眼科白内障手术合同（2025年术前费用）

眼科白内障手术合同（2025年术前费用）甲方（医疗机构）：________________________法定代表人/授权代表：____________________地址：____________________________________联系电话：________________________________乙方（患者/患者监护人）：____________________姓名：____________________________________身份证号：__________________________联系方式：__________________________地址：____________________________________（如乙方为监护人，请填写与患者关系：________，并声明患者本人不能独立承担法律责任）鉴于乙方因患有白内障需接受眼科手术治疗，甲方同意为乙方提供相应的术前检查、评估和准备服务，乙方向甲方支付约定的术前费用，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：第一条服务内容与范围甲方为乙方提供白内障手术相关的术前服务，包括但不限于：预约挂号、术前眼科常规检查（包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等）、必要的实验室检查（如肝功能、肾功能、凝血功能、血糖等，根据医嘱确定）、眼部B超检查、术前用药、术前咨询、术前准备等。本合同约定的服务范围仅限于上述术前环节，不包含手术当日发生的麻醉费、手术费、术中特殊材料费、手术室使用费（如单独列出且在本合同费用之外）以及术后恢复治疗、药物费、复查费、护理费等。第二条费用与支付1.本合同项下约定的术前服务费用总计为人民币（大写）____________________元整（小写）¥______________元。2.费用明细包括：____________________、____________________、____________________、____________________、____________________（请根据实际收费项目填写，如预约挂号费、各项检查费、术前用药费等）。3.乙方应在本合同签订后/预约检查前____日内，将上述费用全额支付至甲方指定账户。账户名称：__________________________开户银行：__________________________银行账号：__________________________4.乙方支付费用后，甲方为乙方安排必要的术前检查。部分检查项目可能涉及医保支付，具体报销比例和范围请乙方自行咨询相关医保政策，甲方仅按标准收取符合规定的费用。第三条双方权利与义务甲方权利与义务：1.甲方有权按照国家标准和操作规程为乙方提供本合同约定的术前服务。2.甲方应确保检查设备正常运行，检查结果准确可靠。3.甲方有义务向乙方说明各项检查的目的、大致流程及可能存在的风险。4.甲方应在收到乙方全额费用后，及时为乙方安排并完成约定的术前准备工作。5.甲方对乙方提供的个人信息和健康信息负有保密义务。乙方权利与义务：1.乙方有权了解本合同约定的服务内容、费用构成及支付方式。2.乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务和检查。3.乙方有义务如实告知甲方本人（或患者）的健康状况、既往病史、过敏史等与检查和手术相关的必要信息，不得隐瞒或提供虚假信息。4.乙方有义务按照甲方的指示，按时完成各项术前检查和准备工作，遵守术前注意事项。5.乙方有义务按时足额支付本合同约定的术前费用。6.乙方有义务配合甲方的术后随访或复查通知（如需要）。第四条术前告知与知情同意1.甲方已向乙方充分告知本次术前检查可能存在的风险，如检查过程中的不适、感染、意外伤害等。2.甲方已向乙方告知白内障手术的相关知识，包括手术目的、常用术式、预期效果、可能出现的并发症和风险（如感染、出血、视力改善未达预期、眩光、光晕、白内障复发或再次手术可能等）。3.乙方经充分了解上述告知内容后，确认已清楚知晓并自愿同意甲方为其提供本合同约定的术前服务，并接受可能存在的风险。乙方确认：本人（或患者）已被告知本合同仅涵盖术前费用，手术当天及术后的相关费用将根据实际情况另行计算或遵医嘱执行，本人（或患者）愿意承担由此产生的相关责任。第五条保密甲乙双方对于在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于甲方的收费标准、运营信息，乙方的健康信息等）均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而失效。第六条违约责任1.若因甲方原因（非乙方原因）导致乙方无法按时接受约定的术前检查或服务，甲方应退还乙方已支付的全部或部分费用（具体退还比例根据实际情况协商确定），并可能根据实际情况承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按时支付本合同约定的术前费用，或未能按甲方要求完成必要检查准备工作，导致甲方无法为其提供后续服务，甲方有权解除本合同，已收取的费用不予退还。若因此给甲方造成损失（如预约资源浪费等），乙方应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反本合同第四条关于风险告知和知情同意的约定，应承担相应的法律责任。第七条争议解决因履行本合同发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他1.本合同自双方签字或盖章之日起成立，自乙方全额支付约定费用之日起生效。2.本合同一式____份，甲方执____份，乙方执____份，具有同等法律效力。3.本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。4.