恶性周围性神经鞘瘤1例报告

恶性周围性神经鞘瘤1例报告摘要：恶性周围性神经鞘瘤（MalignantPeripheralNerveSheathTumor，MPNST）是一种起源于周围神经鞘细胞的罕见侵袭性软组织肉瘤，约占软组织肉瘤的5%，临床症状不典型，术前诊断困难，预后较差，易复发和转移。本文报道1例躯干部位恶性周围性神经鞘瘤患者的临床诊疗过程，结合相关文献复习，探讨其临床特点、诊断要点、治疗方案及预后，为临床该病的早期识别与规范诊疗提供参考。关键词：恶性周围性神经鞘瘤；软组织肉瘤；病理诊断；手术治疗1病例资料1.1一般情况患者，男性，59岁，因“右侧腰腹部持续性疼痛1个月”就诊于我院普外科。患者1个月前无明显诱因出现右侧腰腹部隐痛，呈持续性，夜间及活动后疼痛加重，无恶心、呕吐、发热，无肢体麻木、无力，无体重明显下降。既往体健，否认1型神经纤维瘤病（NF1）病史及家族史，否认放射治疗史，否认外伤史及其他恶性肿瘤病史。1.2体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及咖啡牛奶斑，浅表淋巴结未触及肿大。右侧腰腹部可触及一质硬肿块，大小约12cm×10cm，边界欠清晰，活动度差，触痛明显，无压痛反跳痛，局部皮肤无红肿、破溃。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。1.3辅助检查影像学检查：腹部增强CT示，右侧季肋区及腰背部可见一巨大不均匀强化的腹膜后软组织肿块，大小约11.9cm×11.1cm×15.7cm，肿块边界欠清晰，推挤下腔静脉及右肾静脉，周围可见肿大淋巴结，提示恶性肿瘤可能。胸部CT及肝胆脾彩超检查未见明显异常，排除远处转移。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物（CEA、CA199、AFP）均在正常参考范围内，无明显异常指标。术前活检：行超声引导下肿块穿刺活检，病理提示：梭形细胞肿瘤，细胞密度增高，核异型性明显，可见核分裂象，倾向恶性间叶源性肿瘤，建议进一步行免疫组化检查明确诊断。免疫组化检查：S-100（局灶阳性）、SOX10（阳性）、HMB45（阳性），SMA、Desmin、CD34均为阴性，H3K27me3核表达缺失，Ki-67增殖指数约40%，结合病理形态及免疫表型，确诊为低级别恶性周围性神经鞘瘤。2治疗方法结合患者病情、影像学检查及病理结果，排除手术禁忌证后，于入院后第7天行腹膜后肿瘤根治性切除术。手术采用右侧腰腹部斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌层，暴露肿瘤组织，可见肿瘤位于腹膜后，与周围肌肉、神经组织存在局部粘连，仔细分离肿瘤与周围正常组织，完整切除肿瘤及周围受侵犯的少量正常组织，同时清扫区域肿大淋巴结。术中见肿瘤大小约16cm×12cm×9cm，呈不规则结节状，切面呈灰白鱼肉样，伴少量出血、坏死，肿瘤旁可见一长约10cm的条索状神经组织附着。术后给予预防感染、止血、营养支持等对症治疗，患者切口愈合良好，无发热、出血、感染等并发症，术后14天顺利拆线出院。术后未行放化疗，定期随访观察。3病理结果3.1大体标本切除标本为不规则软组织肿块，大小16cm×12cm×9cm，表面欠光滑，边界欠清晰，无完整包膜，切面灰白、质脆，呈鱼肉样，可见多处出血、坏死灶，附着一长约10cm的条索状组织，质地较韧。3.2镜下表现镜下可见肿瘤主要由致密交织的梭形细胞组成，细胞排列紊乱，呈束状、编织状分布，形成细胞密集区与稀疏黏液样区交替的“大理石纹”样结构。梭形细胞核呈波浪状、子弹头样，核异型性明显，核深染，核仁清晰，可见核分裂象（>5/10HPF），部分区域可见大片地图状坏死，无明显异源性分化。3.3免疫组化结果S-100（局灶阳性）、SOX10（阳性）、HMB45（阳性），SMA（-）、Desmin（-）、CD34（-），H3K27me3（核表达缺失），Ki-67（约40%阳性）。病理诊断：（右侧腹膜后）低级别恶性周围性神经鞘瘤，区域淋巴结未见肿瘤转移（0/5）。4随访结果患者术后每3个月随访1次，随访内容包括体格检查、腹部CT、胸部CT及肿瘤标志物检查。术后6个月随访，患者无腰腹部疼痛、肢体麻木等不适，腹部CT未见肿瘤复发及转移；术后12个月随访，复查结果均正常，无复发转移迹象，目前仍在持续随访中。5讨论恶性周围性神经鞘瘤（MPNST）是一种起源于周围神经鞘细胞（主要是雪旺细胞）的恶性肿瘤，既往又称恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤，其发病率较低，约占软组织肉瘤的5%，可发生于全身任何部位，以躯干、四肢深部及腹膜后较为常见，头颈部少见，口腔内则更为罕见。MPNST的发病机制尚未完全明确，目前认为与1型神经纤维瘤病（NF1）、放射暴露及散发性基因突变密切相关，其中NF1是最主要的危险因素，NF1患者一生中罹患MPNST的风险为8%-13%，其潜在的NF1基因突变可导致神经纤维蛋白缺失，进而引发细胞失控增殖。MPNST的临床症状缺乏特异性，主要与肿瘤的大小、部位及侵犯范围相关，最典型的表现为短期内迅速增大的疼痛性肿块，疼痛多为持续性，夜间或活动后加重，当肿瘤压迫或侵犯周围神经时，可出现肢体麻木、刺痛、无力等神经系统症状，若侵犯邻近器官或组织，可出现相应的继发性症状。本例患者表现为右侧腰腹部持续性疼痛及肿块，与MPNST的典型临床表现相符，但其无NF1病史及放射暴露史，考虑为散发性MPNST，与散发性基因突变相关。MPNST的诊断需结合临床评估、影像学检查及组织病理学检查，其中组织病理学及免疫组化检查是确诊的金标准。影像学检查中，MRI是首选的检查方式，可清晰显示肿瘤的大小、边界、浸润范围及与周围组织的关系，MPNST多表现为边界不清、强化不均匀的软组织肿块，可见坏死、水肿及周围组织浸润；CT可辅助评估肿瘤的钙化、出血及远处转移情况；PET检查可通过高代谢活动区域提示恶性肿瘤，有助于鉴别良恶性神经鞘肿瘤。组织病理学上，MPNST主要表现为梭形细胞增生，核异型性明显，可见核分裂象及地图状坏死，部分病例可出现异源性分化；免疫组化检查中，S-100、SOX10阳性支持神经鞘细胞分化，H3K27me3核表达缺失是MPNST的特征性表观遗传学改变，具有重要诊断价值，而SMA、Desmin、CD34阴性可排除肌源性、纤维源性肿瘤等鉴别诊断。目前，MPNST的治疗以手术根治性切除为主，手术的核心是完整切除肿瘤，尽可能保留周围正常神经组织，同时清扫区域淋巴结，以降低复发风险。对于肿瘤较大、侵犯范围较广或无法完全切除的患者，术后可辅助放化疗，以提高局部控制率，但放化疗的疗效尚存在争议，目前尚无明确的标准化放化疗方案。MPNST的恶性程度较高，预后较差，复发率高达40%-60%，约5%-10%的患者会出现远处转移，主要转移至肺部、骨骼等部位，其预后与肿瘤大小、分级、是否完全切除及是否存在转移密切相关，低级别MPNST的预后相对较好，高级别MPNST的预后较差。本例患者为低级别MPNST，无NF1病史及远处转移，行根治性手术切除后，未行放化疗，随访12个月无复发转移，提示早期诊断、完整手术切除是改善MPNST患者预后的关键。由于MPNST临床罕见、症状不典型，术前易误诊为其他软组织肿瘤，因此，对于短期内迅速增大的疼痛性肿块，尤其是位于躯干、四肢深部的肿块，应高度怀疑MPNS