《康复评定技术》课件-1.1 健康史的采集

健康史的采集老年健康体检技术1.主诉2.现病史3.既往史4.月经婚育史目录5.家族史主诉的关键要点1.患者主观描述：反映患者最迫切关注的症状（如“腹胀3天”“发热、咳嗽”）。2.简明扼要：通常用1~2句话概括，包含症状、持续时间（如“头痛1周”）。3.非诊断结论：记录症状而非患者诉说的疾病（如“我可能得了肺炎”需转化为“咳嗽伴胸闷5天”）。一、主诉（ChiefComplaint,CC）指患者用自己的语言描述的最主要、最明显的症状或健康问题，通常记录为就诊的主要原因。是紧随主诉后，病历中的核心部分，由医生通过系统问诊整理而来。它详细描述患者当前健康问题的发生、发展、演变过程，以及相关症状的特征、影响因素和治疗经过，为诊断提供关键线索。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）（一）现病史的核心内容现病史应围绕以下8个要素展开（通常采用“OLDCARTS”或类似框架）：O（Onset）：起病情况起病时间（应具体到日、时、分）。起病方式（急性、亚急性、慢性）。可能的诱因（如感染、外伤、饮食、环境变化等）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）L（Location）：症状部位明确症状的具体部位（如“左上腹疼痛”）。是否放射或转移（如“胸痛向左肩臂放射”）。D（Duration）：持续时间症状持续的总时间（如“持续3小时”）。发作频率（如“每日发作2次”）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）C（Character）：症状性质描述症状的特点（如“钝痛”“烧灼感”“针刺样”）。对患者生活的影响（如“影响睡眠、饮食”）。A（Aggravating/Alleviatingfactors）：加重或缓解因素加重因素（如“进食后加重”）。缓解因素（如“休息后缓解”）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）R（Radiation）：放射或转移症状是否向其他部位放射（如“腰痛向腿部放射”）。T（Timing）：时间模式症状的时间规律（如“晨起加重”“夜间发作”）。S（Severity）：严重程度可用1~10分量化（如“VAS评分8分”）。或描述对功能的影响（如“无法行走”）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）（二）现病史的扩展内容除上述核心要素外，还需补充以下信息：伴随症状：与主诉相关的其他症状（如“发热伴寒战”）。病情演变：症状随时间的变化而出现的新情况（如“起初为隐痛，后逐渐加重”）。诊疗经过：患者是否曾就诊，检查、治疗及效果（如“服用抗生素后症状部分缓解”）。阴性症状：为鉴别诊断中重要的未出现症状（如“无咯血、无呼吸困难”）。三、既往史（PastMedicalHistory,PMH）是患者此次就诊以前的健康状况，包括既往疾病、手术、外伤、输血、过敏史及预防接种史等。旨在为当前疾病的诊断和治疗提供有效信息。四、个人史（PersonalHistory）是记录患者的生活习惯、职业、社会环境、旅行、婚姻、家庭状况等信息的综合描述，帮助医生了解患者的生活方式及其对健康的影响。五、婚育史（MaritalandObstetricHistory）是记录患者婚姻状况、性生活、妊娠、分娩、流产及避孕措施等信息的综合描述，帮助医生了解患者的生殖健康背景及其对当前疾病的影响。六、家族史（FamilyHistory）是记录患