁与消毒的培训和落实。2、感染管理科和护理部负责环境清洁质量监督，并对保洁人员开展业务指导和考核，并协调本单位日常清洁与突发应急事件的消毒。3、各科室医务人员负责所使用的诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；指导保洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。4、医院成立建筑与修缮综合管理小组，小组成员由主管院领导、总务科、项目办、感染管理科和护理部负责人组成。在施工开始前应评估可能污染的区域和污染并提出有效、可行的干预措施，指导施工单位做好施工区域的隔断防护，并监督措施落实的全过程。5、感染管理科应对清洁与消毒质量进行审核，并将结果及时反馈给相关部门与人员，促进清洁与消毒质量的持续改进。（二）清洁与消毒原则1、遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。2、医院制定有按风险等级和清洁等级要求的标准化操作规程。3、有明确病原体污染的环境表面，感染管理科指导选择有效的消毒剂和正确的使用消毒方法。4、无明显污染时推荐采用消毒湿巾进行清洁与消毒。5、清洁应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。6、实施清洁与消毒时应做好个人防护。7、对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可使用一次性薄膜覆盖。8、清洁工具应分区使用，并按不同危险区域采用不同颜色标记。9、精密仪器设备表面的清洁与消毒按仪器设备说明书，选择适合清洁与消毒产品。10、在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，随时进行污点清洁与消毒。11、不需要对环境表面采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主。12、使用后或污染的擦拭巾或拖布不得浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内，必须返回清洁间进行复用处理。13、被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。（三）各科室按风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域和高度风险区域。不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理。1、下列情况应强化清洁与消毒：（1）发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；（2）环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、产超广谱β-内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（ＣＲＥ）等耐药菌。2、强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。3、强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，根据病原体类型选择消毒剂。4、感染管理科开展环境清洁与消毒质量评估工作，监测可能引发感染暴发的病原体在环境表面的污染情况。（四）清洁工具的复用1、各病区设立有清洁工具复用处理间，配备流动水、清洗池和清洁工具分类悬挂点，注意保持环境干燥、通风换气。2、清洁工具的数量、清洗设施满足科室日常清洁消毒工作的需要。3、清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。十、医院消毒灭菌制度（一）消毒灭菌原则1、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。2、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。3、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。4、环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。5、消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。（二）消毒灭菌方法选择原则1、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：（1）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；（2）中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；（3）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。2、根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：（1）对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品,应采用高水平消毒或灭菌。（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。（4）杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。（5）消毒物品上微生物污染特别严重时,应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。3、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：（1）耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。（2）不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。（3）物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。（三）高度危险性物品的灭菌1、脉动真空压力蒸汽灭菌：温度：132oC；压力：0.21Mpa；灭菌时间：8min。2、快速压力蒸汽灭菌。3、干热灭菌：用于凡士林油纱布灭菌。温度160oC，灭菌时间2h，厚度不超过1.3cm。4、低温等离子灭菌：5、戊二醛：浓度：2%，灭菌时间：10h。（四）中度危险性物品的消毒：氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉面罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等：耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的用酸性氧化电位水浸泡5min或用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗、干燥保存备用。（五）低度危险性物品的消毒：1、设备仪表表面：按设备说明书选择消毒方式，如说明书无明确要求的可使用消毒湿巾擦拭消毒。2、血压计袖带、听诊器、体温计：保持清洁，若被污染应及时清洁后用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min以上，清水清洗后晾干备用。听诊器也可用75%酒精擦拭消毒。3、持物钳(镊)：使用干筒，送供应室高压灭菌，每4小时更换1次。4、卫生洁具的消毒：（1）擦床抹布：一床一巾湿扫，用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min，清洗晾干备用。（2）拖把：有明显标记，严格分区使用。低度和中度风险区域拖把使用后清水冲洗，悬挂晾干备用，高度风险区域拖把使用后用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min，清洗后晾干备用。（六）医务人员手的消毒1、快速手消毒剂：0.5%醋酸氯已定醇溶液，搓擦2min。2、碘伏：有效碘5000mg/L。（七）皮肤与粘膜的消毒1、2%碘酊，1-3min后75%酒精脱碘。2、0.5%－1%碘伏擦拭2遍，作用时间遵循产品使用说明。3、有效含量大于2g/L氯已定-乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。4、消毒面积：消毒皮肤面积应≥5cm×5cm.中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应﹥15cm，至少应大于敷料面积（10cm×12cm）（八）地面和物体表面的清洁与消毒1、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。3、感染高风险的部门如手术部（室）、产房、重症监护病房、新生儿室、感染疾病科、口腔科、医学检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒4、地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min，物体表面消毒方法可使用消毒湿巾或500mg/L有效氯的含氯消毒液喷撒后用清洁毛巾擦拭。（九）空气净化：1、手术室空气净化方法：普通手术间使用空气消毒器。２、产房、新生儿室、重症监护病房等空气净化方法：（1）循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器；（2）无人状态下使用紫外线灯照射消毒；3、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等空气净化方法：（1）通风；（2）循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器；（3）无人状态下使用紫外线灯照射消毒； 十一、医院隔离预防控制制度（一）医院建筑布局的隔离要求1、医院建筑区域划分根据患者获得感染危险性的程度，将医院分为低危险区域、中等危险区域、高危险区域和极高危险区域。2、隔离区域分分为清洁区、潜在污染区和污染区(三区)、病人通道和医务人员通道(两通道)、设立两通道和三区之间的缓冲间(两缓冲)并有实际屏障和隔离标志。（二）隔离感染源的基本原则1、传染病人与普通病人严格分开安置。2、感染病人与非感染病人分区／室安置。3、感染病人与高度易感病人分别安置。4、同种病原体感染病人可同住一室。5、可疑特殊感染病人(包括可疑传染病人)应单间隔离。6、根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人。7、成人与婴幼儿感染病人应分别安置。（三）不同传播途径疾病的隔离与预防基本原则1、在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播)，采取相应的隔离与预防措施。2、一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取针对多种传播途径的隔离与预防。3、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。4、各种隔离的颜色标志：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。（四）接触传播的隔离与预防1、接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。2、接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和／或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。3、进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣：离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣；接触甲类传染病应按要求穿脱防护服。（五）空气传播的隔离与预防1、接触经空气传播的疾病，如肺结核、水症等，在标准预防的基础上，采取空气隔离与预防。2、患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。3、应严格按照区域流程，在不同的区域，正确使用和穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。4、进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩：进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。（六）飞沫传播的隔离与预防1、接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离。2、患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。患者之间，患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。3、加强通风，或进行空气的消毒。4、医务人员应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。5、与患者近距离(1m以内)接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。（七）保护性隔离与预防1、戴口罩、穿隔离衣。进入病室洗手，接触病人戴手套。2、一切诊疗操作按无菌操作技术要求进行。（八）医务人员防护用品使用穿、脱顺序按《隔离技术规范》要求执行。十二、消毒隔离管理协作制度（一）医院感染管理科负责制订全院消毒隔离制度、流程和规范。（二）医院感染管理科和护理部负责医务人员消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等有关知识的培训并监督指导落实。（三）各病区设立医院内感染监控护士，协助护士长检查督促本部门消毒隔离工作。(四)必须遵守消毒灭菌原则，严格执行卫生部《消毒技术规范》和《隔离技术规范》。（五）医院感染管理科在日常工作或检查中如发现科室未执行消毒隔离相关规定者，应如实填写《消毒隔离检查记录表》，记录内容包括违规行为、应执行标准、整改建议。（六）医院感染管理科向护理部和当事科室负责人通报消毒隔离检查结果和建议，护理部补充完善相关措施，科室负责人应按整改建议要求进行整改，医院感染管理科定期复查。（七）如消毒隔离存在问题医院感染管理科和护理部无法协调解决，医院感染管理科应及时向医院感染管理委员会提出相关议案，由委员会负责协调解决。（八）接到《消毒隔离检查记录表》但不按要求进行整改的科室，医院感染管理科根据医院质量管理的相关规定进行处罚。十三、医务人员职业卫生防护制度（一）医务人员职业暴露防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触这些物质时，应当采取防护措施。（二）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（三）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（四）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（五）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（六)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。（七）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。（八）、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（九）医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院对其暴露病毒性质预防性用药。（十）医务人员发生职业暴露后的第4、8、12周及6个月时进行病毒抗体检测。（十一）医院对职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。十四、艾滋病病毒职业暴露预防与控制工作制度（一）医务人员因职业活动发生以下导致感染或可能感染艾滋病病毒的情况：

1、被含有艾滋病病毒血液、体液污染的医疗器械及其他器具刺伤皮肤的；

2、被艾滋病病毒感染者或病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜的；

3、被携带艾滋病病毒的生物样本、废弃物污染了皮肤或者黏膜的；

4、其他因职业活动发生或可能感染艾滋病的。（二）管理组织1、医院艾滋病病毒职业暴露管理工作由医院感染管理委员会负责。感染管理科负责日常工作和医院各部门协调，重点做好流行病学调查、检测、预防用药、随访和上报等工作。医务部、护理部和预防保健科协助其完成宣传、培训并针对发生职业暴露的环节进行流程改进和安全器具的推广使用。2、科室医院感染管理小组负责本科室艾滋病病毒职业暴露管理工作。院感助理配合科主任和护士长做好职业暴露的培训、防护用品配备及检查，发生暴露时的现场局部处理和上报工作。（三）艾滋病病毒职业暴露处理原则工作人员在从事可能发生艾滋病病毒职业暴露工作时，应采取必要的防护措施，加强艾滋病病毒职业暴露的防护工作；医院为相关工作人员提供合格的防护物品。艾滋病病毒职业暴露处理应遵循及时处理、及时报告、保密、知情同意原则。1、及时处理：发生艾滋病病毒职业暴露后，应立即按《医务人员职业暴露防护处置标准操作规程》的要求进行局部处理。2、及时报告：发生暴露后应立即报告科室负责人和科室院感助理，在1小时内报告感染管理科并填报医院不良事件管理系统。3、评估和预防用药：感染管理科对暴露进行登记，询问发生暴露的情况，进行初步评估。评估认为有发生感染风险的，应协助发生职业暴露的医务人员尽快联系**市第四人民医院感染科门诊进行评估和预防用药。4、预防用药：在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药，最好不超过24h，但即使超过24h，也建议实施预防性用药。用药方案遵循相关指南，由**市第四人民医院给药并进行用药效果和不良反应的评估。5、随访：感染管理科按规定于职业暴露后第四周、第八周、第三月和第六月电话随访暴露人员，并提醒其按时进行艾滋病病毒抗体检测。6、心理辅导：感染管理科应注意对发生艾滋病病毒职业暴露人员进行心理辅导，有必要时请**市第五人民医院专业人员进行专业心里辅导。（四）艾滋病病毒职业暴露鉴定及专项资金的申请、发放按照《**市艾滋病病毒职业暴露处理工作方案》（南防艾办〔2014〕12号）相关规定执行。（五）艾滋病病毒职业暴露者所在科室和医院处理该事件科室的知情者应为当事人严格保密，任何人不得向外界和无关人员泄露当事人的感染情况。十五、医务人员职业暴露防护管理规定相关定义：医务人员职业暴露是指医务人员从事诊疗、实验、护理、医疗垃圾清运等工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其它锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被病毒感染的情况。1、适用范围适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员。2、组织管理成立医务人员职业暴露管理小组和艾滋病病毒职业暴露管理小组，成员由分管医院感染业务副院长和医院感染管理科、护理部、医务部负责人组成。负责本院医务人员发生职业暴露后的内部协调、预防用药评估、与辖区内艾滋病职业暴露处理小组联系并协助做好流行病学调查、随访等工作。医院感染管理科具体负责医务人员职业暴露后的调查、核实，医务人员职业暴露防护和处理的技术指导和随访的日常管理。3、医务人员职业暴露基本预防控制原则坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间，防护的重点是避免与患者或者携带者的血液和体液的直接接触。（1）标准预防对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采用预防措施。包括：手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏、安全注射、穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。（2）安全操作①医务人员应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。②使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等，以防刺伤。③禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。④进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。⑤手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。⑥在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。⑦处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。⑧所有被血液、体液污染的废弃物均按医疗废物分类处理。4、建立职工健康档案。医务人员健康体检时应将血源性疾病的免疫情况，如乙肝三对等作为必检项目，重点部门、重点人群应建议其进行预防接种。5、定期对医务人员进行职业卫生防护教育与培训，并对医务人员医院感染预防与控制进行定期总结、分析及反馈。6、职业暴露应急处理程序（1）紧急处理皮肤污染用肥皂液和流动水清洗，如果暴露的是粘膜,反复用流动清水或生理盐水冲洗。一般针刺伤处置流程：发生针刺伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水清洗伤口后，用0.5%碘伏或75%酒精消毒，并包扎伤口。（2）报告①职业暴露发生后，当事人应立即报告科室负责人(科主任或护士长)、同时报告医院感染管理科。②填写《医务人员锐器伤登记表》或《医务人员其他职业暴露登记表》，科室负责人签字后由职业暴露当事人尽快送交医院感染管理科。③艾滋病病毒职业暴露报告流程：发生职业暴露后，当事人立即向医院感染管理科报告，由医院感染管理科立即向医院艾滋病职业暴露管理小组组长报告，在1小时内与辖区艾滋病病毒职业暴露处理小组联系（对当事人进行暴露感染的危险度调查评估、预防用药指导），同时对当事人进行艾滋病抗体快速检测。**市疾控中心艾滋病科咨询电话：5679675（上班时间）2430765（下班时间）（3）评估、预防性治疗和随访【评估】发生锐器伤意外事件后应在24-48小时内完成自身和暴露源血清的乙肝、丙肝、HIV等相关调查，同时进行血清学随访和相应处理。①首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV等)及职业暴露当事人免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行相关检查，但抽取患者血液应遵循知情同意和自愿原则。②根据暴露源及职业暴露当事人情况，医院感染管理科按照相关传染病情况提出处置建议。如果患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果，立即给发生职业暴露的医务人员开具乙肝、丙肝、HIV等检查申请单。如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。在当事人报告医院感染管理科后，由医院感染管理科立即向医院艾滋病职业暴露管理小组组长报告，在1小时内与辖区艾滋病病毒职业暴露处理小组联系（对当事人进行暴露感染的危险度调查评估、预防用药和随访指导）。【预防性治疗与随访】【乙肝暴露后治疗与随访】①暴露源为HBsAg(+)或暴露源不明医务人员未接种乙肝疫苗或已接种乙肝疫苗，检查抗-HBs阴性，或一年以前抗体滴度＜10IU/ml：在24小时内肌内注射高效价免疫球蛋白（HBIG），效价200IU/ml以上。同时建议其实行乙肝疫苗的全过程接种（0，1，6月方案），每次10ug肌注。对医务人员进行血清学跟踪（当天、3月、6月）。医务人员HBsAg(+)或已接种乙肝疫苗，近一年内抗-HBs≥10lu/ml,无需处理，只需进行血清学跟踪。②暴露源HBsAg(-)对医务人员进行血清学跟踪。建议其接种乙肝疫苗。【丙型病毒性肝炎暴露后预防】鉴于丙型肝炎主要的传播途径是输血及血制品，仍有相当比例的感染者爱感染途径不明，加之丙肝尚无疫苗及特异性免疫球蛋白可供预防，故丙肝的职业暴露防护，应主要以认真避免意外刺伤为主。如不幸发生暴露（病人HCV抗原+）后，除局部伤口处理外，尚无有效的预防措施，但需对刺伤医务人员进行血液学跟踪观察（当天、3月、6月查anti-HCV、肝功能）。【HIV抗体(+)暴露后预防】工作人员HIV抗体(-)，经过评估后可立即服用预防用药（预防性用药方案，4h内实施，不超过24h），并进行医学观察（当天、第4周、第8周、第12周、6个月查HIV抗体）。医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。8、职业暴露防护处置费用等相关管理规定【处置费用范围】（1）暴露后的血清学相关检测（如乙肝、丙肝、HIV、肝功能、梅毒等）；（2）预防性用药费用（如：乙肝预防，梅毒预防）。（HIV预防性用药由CDC评估后给服）。【管理程序】（1）职业暴露发生后，当事人应立即报告科室负责人（科主任或护长），同时报告医院感染管理科。（2）完整填写《医务人员锐器伤登记表》，科室负责人签字后，由职业暴露当事人在尽快交医院感染管理科。（3）医院感染管理科进行暴露评估，根据评估情况开具血清学相关检测。（4）需预防用药的由医院感染管理科提出预防用药建议（HIV职业暴露的由市CDC进行评估服药），报本院职业暴露管理小组组长核准后执行。（5）暴露者用药后持预防用药发票经医院感染管理科核实签字，呈分管院领导审核，按医院财务报销程序报销。（6）暴露者预防用药费用的处理：①医务人员在工作期间严格遵守职业暴露基本预防控制措施，导致的职业暴露的防护处置等相关费用由医院承担。②医务人员在工作期间违反诊疗技术操作常规和职业暴露基本预防控制措施，导致的职业暴露防护处置等相关费用由职业暴露科室承担50%、医院承担50%。③当事人对职业暴露防护处置等相关费用的处理有异议时，可提请医院工伤事故鉴定处理小组讨论决定。9、艾滋病病毒职业暴露专项资金申请专项资金范围：①当事人发生暴露后按《指导原则》进行肝、肾功能等必要的检查及伤口处理费用②经确认需要服药但未进入药物预防程序的，一次性给予当事人精神补贴2000元；③进入药物预防程序的，一次性给予当事人精神、服药期间营养、购买缓解职业暴露药品副作用的药品补贴4000元。申请程序：当事人提出申请（在医院感染管理科指导下填写《**市艾滋病职业暴露专项资金申请表》）——交医院审核——递交申请（向**市艾滋病职业暴露专项资金管理小组办公室）——受理、审核——领取资金（凭受理回执到**市艾滋病职业暴露专项资金管理小组办公室）。注：因当事人在工作中不按卫生部《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）》操作规程进行操作而导致艾滋病病毒职业暴露发生者，不得申请艾滋病病毒职业暴露专项资金。申请时效：当事人需在完成药物预防程序后1个月内提交艾滋病病毒职业暴露资金申请材料。十六、消毒隔离制度1、工作人员上班必须穿戴工作服、工作帽。进入重点区域（手术室、产房、新生儿病房、重症监护室病区、消毒供应室等）应换专用鞋，严格执行重点区域的医院感染管理制度。进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品严禁带入室内。禁止穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等公共场所。2、在诊疗工作中须严格执行标准预防原则，各科须根据诊疗工作的需要配备有预防隔离必备的防护用品（如口罩、手套、帽子、隔离衣、眼罩、防护面罩等），正确应用个人防护用品。3、各科室手卫生设施须齐全，严格遵守无菌技术操作规程，诊疗、处置工作前后应洗手，必要时应消毒手。4、保持环境卫生清洁卫生。①病室（诊室）内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；每半月对空调设备滤网进行清洁。②地面没有明显污染情况下，每日用清水湿拖地1-2次，拖把使用后清水冲洗，悬挂晾干备用；当地面有血液、体液、呕吐物污染时，先用吸附材料清除，再用含有效氯500mg／L的消毒液溶液拖地，使用后拖把用含有效氯500mg／L消毒液浸泡30分钟后，清洗干净，悬挂晾干备用。办公室、治疗室、病室、厕所、走廊等区域应分别设置专用拖布、标记明确，严格分区使用。③病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。用于治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，不得混用。抹布用后均用含有效氯500mg/L的消毒液消毒，晾干备用。④病人的被服每周更换1次，被血液、体液污染时随时更换。枕心、棉褥、床垫定期消毒。换下的脏被服放于指定处污物袋内，不得随地堆放，传染病病人被服要有标识。禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。

⑤如发现传染病病人或多重耐药菌感染病人、严重免疫力低下病人、医院感染暴发/流行时，病人所在的病房环境须进行消毒处理。⑥重点部门（如手术室、产房、新生儿病房、重症监护室病区、消毒供应室、实验室、口腔门诊、治疗室、注射室、换药室、处置室等）的保洁按相关部门的医院感染管理制度执行。⑦各科室应监督检查保洁员的保洁工作质量，有特殊要求时应向保洁员交代清楚。⑧坚持每日清洁制度，每周大扫除一次。5、医务人员必须掌握消毒灭菌原则和常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法，正确配制和使用各种消毒液。配制的消毒剂标识应清晰（浓度、配制日期、有效期）。6、建立门诊预检分诊制度，发现传染病病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并对所污染的物品及场所进行消毒。肠道门诊应专人专室诊治，并应配备相应隔离消毒设备和措施。严格执行疫情登记和报告制度。7、病房病人安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。8、传染病人根据其传播途径不同分区收治，限制活动范围，各类物品、食品不混用，严格探视制度；根据其疾病的传播途径设置隔离标识，在标准预防的基础上增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）；病人的生活废物按医疗废物处置。需转诊的传染病病人应及时正确转至定点医院。9、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。10、无菌与非无菌物品分开放置，无菌物品专柜放置(离地面≥20cm，离墙5cm)，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，标记明显，柜内清洁，无积灰尘，无过期物品。无菌包应清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号。11、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。12、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，消毒后的物品应干燥后密闭存放，有消毒日期标识。一般诊疗用品（如血压计袖带、止血带、热水袋、冰袋、输液网袋、瓶盖启子等）使用后用一般清洁剂清洗，遇污染时先用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。听诊器、电筒表面消毒可用75%酒精擦拭。体温计一人一用一消毒，用有盖的容器盛装器械消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液，更换时应贴更换日期标签。吸氧管使用一次性产品，一人一套。连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产暖箱及篮光箱的湿化器等器材必须每日消毒，用毕终末消毒、干燥保存。湿化液应用灭菌水，每日更换。

麻醉机的螺纹管、氧气面罩尽可能使用一次性产品，可复用的面罩、螺纹管、胃肠减压器、引流瓶等器具每次使用后清洁、消毒，一人一用一消毒。药杯、餐具必须消毒后再用，卫生洁具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。便器固定使用，保持清洁，用后以1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，取出冲洗干净，干燥保存备用；可采用一次性便器，用后按医疗废物处理。13、常用消毒剂启用时注明开启日期，大瓶只用于倾倒，不能用棉签直接醮取。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，盛装的容器每周用高效消毒法消毒2次，更换时应贴更换日期标签。小瓶包装（50-60ml）的皮肤消毒液注明启用时间，用完不得往里添加，一周内使用完毕。14、无菌持物镊（钳）使用干筒，每4小时更换，启用或更换时应贴启用或更换日期标签；无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用。宜采用小包装。15、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，必须注明抽吸时间及药物名称。启封抽吸的各种溶媒有效时间≤24小时。16、抽血使用一次性使用真空针或一次性使用注射器，严格执行一人一针一管一带一巾。17、特殊区域（如手术室、产房、新生儿病区、重症监护室、供应室、治疗室、注射室、换药室等）应布局合理，分区明确，标识清楚，并应有严格的保洁、消毒隔离措施。每日进行空气消毒。至少每季度由所在科室进行空气培养一次，紫外线灯强度监测每半季度进行一次，灯管每周用75%酒精纱布或棉球擦拭清洁。18、使用后的一次性医疗用品按医疗废物分类处理，重复使用的器械（如换药碗、弯盘、钳子等）由使用科室用清水初清洗后，密闭交消毒供应室集中处理。19、各科产生的医疗废物按我院《医疗废物管理制度》执行。生活垃圾与医疗废物分类收集，感染性废物和损伤性废物分类收集，损伤性废物使用利器盒收集，科室与医疗废物转运人员的交接有签名。禁止转让、买卖医疗废物。十七、经空气传播疾病医院感染防控工作制度（一）建立预检分诊制度。1、遵循早发现、早报告、早隔离、早治疗的原则，按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的要求建立门诊、急诊就诊患者的预检分诊制度。2、呼吸道传染病及新发或不明原因传染病流行期间，制定并落实预检分诊制度。3、预检分诊对疑似患者测量体温并询问流行病学史等情况。对疑似经空气传播疾病患者发放医用外科口罩，并指导患者正确佩戴，指导患者适时正确实施手卫生。4、正确引导疑似经空气传播疾病患者到感染疾病科门诊就诊。（二）患者安置1、对暂不能转出的患者，应安置在通风良好的临时留观病室或空气隔离病室。临时安置地相对独立，通风良好或安装空气消毒装置，配备手卫生设施。2、疑似患者应单人间安置，确诊的同种病原体感染的患者可安置于同一病室，床间距不小于1.2m。3、患者病情容许时戴医用外科口罩，其活动限制在隔离病室内。（三）消毒隔离1、按《隔离技术规范》的要求做好疑似或确诊呼吸道传染病患者的隔离工作。2、空气净化与消毒应遵循《医院空气净化管理规范》的相关要求。3、物体表面清洁与消毒应遵循《消毒技术规范》的相关要求。4、经空气传播疾病及不明原因的呼吸道传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒或灭菌按供应室相关规范处理。5、患者转出、出院或死亡后，应进行终末消毒。6、患者死亡后，应使用防渗漏的尸体袋双层装放，并尽快火化。（四）个人防护1、诊治疑似或确诊经空气传播疾病患者时，应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取空气隔离的防护措施。2、医疗机构工作人员防护用品选用应按照分级防护的原则，进入确诊或疑似空气传播疾病患者房间时，应佩戴医用防护口罩或呼吸器;根据暴露级别选戴帽子、手套、护目镜或防护面罩，穿隔离衣。3、穿脱个人防护用品的流程与操作应遵循隔离技术规范的要求，确保医用防护口罩在安全区域最后脱卸。4、使用后的一次性个人防护用品按《医疗废物管理条例》的要求处置；可重复使用的个人防护用品应清洗、消毒或灭菌后再用。5、根据疫情防控需要，开展工作人员的症状监测，必要时应为高风险人群接种经空气传播疾病疫苗。6、发生经空气传播疾病职业暴露时，应采取免疫接种和（或）预防用药等措施（五)转运1、疑似或确诊呼吸道传染病患者和不明原因肺炎的患者应及时转运至定点医疗机构救治。2、转运时，工作人员应做好经空气传播疾病的个人防护，转运中避免进行产生气溶胶的操作。3、疑似或确诊经空气传播疾病患者在转运途中，病情容许时应戴医用外科口罩。4、转运过程中若使用转运车辆，应通风良好，应尽量可采用负压转运车。转运完成后，对转运车辆进行终末消毒。5、患者确定转运时，应告知接诊医疗机构或医疗机构相关部门的工作人员。十八、手卫生管理制度（一）医院感染管理委员会负责手卫生规范的制订和监督实施；医院感染管理科、护理部负责具体落实和检查；病区主任和护士长负责本病区医务人员的手卫生的教育和日常督促。（二）医院提供符合标准的手卫生设施和手卫生产品如非手动式水龙头、干手器、速干手消毒剂，为医务人员执行手卫生措施提供必要的条件。（三）医院采取多种形式和内容对医务人员进行手卫生知识的培训，使他们掌握必要的手卫生知识与方法，提高医务人员的无菌观念和自我保护意识，正确掌握洗手操作规程，保证洗手效果。（四）严格执行标准预防，医务人员应掌握一般手卫生、外科卫生手、速干洗手的指征。（五）手卫生的洗手方法、步骤、时间按《手卫生技术规范》的要求执行。（六)医院使用符合国家规定的手消毒液，使用方法按《手卫生技术规范》或产品说明书执行；药学部购进时应注意检查有无相关许可批件，使用新产品或其他厂家产品时应经医院感染委员会审核同意。(七）接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时应戴清洁手套；进行手术操作、护理免疫力低下的病人、进行侵入性操作时应戴无菌手套。戴手套不能代替洗手，脱手套或更换手套后应洗手／或手消毒。（八）外科手消毒：细菌菌落总数≤5cfu／cm2；卫生手消毒：细菌菌落总数≤10cfu/cm2。（九）医院感染管理科和护理部定期对医务人员手卫生的指征、洗手方法的掌握情况以及手消毒液进行抽查，发现问题应及时改进，检查结果纳入消毒隔离质量控制标准。十九、无菌技术操作规范（一）无菌技术操作原则1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。4、工作人员面向无菌区域，用无菌钳取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，不可触及无菌物或跨越无菌区，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。5、进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。6、一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。（二）无菌持物钳使用法：无菌持物钳须置于无菌容器内，有效期限4小时；取、放无菌持物钳时，应将盖打开，钳端闭合，不可在盖孔中取、放；如需取远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出无菌物品。（三）无菌包使用法：1、查看无菌包的名称、灭菌日期，查看化学指示胶带粘贴。2、将无菌包放在清洁、干燥处，撕开粘贴3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。4、用无菌钳（镊）取出（首先查看化学指示卡是否合格）所需物品，放在事先备好的无菌区域内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间，24小时可再使用。如包内物品污染或包布受潮，须重新灭菌。5、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。（四）一次性物品开包法：1、查看无菌包的名称、灭菌日期，如有破损则不能使用。2、打开一次性注射器或输液器：在封包上特制处用手撕开，暴露物品后可用手取出。3、打开一次性敷料或导管等：用拇指和示指揭开双面粘合封包上下两层（或常规消毒封包边口，再用无菌剪刀剪开）。暴露物品后用无菌持物钳取出。（五）铺无菌盘：1、单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。2、双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。（六）无菌容器使用法：打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。（七）倒无菌溶液：仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。（八）戴无菌手套：核对无菌手套袋上所注明的手套号码、有效期，开启一次性无菌包，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。二十、消毒药械管理制度（一）消毒药械包括消毒剂和消毒器械。医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。（二)购入消毒药械前，医院感染管理科根据消毒药械的类别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符，签署审核意见后交医院感染管理委员会审批。并负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。(三)审核的证件及主要内容：1、消毒剂应具备如下证件的复印件。（1）生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)。（2）卫生计生委颁发的国产(进口)消毒药剂卫生许可批件及附件。另有文件注明的，如75％乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。2、消毒器械应具备如下证件的复印件。（1）生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)。（2）卫生部颁发的国产(进口)消毒器械卫生许可批件及附件。（3）SFDA(食品药品监督管理局)颁发的医疗器械生产企业许可证(进口产品无)。（4)SFDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。另有文件注明不再按照医疗器械实施行政许可的，如医用室内空气消毒设备不需索要《医疗器械产品注册证》。(5）SFDA颁发的医疗器械经营企业许可证(一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询)。3、其他证件的复印件。（1)生产企业与经营企业的营业执照副本。(2）中国计量认证的消毒产品检验机构出具的检验报告。（3)各级授权委托书原件。（4）销售人员身份证复印件及联系方式。4、证件审核的主要内容。（1)证件是否在有效期内。(2)产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内。(3)营业执照有无年检印章。(4)证件复印件是否加盖原证持有者印章。(5)证件的法人、厂址等信息是否一致。(6)各