下肢深静脉血栓后综合征的预防与护理研究进展

目录1前言 22PTS发生机制和危害 33PTS危险因素 33.1不可控因素 33.2DVT相关因素 33.3治疗前D-二聚体水平 43.4静脉曲张 44预防与护理 44.1危险因素管理 44.2康复运动 54.3体位管理 54.4规范压力治疗 54.5心理支持 65小结与展望 6参考文献 6致谢 8中文摘要下肢深静脉血栓后综合征（Post-thromboticSyndrome,PTS）作为深静脉血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）的常见慢性并发症,给患者带来了极大的困扰，对患者的日常生活及总体生存品质都产生了消极影响。近年来，国内外学者就早产的防治方法进行了大量的研究，为提高患者的疗效和预后奠定了基础。本文通过检索国内外近年公开发表的期刊文献资料，总结了关于PTS的最新研究进展，还涵盖了其发生机理、主要风险因素、有效预防策略以及针对性护理措施等多个方面的深入探讨和综合分析。旨在为读者提供一个关于PTS的全面理解框架，使其能够更好地识别、理解并应对这一复杂的健康问题，总结现今PTS预防及护理研究进展，为临床实践提供参考借鉴，开拓研究走向，为PTS患者奉上更专业、细致的护理服务。主题词/关键词：下肢深静脉血栓/血栓形成后综合征/危险因素/预防措施/护理措施/综述AbstractPost-thromboticSyndrome(PTS),aprevalentchroniccomplicationofDeepVeinThrombosis(DVT),hasbroughtsignificantdistresstopatientsandexertedanegativeimpactontheirdailylivesandoverallqualityoflife.Inrecentyears,scholarsbothathomeandabroadhaveconductedextensiveresearchonthepreventionandtreatmentmethodsofPTS,layingafoundationforimprovingthetreatmentefficacyandprognosisofpatients.Thispaperretrievespubliclyavailablejournalliteraturepublishedinrecentyearsbothathomeandabroad,summarizesthelatestresearchprogressonPTS,andconductsin-depthdiscussionsandcomprehensiveanalysesonmultipleaspects,includingitspathogenesis,majorriskfactors,effectivepreventionstrategies,andtargetednursingmeasures.TheaimistoprovidereaderswithacomprehensiveunderstandingframeworkofPTS,enablingthemtobetteridentify,comprehend,andaddressthiscomplexhealthissue.BysummarizingthecurrentresearchprogressonthepreventionandnursingofPTS,thispaperoffersreferencesforclinicalpractice,exploresresearchdirections,andprovidesmoreprofessionalandmeticulousnursingservicesforPTSpatients.KeyWords:DeepVenousThrombosisoftheLowerExtremities/Post-thromboticSyndrome/riskfactor/preventivemeasures/nursingmeasures/review下肢深静脉血栓后综合征的预防与护理研究进展1前言深静脉血栓形成是常见的静脉系统疾病，有研究ADDINNE.Ref.{CD6E4266-E04B-4F0E-B498-1264E5F0FF86}[1]显示出，大约20%到30%的DVT患者在初步诊断后的几个月中会发展为血栓后综合症，深静脉血栓后综合征（PTS）是一种病理情形，是指出现血栓之后，静脉瓣膜的功能受到破坏，进而导致血流不畅，引起静脉内长时间的高压态势。这一系列病理变化会引起双下肢明显胀痛、皮肤色素沉着加重以及皮肤溃疡的出现，给患者带来身体上的疼痛和长久的健康困扰ADDINNE.Ref.{96D059D7-EF77-4CDE-AFF9-0C5D9389BDB5}[2]。伴随着我国人口老龄化进程的加速，PTS的防护成为护理领域亟待解决的重要课题，竭力防止PTS发生,加强对PTS预防与护理的相关研究是必要的。国内研究主要侧重于PTS的风险预测模型ADDINNE.Ref.{74CA6D0F-12A4-4FD8-82AA-0ECFFF6FF67A}[3]和危险因素分析，但在预防及护理措施的系统性研究方面依然存在短板，国外研究已搭建起相对完善的预防体系，注重多学科合作与早期管控。本文通过系统检索国内外相关文献，从PTS发病机制、危险因素及预防护理措施等层面进行综述，以期为临床早期预防DVT患者发生PTS、改善预后提供参考。2PTS发生机制和危害深静脉血栓形成的基本原因是：静脉壁受到损伤，血液流动迟缓及血液高凝状态ADDINNE.Ref.{064C04C2-BD3D-46A2-9FB7-B1EC129423A9}[4]。PTS是DVT的常见慢性并发症ADDINNE.Ref.{0889B58C-D659-4B35-991A-74A9EC177E84}[5]，其病理生理过程较为复杂，其确切的发病机制目前尚未被完全阐释清楚。当前，国内外普遍认为PTS的发生是由静脉反流与静脉高压这两个因素共同作用所引发的ADDINNE.Ref.{D0E20301-589B-43D1-96E3-473BA6553ED6}[3]。PTS患者受影响的腿部会出现肿胀、疼痛以及沉重的感觉，同时可见静脉曲张的现象，皮肤区域可能发生色素沉着，并可能伴有静脉炎症，部分情况下会发展成脂质硬皮化，而在病情严重的情况下，甚至会导致皮肤溃疡的形成ADDINNE.Ref.{93FB32C3-FED5-4C72-9C3D-16BD4A0B753D}[6]。当前，对于该病症尚无特效疗法，一旦患病，将极大地降低患者的生活质量。此外，治疗该病所需的时间和费用也会给患者家庭带来沉重的负担ADDINNE.Ref.{7B29EA94-863D-4EBF-99B6-1C594467DEC3}[7]。3PTS危险因素3.1不可控因素年龄，性别，体重指数（BodyMassIndex，BMI）等与PTS发病关系密切。已有研究ADDINNE.Ref.{B169E4F2-41CE-4BB9-85CF-36B062404F9A}[3]显示高龄是DVT合并PTS的独立风险因子，并与Marie等ADDINNE.Ref.{8E278BEC-E7FE-4710-AD48-D486DDF180CB}[8]的研究相吻合。随着年龄的不断增长，身体和各个器官的机能也会随之下降，从而使老年人更容易患上急、慢性疾病，其易感性显著上升ADDINNE.Ref.{B9C66BDB-BAB5-4C2F-BB97-428D493287B4}[9],增加了发生PTS的可能性。据Ende-Verhaar等ADDINNE.Ref.{46DC1670-3877-4A84-A583-25878B9355A6}[10]报道，女性患PTS的几率大于男性，与女性患者激素水平变化（如孕期、口服避孕药等）有关。肥胖是心血管等众多疾病的发病诱因。有研究ADDINNE.Ref.{FE1052F0-6F2F-4063-8F43-C305C3EE49A0}[11]显示超重（BMI≥24kg/m2）显著增加PTS发生。超重患者腹内压升高跟下肢肌泵功能减退协同产生作用，造成静脉回流受阻、下肢静脉压力增大，最终引致PTS显现，国外研究及SOX-PTS模型结果显示，当DVT患者体重指数超过30kg/m²时，该类人群患PTS的风险显著升高；当BMI冲破35kg/m²时，DVT患者患上PTS的概率会增加至6倍ADDINNE.Ref.{9819B47A-4D23-48D9-91EA-2A28DFA5F006}[12,13]。鉴于上述所涉及研究人群的BMI整体属正常范围，肥胖以及超重对中国DVT患者PTS发生的影响，尚需更大样本量研究进一步验证。建议临床对超重与肥胖的DVT患者加大监测和干预力度，同时开展针对中国人群的肥胖与PTS相关性的深度探讨，另因现有的性别与PTS关联性的研究结论尚未达成一致，缺少确凿证据来支撑性别作为独立危险因素的看法，未来需着重探究激素水平、妊娠等性别相关要素对PTS的影响机制。3.2DVT相关因素有DVT病史的患者可能发生PTSADDINNE.Ref.{40BDF927-58B4-4E1F-B056-ECF9375DC074}[1]。亚急性或慢性的DVT往往表明血栓已逐渐机化，变得更为顽固且难以彻底清除。术后，若存在大量血栓残留并持续机化，将干扰瓣膜的正常功能，诱发静脉反流,这一病理过程会进一步推高静脉压，增加PTS的发病风险ADDINNE.Ref.{19FEEAF4-20EE-4A17-8617-CB46C98DFBCB}[14]。复发性DVT患者常伴有各种类型的静脉血栓栓塞（VTE），因此，更容易发生长时间的血液高凝状态，还可引起血管或静脉瓣的损伤及病变，最终可能发展为PTSADDINNE.Ref.{A3BAF06C-F05F-4F40-A37A-96070095B860}[3]。一队列研究ADDINNE.Ref.{EC9739B6-A259-4E87-AD9F-872D09740D80}[15]表明，近端DVT为引发PTS的最强独立危险因素，其存在会使患者罹患PTS的可能性提升超过两倍。腘静脉及以上血栓患者发生PTS的风险，明显高于周围型DVT患者。同时，在危险因素分析里，该因素的回归系数较高，意味着它对PTS的影响程度较大于其他因素ADDINNE.Ref.{E0DCC5EB-BD7A-4B1D-8568-E479E66285F9}[16]。由于髂骨的股静脉位于高位，其血栓会对股深静脉开放造成阻碍，从而导致静脉高压的恶化。而且血栓机化时会产生炎性反应，该反应是慢性静脉功能不全和静脉压升高的生理基础，对PTS形成很关键。髂静脉及以上血栓引发的炎性反应还可能损害髂股静脉瓣膜。以上因素共同增加PTS发生风险ADDINNE.Ref.{19681244-1230-4B4F-A551-6781086C3244}[16,17]。临床应重点关注上述高危患者，加强血栓清除和静脉功能保护，以降低PTS发生率。未来研究需进一步阐明血栓位置与PTS严重程度的相关性，为个体化防治提供依据。3.3治疗前D-二聚体水平当D-二聚体在体内出现继发性纤溶活性异常增强或血液高凝时，其含量会增ADDINNE.Ref.{15DBC07E-CDEE-4B81-B18D-172E81245006}[18]，因此D-二聚体可作为判断患者溶栓活动及血液高凝状态的一项重要参数。已有研究ADDINNE.Ref.{5DDCF85C-0F0E-4371-AEA2-2489F4731678}[19]显示，D-二聚体是影响下肢深静脉血栓患者预后的重要指标，且与PTS发生风险相关联。也有研究ADDINNE.Ref.{AE78D099-155A-4321-BF38-EAC260376986}[18]显示，在对深静脉血栓患者进行治疗前，血浆中D-二聚体的含量可以预测其发生血栓后综合征的风险，若D-二聚体数值≥3.645mg/L，其作为引发PTS的独立危险因素，具有明显的预测价值。该指标的升高不单是反映了机体纤溶系统的激活状态，同时显示血液处于高凝状态，此病理生理状况的改变与PTS的发生发展关联密切。临床应当重视治疗前D-二聚体检测项目，借此早期辨别高风险患者并采取针对性的干预策略，今后需进一步验证其预测阈值，并摸索动态监测在PTS预防中的意义。3.4静脉曲张静脉曲张因引起静脉血流动力学改变，血液反流现象及下肢肌肉泵功能衰退，进而引发肢体静脉压力增高、血液回流障碍及组织水肿，提高PTS的发生概率ADDINNE.Ref.{AC7C5002-32E0-43FE-A0C5-E73C0B913068}[20]。孙亚峰等ADDINNE.Ref.{75C9EC89-C2E8-42F9-9127-2F6FABA02690}[14]的研究显示，静脉曲张患者由于下肢肌肉泵、静脉瓣膜功能方面的缺陷而引起静脉反流，DVT的叠加效应可进一步加重静脉高压和组织淤血，由此诱发或加重PTS的病理演变。静脉曲张经由损害静脉瓣膜功能与改变血流动力学，大幅加剧PTS的患病风险，后续研究可继续深入探讨静脉曲张严重程度和PTS风险的分层关系，为临床防治PTS提供更精准的指导。4预防与护理4.1危险因素管理PTS的发生跟多种危险因素紧密相连，囊括年龄、性别、体重指数、DVT相关的各种因素、治疗前D-二聚体水平出现升高、静脉曲张等。患上DVT后，有20%~50%的患者会并发PTS，近5%的患者会并发重度PTSADDINNE.Ref.{1D77DBC3-B79A-4E8D-A4A6-A3DD16043883}[21]，预防的关键在于早期识别和干预高危人群。PTS的预防需凭借多因素风险评估实施个体化干预行动，针对高龄、女性伴肥胖等高危人群，需开展生活方式调整、定期监测及专业指导等综合管理措施。面向DVT后患者群体，应进行症状与体征、血流动力学、并发症、治疗效果方面的监测。对于D-二聚体水平偏高的患者，需采取规范抗凝、动态监测以及定期随访等综合护理方案，以降低PTS风险进而改善患者预后。就静脉曲张患者而言，临床要重视静脉曲张患者早期的筛查以及干预工作，尤其是对于伴有DVT的高危人群，需积极采取举措以促进静脉回流、降低静脉高压，进而预防或延迟PTS的发生与进展。有近期研究ADDINNE.Ref.{D23AF392-BA92-49F6-9010-B75FDECE0658}[22]表明，“互联网+”干预模式借助知识推送、线上交流互动和个性化规管，可以有效提升DVT患者的自我管理水平并助力PTS的预防工作。在临床，可借助“互联网+”干预模式提升患者自我管理效能，为PTS预防创新思路，今后应进一步改良风险评估体系，完备多学科合作的全程管理模式，以此降低PTS的发生频次，提高患者预后水平。4.2康复运动运动锻炼对于DVT患者而言，既是预防PTS发生的重要手段，也是管控肥胖这一风险因素的必要途径ADDINNE.Ref.{DB56ADA0-9FF4-4629-924A-51D1ED9FF502}[23]。术后患者应尽早开始康复运动，早期康复活动包括两个部分，分别是床上、床下的下肢血管康复操。患者于术后第一日便可在床上进行下肢的血管锻炼，主要有：踝关节的屈伸及环绕运动、足的背屈及跖屈，幅度大于或等于40度，每次30个，每天3组；足踝环转时，踝关节的屈伸最大可达40度；内、外侧翻转的范围大于或等于30度，每组30个，每天3组；股四头肌等长收缩，每组10个，每天3组；臀部肌肉的收缩练习，收缩臀肌维持10秒后放松，每组10个，每天3组。术后拔出深静脉溶栓导管及鞘管后第一日可进行的床下下肢血管操，主要内容有：足背伸屈训练，病人采取坐位（双脚落地，足尖/足跟轮流着地，然后平放）或站位（两腿分开向前伸，足背屈伸），一组30次，一天3组；足踝环转训练取坐位，足背屈伸度需达到≥40度，内外翻幅度需达到≥30度，连贯旋转构成环转，一组30次，一天3组；踮脚训练取站位，踮足尖后缓缓放平于地面，30次为一组，一天3组ADDINNE.Ref.{16D8F86E-81C8-4DB6-B1F2-2C221F0569A6}[24,25]。早期康复运动凭借下肢肌肉的挤压动作，可使患者下肢静脉系统的血流动力学指标得以改善ADDINNE.Ref.{BD4D2B19-0F42-4431-A506-C8FAA5DD7A43}[26]，起到改善下肢静脉功能的作用和减少PTS的患病风险。早期、规范且持续的康复运动，是预防PTS的重要干预途径，后续研究应进一步优化运动方案参数，并探索与其他预防措施的协同效应，进而构建更完善的PTS预防体系。4.3体位管理体位管理的关键是优化静脉回流机制，避免静脉高压形成，临床一般建议，患者于静养期间，以适度抬高床尾或者采用特制泡沫垫的方式抬高下肢，可增加股总静脉血流的动力，提高心脏泵血的效率，进而可以有效推动下肢的静脉血液回流ADDINNE.Ref.{D28C9809-C3EC-439A-94F6-0A78527B01DC}[23]。根据研究ADDINNE.Ref.{2596DE47-26AC-44AD-A9FF-D974D49A1139}[27]结果，在平卧、静息的状态下，抬高下肢至10°、20°或30°时，与未对下肢进行抬高的状态比，静脉血液的回流均出现明显增加，如果下肢抬高至20°~30°这一范围时，回流速度将达到最快峰值，效果最为明显。科学规范的体位管理是预防PTS的必要护理措施，后续研究可进一步探究不同临床场景中的最优体位管理策略，同时研制智能监测设备以提升干预的精准度。4.4规范压力治疗就DVT患者而言，特别是近端DVTADDINNE.Ref.{D8A95866-FBF5-48B2-BD19-F53C6FCE4D90}[16]、复发性DVTADDINNE.Ref.{0CF94628-69F4-4CEE-AB91-616F5CD16721}[3]，或存在静脉功能不全ADDINNE.Ref.{8DC4F788-BCFF-4808-99BA-7C82AD0BF1D2}[20]等高危因素的人群，进行加压治疗是常用的预防或治疗方式[ADDINNE.Ref.{A22BB5CC-F70B-46D6-A64E-116DA13C0B12}[23]。如若加压治疗实施的时间未及6个月标准ADDINNE.Ref.{C63A5A74-6DED-458B-872A-4127300E34EE}[23]，同时治疗进程中缺失了必需的弹力支持ADDINNE.Ref.{52EF3F4A-7269-4F5A-AFAB-28F4F614F762}[28]，会大幅提高PTS的风险水平。这一发现凸显了，为保障治疗成效及防止PTS发生，维持充足的治疗时间且给予恰当的弹力支持具有其特定价值。GalanaudADDINNE.Ref.{79156E07-2E38-4038-8A6A-5E375EE723E4}[29]等人的研究揭示，穿戴弹力袜能大幅降低下肢深静脉血栓的炎症反应，预防下肢血管的动脉硬化和血栓的形成。相比于未穿戴者，穿戴者并发PTS的危险降低了大约50%，该发现揭示了弹力支持在DVT后管理当中的重要意义。根据MengADDINNE.Ref.{799C8A7D-E6B7-4116-976A-062ECD9778A4}[30]等人开展的研究显示，穿戴弹力袜1年或2年，在预防DVT后续引发PTS的效果上无明显差异。MolADDINNE.Ref.{7D57611A-69F7-4FB7-BA19-ACFEA25E571B}[31]等人所做的研究也发现，在Villalta评分较低，分值≤4分的DVT患者中，压力治疗持续6个月与持续2年，疗效基本一致。标准化的加压治疗是预防PTS的必要手段，临床应按照风险评估的分层结果制定个体化方案，专项监测治疗依从性及优化压力治疗的舒适体验，提高长期使用率，未来应进一步明确不同风险人群的最佳治疗周期，研发更精准的压力治疗方法。4.5心理支持焦虑、抑郁这类不良情绪可能会通过影响患者的免疫功能、内分泌调节以及血管内皮功能，进而引起血液流变学特性的改变，提升血液高凝状态的发生风险ADDINNE.Ref.{63125341-2A07-4EF0-8CEA-BDA1E18CAF0B}[32]，该机制有促成DVT的可能，也与PTS的发生发展有一定联系。就孕产期妇女而言，实施早期心理干预，使其拥有佳好的心理状态，避免不良情绪产生，可提高其早期下床活动进行康复训练的依从性，对预防DVT有积极影响ADDINNE.Ref.{FB537136-226F-4B81-BE98-32364C5838DF}[33]，从而有效防止PTS的发生。在DVT与PTS的预防及康复的过程中，心理护理不单是一种人文关怀的表露，更是一种不可缺失的预防及辅助治疗手段。通过改善患者的心理状态可能利于优化血流动力学、降低血栓形成的风险，并最终使PTS的发生率及严重程度下降。长期受下肢疼痛、肿胀或溃疡问题折磨的PTS患者，通常身心疲倦，并伴有较大经济压力，较易陷于焦虑的状态，护理人员应耐心为患者讲解住院流程、疾病知识及护理要点，助其缓解心理压力、树立康复信念。心理干预是PTS综合管理的要素之一，未来研究应重点探索心理因素与PTS症状的相互作用机制及临床应用数字化心理干预模式的价值体现。5小结与展望本文通过文献综述，对PTS的病因、危险因素与预防护理措施进行了阐述，概括了PTS的防护对策，涉及危险因素管理的相关措施、康复运动的开展模式、体位管理的具体方法、规范压力治疗的执行方案和心理支持的具体途径等，以上内容为临床早期预防DVT患者并发PTS、提高预后成效提供了重要参考。就目前而言，国内在风险预测模型研究上取得进展，但在系统化护理方案的实施方面依旧落后于国际水平，国外已搭建起相对完备的综合干预体系。展望未来研究范畴，建议着重聚焦以下内容：一方面要汲取国外先进经验，制定契合我国患者的防护方案；另一方面需对护理人员开展专业培训强化工作，加强PTS的预防意识。除此之外，还需开展更多临床研究，以验证各类护理措施的实际成效，为临床实践提供更可靠的证据依托。这些举措可为我国提升PTS防护水平提供重要参考。ADDINNE.Bib参考文献[1] 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