肝胆外科术前评估

肝胆外科术前评估演讲人：日期:目

录CATALOGUE02影像学评估01基础评估03肝功能专项04手术风险评估05特殊患者评估06术前准备基础评估01病史采集要点肝胆疾病相关症状重点询问黄疸、右上腹疼痛、食欲减退、体重下降、皮肤瘙痒等典型肝胆疾病症状，明确症状持续时间、诱因及加重缓解因素。生活习惯与社会史了解吸烟、饮酒史（评估酒精性肝病风险），职业暴露（如化学毒物接触），以及家族遗传性疾病（如血色病、Wilson病）的筛查。既往病史与手术史详细记录肝炎、肝硬化、胆结石、胰腺炎等病史，以及既往腹部手术（如胆囊切除术）情况，评估手术粘连风险及肝功能代偿能力。用药史与过敏史统计抗凝药物（如华法林）、非甾体抗炎药及中草药使用情况，明确药物过敏史（如麻醉药物、造影剂过敏），避免术中出血或过敏反应风险。检查右上腹压痛、反跳痛、肌紧张（提示胆囊炎或肝脓肿），肝脾肿大程度及质地（肝硬化可能伴脾大），移动性浊音（评估腹水存在）。腹部触诊与叩诊观察巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌（慢性肝病特征），皮下瘀斑（凝血功能障碍提示），以及腹壁静脉曲张（门脉高压表现）。皮肤与黏膜体征监测生命体征（如低血压可能提示感染性休克），评估营养状态（肌肉萎缩、水肿提示蛋白合成不足），神经系统检查（肝性脑病早期表现如扑翼样震颤）。全身系统评估010203体格检查重点基础实验室检查肝功能与凝血功能检测ALT、AST、ALP、GGT、总胆红素、直接胆红素、白蛋白及前白蛋白，评估肝细胞损伤与合成功能；PT、APTT、INR反映凝血因子合成状态，预测术中出血风险。01血常规与炎症指标白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示感染（如胆管炎），血小板减少可能合并脾功能亢进；CRP、PCT辅助判断感染严重程度。病毒性肝炎标志物筛查HBsAg、抗-HCV、HBV-DNA、HCV-RNA，明确病毒性肝炎活动状态，指导围术期抗病毒治疗及防护措施。肾功能与电解质血肌酐、尿素氮评估肾灌注情况；低钠血症常见于肝硬化患者，需纠正以避免术后肝衰竭风险。020304影像学评估02腹部超声应用超声对胆囊结石检出率高达95%以上，能准确测量胆囊壁厚度、判断胆囊收缩功能，是诊断急慢性胆囊炎、胆道梗阻的重要依据。胆囊疾病诊断

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通过定期超声检查可追踪术后肝再生情况、检测胆漏或积液等并发症，其无辐射特性特别适合长期随访观察。术后随访监测腹部超声是肝胆疾病初筛的首选方法，可清晰显示肝囊肿、血管瘤、脂肪肝等常见病变，并能动态观察病灶血流情况，具有无创、便捷、成本低的优势。肝脏病变筛查在肝胆外科手术中，超声可提供实时影像引导，辅助定位深部肿瘤、评估血管关系，显著提高手术精准度并降低并发症风险。术中实时导航肿瘤分期评估肝储备功能分析多层螺旋CT增强扫描可精确测量肝癌病灶大小、数目及门静脉癌栓情况，根据mRECIST标准进行肿瘤活性评估，为手术可行性提供关键依据。MRI结合钆塞酸二钠增强可定量评估肝段功能，通过肝胆期信号强度比值计算功能性肝体积，预测术后肝功能代偿能力。CT/MRI评估标准胆道系统重建MRCP（磁共振胰胆管成像）能无创显示胆管树全貌，诊断胆管狭窄、先天变异等病变，其三维重建技术可辅助制定胆肠吻合手术方案。多模态影像融合PET-CT或PET-MRI可同时获取代谢与解剖信息，对转移灶检出率提升40%，在肝胆恶性肿瘤术前分期中具有不可替代的价值。动态增强MRA可量化门静脉血流动力学参数，准确显示门-体侧支循环建立情况，为分流术式选择提供依据。CT血管成像（CTA）能三维重建肝动脉变异类型，识别副肝动脉及肝动脉狭窄病变，降低移植术中血管吻合失败风险。灌注CT可计算肝癌病灶动脉期强化率及血容量参数，鉴别高血供转移瘤与低血供胆管细胞癌，指导个体化治疗方案制定。对比增强超声（CEUS）可早期发现肝切除术后门静脉血栓形成，其微泡造影剂无肾毒性，适用于肾功能不全患者的重复检查。血管成像必要性门脉高压评估肝移植血管规划肿瘤血供分析术后血管监测肝功能专项03Child-Pugh分级通过评估血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间、腹水程度及肝性脑病分期五项指标，量化肝脏储备功能。A级（5-6分）患者手术耐受性最佳，1-2年存活率高达85%-100%，适合复杂肝胆手术；B级（7-9分）需谨慎评估手术必要性，其80%-60%的存活率提示需优化围术期管理；C级（≥10分）患者手术风险极高，45%-35%的存活率通常仅考虑姑息性治疗。评分指标与临床意义该分级系统可动态反映肝功能变化趋势，术前连续评估有助于判断手术时机。例如胆汁淤积性肝病患者经胆道引流后评分改善，可能从C级转为B级，从而获得手术机会。动态监测价值虽被广泛采用，但未纳入肾功能、门静脉高压等指标。临床常联合MELD评分系统综合评估，尤其对肝移植候选者的优先级判定更具客观性。局限性及补充应用Child-Pugh分级原理与技术规范精准反映肝细胞摄取排泄功能，对肝切除安全限量的判定优于传统Child-Pugh分级。右半肝切除要求ICGR15＜14%，扩大右半肝切除需＜10%。联合三维CT体积测算可实现个体化手术规划。手术决策指导价值特殊临床应用在活体肝移植中，供体ICGR15＞10%需重新评估捐献可行性；对肝癌合并肝硬化患者，可预测剩余肝脏代偿能力，降低小肝综合征发生率。通过静脉注射吲哚菁绿（ICG）后，采用脉搏分光光度法动态监测15分钟滞留率（ICGR15）。正常值＜10%，若＞40%提示肝脏代谢功能严重受损，需警惕术后肝衰竭风险。检测前需空腹4小时，避免胆道梗阻导致的假阳性。ICG清除率检测123凝血功能分析常规检测项目解读包括PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、TT（凝血酶时间）、FIB（纤维蛋白原）及血小板计数。肝硬化患者PT延长超过对照3秒提示维生素K依赖性凝血因子合成障碍，INR＞1.5为重大手术禁忌。血小板＜50×10⁹/L需术前输注纠正。血栓弹力图（TEG）应用全面评估凝血全貌，区分低凝状态与纤溶亢进。MA值＜50mm表明血小板功能不足，LY30＞7.5%提示纤溶过度活跃，需针对性使用抗纤溶药物。对复杂肝切除术或肝移植术中凝血管理具有实时指导价值。围术期管理策略包括术前维生素K₁静脉补充、新鲜冰冻血浆输注阈值设定（PT＞正常1.5倍）、血小板输注时机选择（＜50×10⁹/L有创操作前）。合并门静脉高压者需平衡抗凝与出血风险，必要时行TIPS降低门脉压力。手术风险评估04通过CT、MRI或超声造影等影像技术精确评估肿瘤位置、大小及与周围血管/胆管的解剖关系，确定安全切除边界，避免损伤关键结构如门静脉或肝动脉。影像学评估采用吲哚菁绿清除试验（ICG-R15）或Child-Pugh分级评估剩余肝组织代偿能力，确保术后肝功能不全风险可控。肝功能储备检测联合放射科、肿瘤科专家制定个体化方案，对复杂病例（如多发转移或侵犯下腔静脉）进行手术可行性论证。多学科协作讨论切除范围可行性通过心电图、肺功能测试及动脉血气分析，筛查潜在的心律失常、慢性阻塞性肺病等麻醉禁忌症，必要时进行冠脉造影。心肺功能评估根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准量化患者全身状态，Ⅲ级以上需术前优化（如纠正贫血或电解质紊乱）。ASA分级系统评估患者对麻醉药物（如肌松剂、阿片类）的敏感性和肝酶代谢能力，避免术中觉醒或延迟复苏。药物过敏史与代谢能力麻醉耐受性分析出血控制预案血管介入预置对高出血风险肿瘤（如邻近肝静脉或门静脉主干），术前栓塞供血动脉或预置球囊阻断以减少术中失血。血液制品准备术前备足红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，建立快速输血通道，并监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）。实时监测肝实质离断过程中的血管走向，结合双极电凝、氩气刀等器械精准止血。术中超声引导特殊患者评估05生理功能衰退评估老年患者器官功能普遍下降，需重点评估心肺功能、肾功能及凝血功能，通过心电图、肺功能测试、肌酐清除率等指标综合判断手术耐受性。营养状态与肌肉储备老年患者易合并营养不良或肌少症，术前需通过血清白蛋白、前白蛋白及握力测试评估营养状态，必要时进行肠内或肠外营养支持。认知功能与术后谵妄风险采用MMSE（简易精神状态检查）量表筛查认知障碍，制定预防术后谵妄的干预措施，如避免长时间禁食、减少镇静药物使用等。老年患者适应性通过Child-Pugh分级（包括胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病）和MELD评分（基于肌酐、胆红素、INR）量化肝功能储备，评分≥10分提示高风险需谨慎手术。肝衰竭代偿能力Child-Pugh分级与MELD评分利用CT或MRI三维重建测算残余肝体积（FLR），肝切除后FLR需≥30%（肝硬化患者需≥40%），必要时联合门静脉栓塞术（PVE）促进肝再生。肝脏体积与再生潜力评估术中需监测门静脉压力梯度（HVPG），若HVPG>12mmHg提示门脉高压，术后肝功能失代偿风险显著增加。血流动力学监测合并症管理策略代谢性疾病协同管理糖尿病或肥胖患者需优化血糖控制（目标HbA1c<7%），非酒精性脂肪肝患者需评估肝纤维化程度（FibroScan或肝活检），避免术后急性肝脂肪变性。门脉高压与静脉曲张处理合并食管胃底静脉曲张者，术前需行胃镜筛查并预防性套扎或使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）降低出血风险。感染控制与免疫调节肝硬化患者易合并自发性腹膜炎（SBP），术前需排查腹水PMN计数，经验性使用三代头孢菌素；同时评估疫苗接种状态（如乙肝疫苗加强）。术前准备06个体化营养评估通过血清白蛋白、前白蛋白及氮平衡检测，评估患者营养状态，对营养不良者（如BMI<18.5或白蛋白<30g/L）制定肠内或肠外营养支持计划，优先选择富含支链氨基酸的配方。营养支持方案肝功能特异性干预针对肝硬化患者，补充维生素K1以改善凝血功能，并限制蛋白质摄入量（0.6-0.8g/kg/d）以预防肝性脑病，必要时联合肝病专用肠内营养制剂。术后营养过渡方案规划术后24-48小时内逐步过渡至口服饮食的阶梯方案，包括低脂流质→半流质→软食，监测肝功能及胃肠道耐受性。预防性抗生素使用循证用药选择根据《肝胆外科手术感染预防指南》，针对胆道手术（如ERCP或胆肠吻合术）首选二代头孢（如头孢呋辛）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林他唑巴坦），覆盖肠道革兰阴性菌及厌氧菌。030201高风险患者强化方案对合并糖尿病、胆管炎或黄疸（总胆红素>85μmol/L）者，延长抗生素覆盖至术后24-48小时，并联合甲硝唑以增强抗厌氧菌效果。术中再给药标准若手术时间超过3小时或出血量>1500ml，需追加单次剂量抗生素，维持术