临床丙硫氧嘧啶诱导ANCA相关性血管炎的诊断思路

一例丙硫氧嘧啶诱导ANCA相关性血管炎的诊断思路概述·

血管炎

(vasculitis)

是指以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病·在动脉累及上有重叠·

可以累及任何大小的

动脉Immunecomplexsmallvesselvasculitis·

Cryoglobulinaemicvasculitis·IgAvasculitis(Henoch-Schönleinpurpura)●Hypocomplementemicurticarialvasculitis

(Anti-C1qvasculitis)ANCA-associatedsmallvesselvasculitis●Microscopicpolyangiitis●Granulomatosiswithpolyangiitis●EosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitisMedium

vessel

vasculitis·Polyarteritis

nodosa·Kawasaki

diseaseLarge

vessel

vasculitis●Takayasu

arteritis·

GiantcellarteritisAnt-CBMdisease2012

Chapel

Hill会议(CHCC)血管炎分类大血管炎大动脉炎巨细胞动脉炎中血管炎结节性多动脉炎川崎病小血管炎ANCA相关性血管炎MPA、GPA、EGPA免疫复合物相关性小血管炎抗GBM抗体病、冷球蛋白血管炎IgA血管炎、抗C1q血管炎变异性血管炎白塞病、Cogan综合征单器官血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎、皮肤动脉炎、原发性CNs血管炎、孤立性主动脉炎、其他系统性疾病相关性血管炎狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节病性血管炎、

其他AAV

定义·ANCA相关性血管炎(ANCA

associated

vasculitis,AAV)是一组以

ANCAs

存在和中小血管坏死性炎症为特征的自身免疫性疾病·根据临床病理特征：√

肉芽肿性多血管炎

(GPA)上下呼吸道坏死性肉芽肿性炎、小血管坏死性血管炎和坏死性肾小球肾炎典型临床三联征：上呼吸道、下呼吸道和肾小球肾炎√显微镜下多血管炎(GPA)√嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)AAV

定义·ANCA相关性血管炎(ANCA

associated

vasculitis,AAV)是一组以

ANCAs

存在和中小血管坏死性炎症为特征的自身免疫性疾病·根据临床病理特征：√

肉芽肿性多血管炎(GPA)√

显微镜下多血管炎

(GPA)无免疫复合物沉积的坏死性小血管炎，常累及肾脏和肺，无肉芽肿性炎症>出现坏死性肾小球肾炎(90%),表现为快速进展性肾小球肾炎、弥漫性肺泡出血和间质性肺病(ILD)AAV

定义·ANCA相关性血管炎(ANCA

associated

vasculitis,AAV)是一组以

ANCAs

存在和中小血管坏死性炎症为特征的自身免疫性疾病·根据临床病理特征：√

肉芽肿性多血管炎(GPA)√显微镜下多血管炎(GPA)√嗜酸性肉芽肿性多血管炎

(EGPA)在呼吸道引起富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎症，肺最常累及，肺出血和肾小球肾炎较其他小血管炎少见临床表现分为三个阶段：前驱期、嗜酸粒细胞浸润期及血管炎危象期临床特征Constitutional

symptomsEGPA=GPA=MPAEyesGPA>>MPA=EGPAEarsandauditoryGPA>MPA=EGPAHeartEGPA>GPA=MPAKidneysMPA>GPA>>EGPAMuscleEGPA>MPA=GPASkinEGPA>GPA>MPACentralnervoussystemGPA=MPA=EGPANoseandsinusesGPA>EGPA>>MPAUpperairwaysGPA=EGPA>MPALungs°EGPA>GPA>MPAGastrointestinal

tractEGPA>GPA=MPAJointsGPA>MPA=EGPAPeripheral

nervesEGPA>MPA>GPA多器官受累SKIENCT表现特点GPA多发结节/肿块±空洞，肺泡出血引起的GGO;晕征MPA弥漫性肺泡出血引起GGO,铺路石征；间质性肺病和

肺纤维化主要见于MPAEGPA一过性、游走性GGO+实变；支气管壁不规则增厚，支气管周围和小叶中心分布的小结节，胸腔积液；小

叶间隔增厚肺内影像特征药物相关性血管炎(DIV)·定义：能确定与一种特定的药物相关且能排除其他类型的

血管炎，常表现为小血管炎(ANCA

相关性血管炎、

IgA血管

炎),累及皮肤、肾脏、肺脏、肝脏、中枢神经系统等器官·

发病机制：复杂尚不明确，遗传、环境、表观遗传、自身

免疫等多因素涉及√

自身抗体的产生√

中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)

形成

√

表观遗传修饰√

其他GranleNuckeuNETonls(slow

cell

death)·Nuclea·Disaysemblyofnuclear

emvelopeExtracellulaasemblyofNETNETosilive

cells)·Celuldepolarization·Ohromatindecoodensation·Plasmamembrane·ReleaseofNEsNonlytke

NEToss(rapid

release

fromNeutrophll药物分类常见药物/疫苗常见血管炎表现疫苗各类疫苗均可，减毒活疫苗(麻风腮)/灭活疫苗

(流行性感冒、脊髓灰质炎)/重组亚单位疫苗(白喉、破伤风)皮肤血管炎肾脏免疫球蛋白A血管炎抗微生物药阿莫西林、环丙沙星、克拉霉素、达托霉素、

米诺环素、左旋咪唑皮肤血管炎结节性多动脉炎(米诺环素多见)生物制剂阿达木单抗、英夫利昔单抗、美罗华皮肤血管炎肾脏免疫球蛋白A血管炎抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎降压药肼苯哒嗪抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎抗肿瘤药物免疫检查点抑制剂(抗程序性死亡受体-1/抗细

胞程序性死亡-配体1/抗细胞毒T细胞相关抗

原4单抗)巨细胞动脉炎神经系统血管炎DIV常见药物药物相关性AAV

诊断·具有临床或病理诊断的系统性血管炎表现·

血清ANCA

呈阳性或滴度升高，尤其是多抗原性抗体血

管炎的体征和症状在时间上与致病药物的使用相关，且

在停用该药物后缓解·

排除类似血管炎的疾病，特别是感染和恶性肿瘤，以及其他可明确分类的血管炎类型药物相关性AAV

治疗·

一经确诊→立即停用致病药物·

轻症患者(包括关节痛、发热、体重减轻且无器官受累)

√可能足以缓解病情，监测血清ANCA·重症患者(活动性器官/重要器官受累，出现大量肺泡出血/

急进性肾小球肾炎)√+糖皮质激素中大剂量(1~2mg/kg)→

冲击治疗√联用人免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附清除抗体及免疫抑制剂如环磷酰胺√缓解病情后，监测血清ANCAPTU-AAV·PTU

是硫脲类抗甲状腺药，是目前最常用的治疗甲状腺功

能亢进药物之一·PTU

的不良反应包括皮疹、肝损伤及白细胞减少等，严重

者可出现药物性狼疮、粒细胞缺乏症、急性肝坏死等·

1993年Dolman

等报道了6例甲亢患者在使用PTU

治疗过程中出现发热、肌肉关节疼痛、紫癜样皮损、血尿、结

膜炎等症状，并伴有血清ANCA阳性。此后国内外陆续

出现有关PTU-AAV的报道·

应用PTU

治疗的患者中15%~64%可出现ANCA阳性，ANCA

阳性患者中约1/4可出现血管炎表现MPO(+)多见PR3(+)少见可双(+)特征PTU-AAV原发性AAV年龄和性别主要为年轻女性老年人皮肤损伤较常见

ANA可(+)

相对少见高热(>38.5℃)和体

重下降(每月>2kg)相对少见较常见肾、肺、胃肠道和神

经系统受累相对少见较常见肌酐、尿蛋白和CRP水平较低较高血清ANA阳性较常见相对少见MP

O

-

ANCA滴度高低MP

O-ANCA亲和力低高MP

O

-

ANCA表位受限相对广泛ANCA的靶抗原多种靶抗原，包括MPO、PR3、组织蛋白酶G、

乳铁蛋白、中性粒细胞弹性蛋白酶和天青杀素通常为单一靶抗原，如M

P

O

或

P

R

3疾病严重程度通常较轻相对严重预后通常良好相对较差2020-06-23胸部CT平扫+支气管动脉CTA2020-06-23

胸部CT平扫+支气管动脉CTA磨玻璃影·定义：边界模糊或清楚的云雾状密度增高影，其内仍可见血管纹理和

支气管壁。根据其范围可分为弥漫型磨玻璃影和局限性磨玻璃影。

若病变呈边界可辨识的类圆形，则称为磨玻璃结节(GGN)。·

基本病理基础：√肺血管容量异常：肺栓塞、白塞综合征√肺内血管外液体量增加：肺水肿、肺出血、肺挫伤√

固有肺组织密度异常：间质性肺炎和结缔组织疾病√肺内气腔密度增高：弥漫性肺泡出血、肺水肿(实质型)、肺泡蛋白沉积症、甲流等症状急性亚急性/慢性√

感染√

肺水肿√

弥漫性肺泡损伤(DAD)√

肺出血√

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

√

误吸√过敏性肺炎√嗜酸性粒细胞性肺炎过敏性肺炎√

非特异性间质性肺炎√

寻常型间质性肺炎脱屑性间质性肺炎淋巴样间质性肺炎√

腺癌机化性肺炎类脂质肺炎√

结节病肺泡蛋白沉积症嗜酸性粒细胞性肺炎磨玻璃影病因分类分布外周/斑片状结节状弥漫性√

机化性肺炎√

结节病√肺泡蛋白沉积症√

寻常型间质性肺炎

√

非特异性间质性肺炎√

过敏性肺炎√

脱屑性间质性肺√

类脂性肺炎√

机化性肺炎√

过敏性肺炎脱屑性间质性肺炎√淋巴细胞性间质性肺炎√

巨细胞病毒性肺炎√

水肿√

出血√

过敏性肺炎√

耶氏肺孢子菌肺炎

√

巨细胞病毒性肺炎水肿出血DADARDS寻常型间质性肺炎非特异性间质性肺炎

肺泡蛋白沉积症磨玻璃影病因分类■肺炎(耶氏肺孢子菌、病毒)■肺水肿■肺出血：肺出血+咯血+贫血→弥漫性肺泡出血■嗜酸性粒细胞性肺炎■过敏性肺炎病例1-诊断思路·

临床表现：年轻女性+贫血(重度)+咯血+甲亢急性病程·

影像特征：双肺弥漫性磨玻璃影；心影增大耶氏肺孢子菌肺炎PJP·又称肺孢子菌肺炎，肺孢子虫肺炎，卡氏肺囊虫肺炎，是由于肺孢子菌引

起的间质性浆细胞性肺炎·

机会性致病真菌，见于免疫功能低下者，最常见于HIV患者·HIV

患者通常亚急性起病，以中青年多见√

临床表现：干咳、发热、呼吸困难(最常见)·非HIV患者常急性疾病，以老年多见√

临床表现：病情重、进展快、易出现低氧血症·

实验室检查：√染色镜检：呼吸道标本(痰、支气肺泡灌洗液、肺组织)检出肺孢子菌，

金标准，检出率低√

分子生物学检测：PCR、NGS基因测序√血清学检查：血清G试验·以肺门为中心，广泛分布的磨玻璃影，外周相对不累及√HIV:上叶更容易累及√

非HIV:磨玻璃范围更广泛·

网格状影、小叶间隔增厚、铺路石征、实变

√

非HIV更容易出现实变，进展迅速·

肺气囊：大小、形态、壁厚多样√HIV:30%

多发，容易气胸，治疗后消失√

非HIV:相对少见·

肉芽肿性炎：实性的结节或肿块，可有空洞·

胸腔积液、淋巴结肿大少见影像表现儿童PJP双侧肺实变区伴空气支气管征，呈典型分布，以上叶受累为主，

且有弥漫性肺间质增厚。81岁男性，患有急髓白血病和PJP弥漫性磨玻璃样密度影，相对不累及外周38岁男性，HIV合并PJP双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影耶氏肺孢子菌肺炎鉴别诊断要点：√

免疫功能低下患者√

干咳、发热、呼吸困难、I型呼衰√

两肺广泛分布的磨玻璃密度影、间质浸润2020-06-22(入院第4天)项目编码项目名称结果WJn参考值CD3+ZTXECD3+总T细胞723.33470--3260CD3+ZTXECD3+总T细胞百分数65.9561-76CD4+FZXTCD4+辅助性T细胞387.71200--1820CD4+FZXTCD4+辅助性T细胞百分费35.3526-40CD4/CD8CD4/CD81.590.9--2.1CD8+YZXTCD8+抑制性T细胞244.44130--1350CD8+YZXTCD8+抑制性T细胞百分娄22.2920-30CD19+BXECD19+B细胞百分数29.8117-19CD19+BXECD19+B细胞326.9350-670CD16/56+ICD16/56+NK细胞36.47↓40-1000CD16/56+ICD16/56+NK细胞百分委3.33↓8-22临床表现：年轻女性+贫血(重度)+咯血+甲亢急性病程·

影像特征：双肺弥漫性磨玻璃影；心影增大项目编码项目名称结果n小参考值pH(T)^MpH7.4177.35--7.45pCO2^MpCO233.1↓35-45pO2(T)^M氧分压(测定)63.0↓80-100SO2^M氧饱和度(测量)98.518-98tHb^M血红蛋白浓度(测定)2.8↓12-22HCO3-^C碳酸氢根浓度21.7↓22-26病例1-诊断思路

乳酸脱氢酶

326

1

120--25(HIV_Ab1

HIV抗原/抗体来合检测0.13

0-12020-06-19(入院当天)病毒性肺炎·

上呼吸道病毒感染向下蔓延的肺间质炎症·

健康宿主：流感病毒(最常见),呼吸合胞病毒、冠状病毒等·

免疫低下宿主：巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、人腺病毒·

临床表现√流行病学史，四季好发，多见于冬春季，散发或爆发流行√潜伏期：1-14d;发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突

出，咳嗽、少痰/白黏痰，合并细菌感染可为黄痰√重症：低氧血症、ARDS、休克、代谢性酸中毒和出、凝血功能障碍·

实验室检查√血白细胞正常/稍高/偏低，中性粒细胞不高，淋巴细胞可降低/升高，降钙素原正常/轻度升高，C-反应蛋白正常/轻度升高科[亚科]常见名称传播途径发病机制典型CT表现全身受

累情况分布实变GG结节支气管壁增厚胸腔

积液副黏病

毒科人副流感病

毒(HPIV)接触传播

飞沫传播细支气管和肺泡损伤

伴黏液栓形成延气道

多灶性++小叶中心性

+++常见少见不明确呼吸道合胞

病毒接触传播气溶胶传播支气管和肺泡上皮破

坏伴小气道阻塞延气道

多灶性++小叶中心性+++常见常见不明确正黏病

毒科流感病毒飞沫传播

空气传播气道上皮屏障破坏，

导致坏死性支气管炎和弥漫性肺泡损伤延气道

多灶性++++常见少见不明确冠状病毒科[冠状病毒亚科]人冠状病毒飞沫传播

空气传播接触传播SARS:通过作用于

血管紧张素转换酶导

致弥漫性肺泡损伤MERS:宿主细胞转录组失调导致细胞凋外周

多灶性++++罕见少见罕见不明确常见病毒性肺炎的鉴别科[亚科]常见名称传播途径发病机制典型CT表现全身受

累情况分布实变GG结节支气管

壁增厚胸腔积液腺病毒科腺病毒呼吸道传播

粪-口传播结膜传播细支气管和肺泡

损伤多灶性++++++小叶中心性十不常见常见不明确疱疹科

[α疱疹病

毒亚科]单纯疱疹

病毒(HSV)接触传播(口腔/生殖器分泌物)细胞病变效应伴弥漫性肺泡损伤多灶性随机节段性++++++不常见多见龈口炎咽炎唇疱疹(HSV1)皮疹水痘-带状

疱疹病毒接触传播

空气传播(气

溶胶/飞沫)血行播散至肺泡，细胞病变效应伴单核细胞浸润多灶性罕见周围晕征1-10mm晚期可钙化不常见罕见皮疹疱疹科

[β疱疹病

毒亚科]巨细胞病毒(CMV)接触传播

母体传播血液传播细胞病变效应伴弥漫性肺泡损伤弥漫性++++++++不常见罕见不明确常见病毒性肺炎的鉴别水痘-带状疱疹病毒双肺可见多发1-10mm、边界清晰或模糊的结节状

阴影，周围伴有晕征或斑片

状磨玻璃影。甲型流感病毒双肺沿支气管血管束可见多

发不规则实变区，以及弥漫性

磨玻璃影，伴小叶间隔增厚。人偏肺病毒双肺沿支气管血管束可见多

发边界模糊的结节或磨玻璃

影。表现与副流感病毒相

似，二者同属一科。巨细胞病毒(CMV)鼻病毒双肺可见多发边界模糊的斑片

状磨玻璃影，伴小叶间隔增厚。影像表现病毒性肺炎鉴别诊断要点：√

流行病学史、急性呼吸道感染症状√

血常规、感染指标、炎症指标√影像表现多样，基本表现为斑片影或磨玻璃影，伴或不伴实变、网格影√

病原体检测项目编码项目名称结果你参考值WBC白细胞计数2.093.5--9.5RBC红细胞计数2.82↓3.8--5.1HGB血红蛋白52↓↓115-150PLT血小板计数309125-350NEUT%中性粒细胞比率46.640-75LYMPH%淋巴细胞比率41.920-50MONO%单核细胞比率8.03-10EO%嗜酸性粒细胞比率2.90.4--8.0BASO%嗜碱性粒细胞比率0.60-1NEUT#中性粒细胞计数0.97↓1.8--6.3LYMPH#淋巴细胞计数0.88↓1.1--3.2MONO#单核细胞计数0.170.10--0.60EO#嗜酸性粒细胞计数0.060.02--0.52BASO#嗜碱性粒细胞计数0.010--0.06MCV红细胞平均体积61.5↓82-100HCT红细胞压积17.4↓35-45MCH平均红细胞Hb含量18.5↓27-34MCHC平均红细胞Hb浓度301↓316-354RDW-CVIL-4红细胞分布宽度-CV曰介素418.4U.U1↑11.6--14.8U--2.8IL-6白介素60.080--5.3n

10白

个

主

1

0

071.A01CRP-HS超敏C反应蛋白0.790--3.0病例1-诊断思路临床表现：年轻女性+贫血(重度)+咯血+甲亢急性病程·

影像特征：双肺弥漫性磨玻璃影；心影增大项目编码项目名称结果你n参考值ESR血沉44↑0-202020-06-19/20降钙素原

0.179

0--0.5

ng/mL肺水肿·肺组织微循环的液体交换功能紊乱，肺间质和(或)肺泡腔内液体量增加，导致肺通气及肺换气功能严重障碍的临床综合征·

分类√

心源性(静脉压增高型),最常见▶病因：心脏疾病，左心衰和高血压为主因√非心源性(毛细血管通透性增高型)病因：ARDS、吸入性损伤、神经源性肺水肿、肾功能不全肺水肿、

复张性肺水肿、高原反应、输血相关等·

临床表现√症状重，发病迅速√

呼吸极度困难，大汗淋漓，阵发性咳嗽，严重时咳嗽伴有大量白色或粉红色泡沫痰心源性肺水肿·

心源性肺水肿是由于各类心脏疾病导致血管静脉压升高

引起的，主要有左心衰、心肌病变、二尖瓣反流、心率失

常等因素·

病理演变过程√

间质性肺水肿：早期液体积聚在肺间质内；主要表现为夜间阵发性呼吸困难，口唇发绀√肺泡性肺水肿：病变进展中气腔液体积聚，主要表现为严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽及粉红色泡沫痰影像表现·血流重分布，两上肺纹理增粗，心影增大、纵隔增宽等·

间质性肺水肿，Kerley线、支气管周围袖套征、小叶间

隔增厚·

肺泡性肺水肿，实变，支气管空气征、胸腔积液等，典型者

可呈蝶翼征病例1-诊断思路临床表现：年轻女性+贫血(重度)+咯血+甲亢急性亚急性病程·

影像特征：双肺弥漫性磨玻璃影；心影增大心源性肺水肿鉴别诊断要点：√

典型呈蝶翼状磨玻璃影，肺外界清晰√

心脏杂音、心影增大、心包积液√

实验室检查BNP↑

,若心肌损伤则Tnl↑

...PaO₂与SaO₂不同程度降低甲

功

：T₃2.92nmol/L,

T₄62.1↓nmol/L

,fT₃7.0

8pmol/L,

fT₄9.03]pmol/L,TSH<0.00500JulU/mL,抗甲状腺球蛋白抗体>4000↑IU/mL,抗甲状腺过氧化物酶抗体531↑IU/mL,促甲状腺素受体抗体34.8↑IU/L,甲状腺球蛋白1.52ng/mL↓甲状腺超声：右叶左右径3.70cm,前后径2.59cm,

双侧甲状腺弥漫性病

变；CDFI;未见明显丰富的血流信号心超：左心室略扩大；二尖瓣、三

尖瓣轻度返流项目编码

]aTnl项目编码

BNP项目名称肌钙蛋白I项目名称心钠素(脑钠肽)结果0.002结果22你参考值0.00--0.04参考值0-100过敏性肺炎·易感人群反复吸入职业或环境接触的各种具有抗原性的有机物粒子，引

起的一组弥漫性间质性肉芽肿性肺病·过敏原：微生物(真菌、细菌)、动物蛋白(鸽子羽毛、粪便等)、低分子

化合物等·病程：急性、亚急性、慢性·

分类：√

非纤维化HP

(纯炎症性):弥漫分布的肺渗出性特征(即磨玻璃样阴影、

马赛克衰减区√纤维化HP

(混合性炎症性和纤维化或纯纤维化):小叶间隔增厚、肺

叶容积减少、线状/网状影、牵拉性支气管扩张和蜂窝状改变，以及磨

玻璃影、小叶中心型小结节急性过敏性肺炎·症状：发热伴寒战、呼吸困难、咳嗽，

症状常不明显·病理：中性粒细胞浸润引起的肺泡炎，

纤维蛋白免疫复合物沉积，微小肉芽

肿·

影像：上叶或中叶为主的斑片样或弥

漫磨玻璃密度影，或多发小的、边界

不清的小叶中心结节密度影、小叶

中心结节·

急性快速进展的肺部疾病，表现为支

气管肺泡灌洗液(BAL)

中嗜酸性粒细

胞增多。·急性起病，发热，低氧血症，短期内进展

为呼吸衰竭·

典型影像：弥漫性或斑片状肺实质模糊

影(磨玻璃样和/或实变影),伴有双侧小

叶间隔增厚和胸腔积液√好发年轻人，外周血嗜酸性粒细胞正常或增高；肺泡

灌洗液：嗜酸性粒细胞增多急性嗜酸性粒细胞性肺炎AEP弥漫性肺泡出血DAH·

弥漫性肺泡出血是一种以肺泡内红细胞积聚为特征的临

床综合征，表现为咯血、贫血、呼吸困难和肺部弥漫性浸

润影病理演变过程·