急性肾小球肾炎诊疗指南(2025年版)

急性肾小球肾炎诊疗指南(2025年版)急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）是一组以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）为主要表现的肾小球疾病，多数由感染诱发免疫反应介导，其中以β-溶血性链球菌感染后肾小球肾炎（post-streptococcalglomerulonephritis,PSGN）最为经典。以下从流行病学特征、病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及随访管理等方面系统阐述2025年版诊疗规范。一、流行病学特征全球范围内，AGN的发病与社会经济状况、卫生条件密切相关。发展中国家年发病率约15-20/10万，儿童高发（5-14岁占70%-80%），男女比例约2:1；发达国家因链球菌感染控制良好，发病率降至2-5/10万，成人病例比例上升（约30%）。我国近年流行病学调查显示，PSGN占AGN的85%以上，非链球菌感染（如病毒、葡萄球菌、支原体）及非感染因素（如药物、自身免疫）诱发的AGN占比逐渐增加，需临床重点关注。二、病因与发病机制感染因素是主要诱因，其中A组β-溶血性链球菌（尤其是M型12、4、1、25等致肾炎菌株）上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎）或皮肤感染（脓疱疮）后1-3周（皮肤感染潜伏期稍长，约2-4周）易诱发PSGN。其他病原体包括：病毒（如EB病毒、乙肝病毒）、细菌（如葡萄球菌、肺炎链球菌）、寄生虫（如疟原虫）等，通过分子模拟或原位免疫复合物沉积触发炎症反应。发病机制以免疫介导为主：①循环免疫复合物（CIC）沉积于肾小球毛细血管袢，激活补体经典或旁路途径，产生C3a、C5a等炎症介质，吸引中性粒细胞和单核细胞浸润；②链球菌抗原（如肾炎相关纤溶酶受体、阳离子化抗原）与肾小球基底膜（GBM）结合，形成原位免疫复合物；③补体系统过度激活（C3、C4水平下降，C3转化酶持续活化）导致肾小球内皮细胞、系膜细胞增生，毛细血管腔狭窄，滤过率下降。三、临床表现典型表现：1.前驱感染史：90%患者病前1-3周有明确感染史，上呼吸道感染者多伴咽痛、发热（体温38-39℃），皮肤感染者可见脓疱、结痂。2.急性肾炎综合征：-血尿：几乎所有患者出现，50%-70%为肉眼血尿（呈洗肉水样或茶色，无血凝块），镜下血尿可持续数月；-蛋白尿：90%患者尿蛋白阳性，多为轻至中度（0.5-3.5g/d），约5%呈肾病范围蛋白尿（>3.5g/d）；-水肿：80%-90%首发症状，以眼睑、颜面部为主，严重者波及全身，呈凹陷性；-高血压：70%-80%出现，多为轻至中度（140-160/90-100mmHg），与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统（RAS）激活相关。非典型表现：-亚临床型：无明显症状，仅尿检异常（镜下血尿、轻度蛋白尿），补体C3下降；-肾病综合征型：大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血症（<30g/L），易误诊为微小病变；-急性肾损伤型：少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d），血肌酐（Scr）48小时内升高≥26.5μmol/L或较基线升高≥50%，多见于老年或合并糖尿病患者；-无症状型：偶因体检发现血尿、C3下降，需结合前驱感染史诊断。儿童与成人差异：儿童多表现为典型急性肾炎综合征，成人（尤其老年）易出现非典型表现（如肾功能快速恶化、高血压脑病），预后较差。四、辅助检查1.尿液检查-尿常规：尿蛋白（+~+++），红细胞满视野（变形红细胞>80%），可见红细胞管型、颗粒管型；-尿沉渣：相差显微镜检查确认肾小球源性血尿（畸形红细胞>70%）；-尿蛋白定量：24小时尿蛋白多为0.5-3.5g，>3.5g需警惕合并肾病综合征；-尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β2微球蛋白（β2-MG）：升高提示肾小管损伤。2.血液检查-血常规：白细胞计数正常或轻度升高（感染期），血红蛋白多正常（重症或慢性化时降低）；-肾功能：Scr、血尿素氮（BUN）升高，估算肾小球滤过率（eGFR）下降（多为50-80ml/min/1.73m²）；-补体：C3、CH50（总补体）急性期下降（C3<0.8g/L），8周内恢复正常（延迟恢复提示非链球菌感染或慢性化）；-链球菌感染标志物：抗链球菌溶血素O（ASO）阳性率70%-80%（上呼吸道感染后3-5周达峰，皮肤感染阳性率较低），抗脱氧核糖核酸酶B（ADNaseB）阳性率更高（皮肤感染后阳性率90%）；-其他：乙肝五项、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等用于排除继发性肾炎。3.影像学检查-肾脏超声：双肾体积正常或轻度增大，皮质回声增强，皮髓质分界清晰（与慢性肾病肾萎缩、皮质变薄鉴别）；-胸部X线/CT：肺水肿时可见肺纹理增粗、KerleyB线（提示心力衰竭）。4.肾活检指征：①少尿/无尿持续1周以上或Scr持续升高（每日上升≥44.2μmol/L）；②补体C3持续降低超过8周；③临床表现不典型（如大量蛋白尿、肾病综合征）；④怀疑继发性肾炎（如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎）。病理特征：光镜下肾小球毛细血管内皮细胞、系膜细胞弥漫增生（毛细血管内增生性肾炎），可见中性粒细胞浸润；免疫荧光显示IgG、C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；电镜下上皮下“驼峰”样电子致密物沉积（PSGN特征性改变）。五、诊断与鉴别诊断诊断标准（需满足以下4项）：1.病前1-3周有链球菌或其他病原体感染史；2.急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）；3.补体C3急性期下降，8周内恢复；4.链球菌感染标志物阳性（ASO或ADNaseB升高）。鉴别诊断：1.急进性肾小球肾炎（RPGN）：起病更急，肾功能急剧恶化（Scr数日内升至数百μmol/L），少尿/无尿持续，肾活检可见≥50%新月体；2.慢性肾炎急性发作：有慢性肾病病史，贫血（血红蛋白<100g/L）、低比重尿（尿比重<1.010），B超示双肾缩小、皮质变薄；3.狼疮性肾炎（LN）：多系统受累（皮疹、关节痛、口腔溃疡），ANA（+）、dsDNA（+）、抗Sm抗体（+），补体C3持续降低（>8周）；4.过敏性紫癜性肾炎（HSPN）：皮肤紫癜（双下肢伸侧）、腹痛、关节痛，肾活检IgA呈颗粒状系膜区沉积；5.急性间质性肾炎（AIN）：药物/过敏史（如抗生素、非甾体抗炎药），发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高，尿白细胞增多（以嗜酸性粒细胞为主），肾小管功能损伤（低比重尿、肾性糖尿）。六、治疗原则治疗目标为控制感染、缓解症状、防治并发症、促进肾功能恢复，强调个体化治疗。1.一般治疗-休息：急性期（2-4周）严格卧床，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常；病情稳定后逐步增加活动（3个月内避免剧烈运动）；-饮食管理：-限盐：水肿、高血压时每日钠摄入<3g（相当于食盐7.5g）；-限水：尿量<1000ml/d时，入量=前1日尿量+500ml；-蛋白质：肾功能正常者0.8-1.0g/kg/d（优质蛋白为主）；Scr>176.8μmol/L时，限制至0.6-0.8g/kg/d，必要时补充α-酮酸；-热量：至少30-35kcal/kg/d（碳水化合物、脂肪供能），避免负氮平衡。2.感染灶治疗-抗生素选择：首选青霉素G（80万-160万U，每日2-3次肌注）或阿莫西林（1-2g，每日3次口服），疗程10-14天；青霉素过敏者改用头孢氨苄（0.5g，每日4次）或大环内酯类（阿奇霉素0.5g，每日1次）；-注意事项：即使感染灶已控制（如扁桃体炎已愈），仍需完成疗程以清除残余链球菌，降低复发风险；皮肤感染需加强局部清创（碘伏消毒、莫匹罗星软膏外用）。3.对症治疗-水肿：首选袢利尿剂（呋塞米20-40mg，每日1-2次口服；严重水肿时静脉注射40-80mg），避免使用保钾利尿剂（如螺内酯，防止高钾血症）；-高血压：目标血压<140/90mmHg（儿童<130/80mmHg），首选钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5-10mg，每日1次）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，如贝那普利5-10mg，每日1次），但Scr>265μmol/L时慎用ACEI（避免高钾及肾功能恶化）；血压急剧升高（>180/120mmHg）或伴高血压脑病时，静脉使用硝普钠（0.25-8μg/kg/min）或拉贝洛尔（20-80mg静脉注射），需监测血压（每5分钟1次），避免降幅过大（2小时内降25%，24小时内降至160/100mmHg）；-蛋白尿：轻度蛋白尿（<1g/d）无需特殊处理；肾病范围蛋白尿可短期使用中小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d，4-6周），但需严格评估风险（感染加重、血糖升高等）。4.并发症处理-急性肾损伤（AKI）：-少尿/无尿：呋塞米剂量可增至200-400mg/d静脉注射，无效时考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT）；-透析指征：高钾血症（K+>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、肺水肿（利尿剂无效）、BUN>21.4mmol/L或Scr>442μmol/L；-高血压脑病：立即降压（首选硝普钠），同时予地西泮（10mg静脉注射）控制抽搐，甘露醇（125ml快速静滴）减轻脑水肿；-心力衰竭：以利尿（呋塞米40-80mg静脉注射）、扩血管（硝酸甘油5-10μg/min静脉泵入）为主，洋地黄类药物（如毛花苷丙）因肾排泄减少易中毒，仅在快速房颤时慎用；严重肺水肿需紧急透析超滤。七、随访与预后随访方案：-出院后1-2周：复查尿常规、24小时尿蛋白定量、Scr、C3；-3个月内：每月1次，监测血压、尿蛋白变化；-3-12个月：每3个月1次，评估肾功能恢复情况；-1年后：每6-12个月1次，长期随访（尤其伴持续性蛋白尿或高血压者）。预后评估：-儿童PSGN预后良好，95%以上1年内完全缓解（蛋白尿消失、Scr正常、C3恢复），仅2%-5%进展为慢性肾病（CKD）；-成人预后较差（60%-70%完全缓解），老年（>60岁）、持续高血压（>3个月）、大量蛋白尿（>3.5g/d）、AKI需要透析者进展为CKD风险显著增加（约30%-40%）；-补体C3超过8周未恢复、肾活检显示新月体形成（>20%）或肾小球硬化者提示慢性化倾向，需加强随访。预防建议：-