急诊科患者护理实践指南(2025年版)

急诊科患者护理实践指南(2025年版)一、分诊与分级管理急诊科分诊是实现高效救治的首要环节，需遵循“快速识别、精准分级、动态调整”原则。采用改良版急诊分诊五级评估系统（ESI-5），结合生命体征、意识状态、主诉紧急程度及潜在风险综合判定。分诊护士需具备5年以上急诊临床经验，经省级急救护理培训认证，每半年接受复训考核。分级标准与处置优先级：1.Ⅰ级（濒危）：呼吸心跳骤停、严重气道梗阻（如喉头水肿）、持续性癫痫大发作等。需立即进入抢救室，1分钟内启动急救团队（包括医师、护士、麻醉师），开放气道（必要时气管插管）、实施胸外按压或除颤。2.Ⅱ级（危重）：收缩压＜90mmHg（或较基础值下降＞40mmHg）、血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）、意识模糊/昏迷（GCS≤8分）、急性胸痛伴大汗（高度怀疑心梗）等。5分钟内完成评估，优先分配抢救床单元，30分钟内完成血常规、心肌酶、血气分析等关键检查。3.Ⅲ级（急症）：中重度疼痛（NRS评分7-10分）、发热＞39.5℃伴寒战、非复杂性骨折（如闭合性桡骨远端骨折）、急性胃肠炎伴中度脱水（尿量＜0.5ml/kg/h）等。15分钟内完成初步评估，2小时内安排专科会诊或检查（如X线、超声）。4.Ⅳ级（亚急症）：轻度疼痛（NRS评分4-6分）、低热（37.3-38.5℃）、普通感冒伴咳嗽、轻度软组织挫伤等。30分钟内完成评估，4小时内完成基础检查（如血常规、尿常规）。5.Ⅴ级（非急症）：慢性疾病稳定期（如控制良好的高血压）、轻度皮肤擦伤、健康咨询等。60分钟内完成评估，指导门诊随访或社区处理。分诊过程中需动态更新级别，如Ⅱ级患者经处理后生命体征稳定可下调至Ⅲ级，Ⅲ级患者出现意识恶化需立即升级至Ⅱ级。二、初始评估与快速处置遵循ABCDE评估流程（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制），确保10分钟内完成系统评估并启动干预。1.气道管理（A）-评估：观察有无三凹征、喉鸣音，询问“能否说话”（无法发声提示严重气道梗阻）。-干预：-无梗阻但意识障碍者：取侧卧位，使用口咽通气管（清醒患者禁用）；-部分梗阻（能发声但气促）：鼓励自主咳嗽，准备喉镜及气管插管包；-完全梗阻（无法发声、双手抓喉）：立即实施海姆立克急救法（成人腹部冲击，孕妇/肥胖者胸部冲击），无效时行环甲膜穿刺（使用14G静脉留置针连接氧源，流量15L/min）。2.呼吸支持（B）-监测：持续心电监护（呼吸频率、血氧饱和度），3分钟内完成血气分析。-氧疗：-低氧血症（SpO₂＜90%）：鼻导管（2-6L/min）或面罩（6-15L/min）给氧，目标SpO₂92%-95%（COPD患者目标88%-92%）；-急性呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg）：无创正压通气（NIV），参数设置IPAP10-20cmH₂O，EPAP4-8cmH₂O，密切观察30分钟，无效则转为有创通气；-张力性气胸：立即用16G穿刺针在锁骨中线第2肋间排气，后续放置胸腔闭式引流。3.循环支持（C）-止血：外出血首选直接压迫（持续5-10分钟），无效时使用止血带（标记时间，上肢不超过1小时，下肢不超过1.5小时）；-容量复苏：休克患者（乳酸＞2mmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h）快速输注晶体液（首剂30ml/kg，30分钟内完成），低血压未纠正者加用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min，根据血压调整）；-心脏骤停：立即开始高质量CPR（按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压-通气比30:2），每2分钟轮换按压者，室颤/无脉室速时3分钟内除颤（双相波200J，单相波360J），复苏后目标体温32-36℃（持续24小时）。4.神经功能评估（D）-快速判断：GCS评分（睁眼、语言、运动），瞳孔对光反射（双侧等大等圆，直径2-5mm）；-脑卒中识别：使用FAST+原则（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time时间记录+T（Test）血糖检测），血糖＜3.9mmol/L时立即静推50%葡萄糖20ml；-癫痫持续状态：地西泮10mg静脉注射（2mg/min），无效时予苯妥英钠15-20mg/kg（50mg/min），监测心电图（避免QT间期延长）。5.暴露与环境控制（E）-充分暴露：去除患者衣物（注意保暖，室温维持22-24℃），检查全身有无隐匿损伤（如背部瘀斑、会阴部出血）；-体温管理：低体温（＜35℃）使用暖风机、加热毯复温（每小时升温0.5-1℃）；高热（＞39℃）予物理降温（冰袋置于大血管处）或药物降温（对乙酰氨基酚1g口服，避免阿司匹林用于儿童）。三、常见急危重症护理要点1.急性冠脉综合征（ACS）-立即静息，高流量吸氧（4-6L/min），10分钟内完成18导联心电图；-双联抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；-疼痛管理：吗啡2-4mg静脉注射（监测呼吸频率，＜12次/分需减量）；-溶栓患者：严格控制血压＜180/105mmHg（尼卡地平1-4mg/h静脉泵入），观察有无出血（牙龈、穿刺点、颅内）。2.严重创伤（多发伤）-遵循“先救命后治伤”原则，优先处理张力性气胸、活动性出血；-骨折固定：使用真空夹板或充气式固定器（避免移动脊髓损伤患者，需3人平托搬运）；-开放伤口处理：生理盐水冲洗（35-37℃），无菌敷料覆盖，污染严重者延迟缝合（伤后6-8小时内清创）；-挤压综合征：监测尿量（目标＞1ml/kg/h），碱化尿液（碳酸氢钠1-2mmol/kg），警惕高钾血症（葡萄糖酸钙1g静推对抗心肌毒性）。3.急性脑卒中-静脉溶栓（rt-PA）：发病4.5小时内，剂量0.9mg/kg（10%首剂静推，剩余90%1小时泵入）；-血压管理：溶栓前收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg时，予拉贝洛尔10-20mg静推（每10分钟重复，最大300mg）；-吞咽障碍评估：溶栓后24小时内禁饮食，使用洼田饮水试验分级（Ⅲ级以上需鼻饲）；-体位：头高位15-30°（颅内压增高者），昏迷患者侧卧位防误吸。4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）-机械通气：小潮气量（6ml/kg理想体重），平台压＜30cmH₂O，PEEP8-12cmH₂O；-肺复张：采用持续气道正压（CPAP30-40cmH₂O，维持30秒），每4-6小时1次；-液体管理：维持中心静脉压（CVP）4-8mmHg，监测每小时尿量（＞0.5ml/kg）；-俯卧位通气：每日12-16小时，注意管路固定（气管插管、深静脉导管），每2小时轴线翻身。四、监测与记录规范1.生命体征监测频率-Ⅰ级患者：持续心电、血压、血氧监测，每5分钟记录1次；-Ⅱ级患者：每15分钟记录血压、心率、呼吸，每30分钟记录血氧；-Ⅲ-Ⅴ级患者：每小时记录生命体征，异常时立即复测。2.关键指标监测-尿量：留置导尿，每小时记录（成人＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）；-乳酸：每2小时检测（＞2mmol/L提示组织缺氧，＞4mmol/L需警惕休克）；-中心静脉压（CVP）：经颈内静脉或锁骨下静脉置管，正常范围5-12cmH₂O（低血容量时＜5，心功能不全时＞12）。3.护理记录要求-使用电子病历系统实时录入，内容包括：时间节点（如“10:05患者诉胸痛，10:08给予硝酸甘油0.5mg舌下含服”）、操作细节（如“10:10经口气管插管成功，深度22cm，双肺呼吸音对称”）、患者反应（如“10:15血压90/60mmHg，较前下降，予去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入”）；-异常值标注醒目颜色（如红色），并记录处理措施及效果；-交接班时采用SBAR模式（S现状、B背景、A评估、R建议），确保信息完整传递（示例：“患者男性，65岁，S：胸痛持续30分钟，血压85/50mmHg；B：有高血压病史10年；A：心电图ST段抬高，考虑急性心梗；R：建议立即联系导管室准备PCI”）。五、转运与交接管理1.院内转运指征与风险评估-需转运至检查科（CT、MRI）或病房（ICU、手术室）的患者，需评估：意识状态（GCS＜8分需气管插管）、呼吸支持（依赖高流量氧或机械通气需携带转运呼吸机）、循环稳定性（使用血管活性药物需备便携泵）；-高风险转运（如GCS≤8分、使用升压药、机械通气）需由医师+护士+护工3人陪同，携带急救箱（含肾上腺素、阿托品、简易呼吸器）。2.转运前准备-气道：确认气管插管固定（胶布双固定，标记深度），气囊压力20-30cmH₂O；-管路：静脉通路保留2条（1条用于常规用药，1条用于急救），胃管、尿管夹闭（转运后开放）；-设备：转运呼吸机设置与原参数一致（潮气量、PEEP、频率），除颤仪充满电，血氧探头固定于手指（避免耳夹因低温影响）。3.转运中监测-每3分钟观察意识、呼吸（胸廓起伏、SpO₂）、血压（自动血压计每5分钟测量）；-突发病情变化（如脱管）：立即停止转运，开放气道（球囊面罩通气），联系最近抢救室支援。4.交接流程-到达目标科室后，护士与接收方共同核对：患者身份（姓名、ID号）、诊断、生命体征（最近3次记录）、用药（名称、剂量、速度）、管路（数量、位置）、特殊检查结果（如心电图、CT报告）；-签署《急诊患者转运交接单》，内容包括转运时间、途中事件（如“11:20转运至CT室途中SpO₂下降至85%，予球囊辅助通气后回升至92%”）、交接时间（精确到分钟）。六、人文关怀与心理支持1.患者心理干预-创伤患者：急性应激反应（如恐惧、颤抖）时，采用“平静陈述+肢体接触”（“您现在在急诊科，我们正在帮您止血，您可以抓住我的手”）；-老年患者：使用简单语言（“爷爷，我们要给您量血压，袖带会有点紧，很快就好”），避免使用专业术语；-儿童患者：通过玩具分散注意力（“小朋友，看看这个小熊，我们和它一起数呼吸好不好？”），静脉穿刺时允许家长陪同。2.家属沟通技巧-病情告知：使用“事实+感受+计划”模式（“您父亲现在血压很低，我们理解您很担心，接下来我们会快速补液并联系ICU准备进一步治疗”）；-决策参与：对有创操作（如气管插管），需解释“不做的风险（如缺氧脑损伤）”和“做的好处（维持呼吸）”，尊重家属意愿（如放弃抢救需签署书面文件）；-情绪安抚：家属哭泣时，递纸巾并说“您可以哭出来，我们会尽力”，避免空洞安慰（如“没事的”）。3.隐私保护-检查/操作时用屏风遮挡（尤其是女性患者、隐私部位）；-电子病历设置访问权限（仅管床医护可见），避免在公共区域讨论病情。七、质量控制与持续改进1.核心指标监测-分诊准确率：每月抽查100例，目标≥95%（Ⅰ-Ⅱ级患者漏诊率＜1%）；-急救措施延迟时间：心搏骤停患者从发现到开始CPR≤30秒，急性胸痛患者从就诊到心电图完成≤10分钟；-患者满意度：每季度问卷调查，重点关注沟通态度、疼痛管理、等待时间，目标≥90%。2.不良事件管理-发生护理差错（如用药错误、管路滑脱）后，24小时内填写《不良事件报告表》，内容包括时间、经过、后果、改进措施；-每季度召开质量分析会，运用根本原因分析（RCA）找出系统漏洞（如急救药品标识不