麻醉科病历书写规范手册

麻醉科病历书写规范手册第一章总则1.1制定目的为规范麻醉科病历书写行为，保障病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范，依据《中华人民共和国卫生行业标准WS329—2024麻醉记录单标准》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合麻醉科临床工作特点，制定本手册。本手册适用于各级各类医疗卫生机构麻醉科医务人员（含麻醉医师、麻醉护士、实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员）的病历书写工作，是麻醉科病历质量控制、医疗责任落实及医疗安全保障的重要依据。1.2核心原则麻醉科病历书写必须遵循以下核心原则，全程体现麻醉诊疗的专业性和可追溯性：客观真实：如实记录患者病情、麻醉操作、诊疗措施及病情变化，严禁虚构、篡改、伪造病历内容，所有记录均需有事实依据。准确规范：使用规范的医学术语、通用外文缩写（无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文），文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，符合WS329—2024标准的各项技术要求。及时完整：按照规定时限完成各项病历书写，不拖延、不遗漏，涵盖麻醉术前评估、术中监测、术后恢复等全流程关键信息，确保病历内容的完整性和连续性。责任明确：病历书写实行“谁书写、谁负责”原则，各级医务人员需在职责范围内完成病历书写、审阅、修改及签名，确保责任可追溯。安全保密：严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息、病情及诊疗相关内容，规范病历的保管、借阅、查阅流程，防止病历丢失或信息泄露。1.3适用范围本手册适用于麻醉科所有诊疗相关病历的书写，包括但不限于：麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉小结、麻醉后恢复室（PACU）记录、术后镇痛记录、麻醉并发症记录、特殊麻醉（如小儿麻醉、老年麻醉、重症麻醉、产科麻醉等）专项记录，以及与麻醉相关的辅助检查、会诊记录、病程记录等。第二章病历书写基本要求2.1书写工具与字迹1.手写病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔，确保字迹清晰可辨，符合长期保存要求。2.书写所用墨水、圆珠笔油墨和复写纸等字迹材料的耐久性，应符合DA/T16《档案字迹材料耐久性测试法》的相关规定。3.打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名；医疗机构应统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹需清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。2.2书写规范1.病历书写应使用中文简体，避免使用异体字、错别字；医学术语需规范，避免口语化、模糊化表述，例如“血压偏高”应具体记录为“血压150/95mmHg”。2.日期和时间记录：麻醉记录使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用公元纪年，包括年月日和24h制时间，精确到时、分；涉及麻醉开始、结束、用药、操作等关键时间点，需准确记录，不得遗漏。3.页码标注：麻醉记录单需标注“第×页共×页”，多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数；单页记录不能满足要求时，应另附页书写，附页需完整填写手术方式、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等项目，术前特殊情况、麻醉小结等核心内容只需记录一次。4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，同时注明修改人签名和修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；已完成录入打印并签名的麻醉记录单不得修改。2.3签名要求1.麻醉病历需由具备执业资格的医务人员签名，签名应清晰可辨，不得代签、漏签；麻醉记录单由相应麻醉医师签名，实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的责任，修改后需签名并注明修改时间，确保病历质量。3.麻醉记录单中的手术医师、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等信息，需如实填写姓名，顺序符合临床规范（如手术医师按术者、第一助手、第二助手顺序填写，麻醉医师按主要麻醉医师、助手顺序填写）。2.4电子病历要求电子病历中麻醉记录部分的内容要求，与本手册及WS329—2024标准第6章的要求一致；电子病历的录入、修改、签名、保存等，需符合电子病历管理相关规定，确保电子病历的真实性、完整性、安全性，具备可追溯性。第三章麻醉科核心病历书写规范3.1麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是麻醉医师在术前对患者进行评估后书写的记录，应在术前24小时内完成（急诊手术可在术前即刻完成），核心内容包括：3.1.1患者一般信息准确记录患者姓名、性别、年龄、身高、体重、身体质量指数（BMI）、科别、病房、病历号等信息，与病历首页内容一致；其中年龄记录需符合规范：新生儿精确到天，婴儿精确到月，幼儿及学龄前儿童精确到月（以岁、月表示），其余人群精确到周岁（满）；身高、体重记录术前访视前最近一次测量值，单位分别为cm、kg，无法测量者需注明原因（如卧床）；BMI通过公式“体重÷身高²”计算（体重以kg为单位，身高以m为单位）。3.1.2术前评估内容1.病史采集：详细记录患者主诉、现病史、既往史（含手术史、麻醉史、药物过敏史）、个人史、家族史，重点关注与麻醉相关的基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病等），以及既往麻醉过程中是否出现过不良反应、并发症。2.体格检查：重点检查与麻醉相关的部位和系统，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、气道评估（张口度、颈围、Mallampati分级等）、心肺听诊、肝肾功能相关体征等，客观记录检查结果。3.辅助检查：记录术前各项辅助检查结果（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等），对异常结果进行重点分析，说明其对麻醉的影响。4.ASA分级：根据患者术前体格情况，进行美国麻醉医师协会（ASA）术前分级，填写分级结果，特殊患者人群需结合附录A的补充要求进行分级。5.术前禁食情况：记录术前禁食是否符合要求，满足要求者记录为“是”，否则记录为“否”，无法获得禁食情况者亦记录为“否”。6.麻醉前用药：记录术前麻醉用药名称、剂量、给药途径和日期时间（精确到分），无术前用药则记录为“无”；药品名称使用中文通用名或通用外文缩写，剂量单位符合GB3100《国际单位制及其应用》。3.1.3麻醉风险评估与计划1.风险评估：结合患者年龄、基础疾病、ASA分级、手术类型等，评估麻醉过程中可能出现的风险（如气道困难、血压波动、心律失常、过敏反应等），明确风险等级。2.麻醉计划：明确拟采用的麻醉方式（如全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等）、麻醉诱导药物、维持药物、监测方案，以及针对可能出现的风险制定的预防和处理措施；拟施手术方式需与手术同意书中的手术方式一致。3.1.4记录要求访视记录需由麻醉医师签名并注明访视时间，内容完整、重点突出，对异常情况和风险点需详细说明，为术中麻醉管理提供依据；若患者存在特殊情况（如精神异常、无法配合等），需额外注明。3.2麻醉知情同意书麻醉知情同意书是保障患者知情权、同意权的重要文书，需在麻醉前由麻醉医师向患者或其法定代理人、授权委托人详细告知相关信息，经其签字确认后生效，书写规范如下：1.基本信息：填写患者姓名、性别、年龄、病历号、手术名称、麻醉方式，明确告知人（麻醉医师）、被告知人（患者/法定代理人/授权委托人）身份。2.告知内容：详细告知患者拟采用的麻醉方式、麻醉过程中可能出现的风险（包括常见风险和特殊风险）、麻醉后可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、疼痛、头晕等），以及麻醉相关的注意事项；告知内容需通俗易懂，避免使用过于专业的术语，确保被告知人理解。3.签字确认：被告知人需在同意书上签字并注明日期、时间，麻醉医师也需签字确认，明确告知责任；若患者意识不清、无法签字，需由其法定代理人或授权委托人签字，注明与患者的关系；紧急情况下，无法及时获得签字时，需按医院相关规定办理，事后及时补充签字并说明情况。4.注意事项：同意书内容需真实、完整，不得隐瞒麻醉风险，严禁代签；签字后需归入病历，妥善保管。3.3麻醉记录单麻醉记录单是麻醉过程的核心记录，需由麻醉医师在麻醉实施过程中实时、准确填写，全程记录麻醉操作、病情变化、用药情况及处理措施，符合WS329—2024标准要求，核心内容包括：3.3.1患者一般信息与术前情况填写患者姓名、性别、年龄、身高、体重、BMI、科别、病房、病历号、手术日期、手术名称、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等信息，与术前访视记录、手术同意书一致；同时记录ASA分级、手术类型（择期/急诊）、术前禁食情况、麻醉前用药、术前诊断、拟施手术、手术体位等内容，术中体位有变化时需及时记录。3.3.2术中情况记录1.麻醉时间：准确记录麻醉开始时间（从患者入室执行基本生命体征监测和/或治疗医嘱视为麻醉开始）、麻醉结束时间（患者达到出室标准和/或麻醉医师将患者移交至其他科室医师和/或护士），以及麻醉期间的关键时间点（如诱导开始时间、气管插管时间、手术开始时间、手术结束时间等）。2.麻醉操作记录：详细记录麻醉诱导、维持、苏醒过程中的各项操作，包括气管插管（型号、深度）、椎管内穿刺（部位、穿刺情况）、神经阻滞（部位、药物剂量）等，操作过程顺利与否、是否出现异常情况（如穿刺失败、插管困难）及处理措施，均需如实记录。3.用药记录：详细、准确记录术中使用的所有药物，包括药物名称、剂量、给药途径、给药时间（精确到分）；连续泵入药物、持续吸入气体需记录起止时间、剂量（包括浓度），术中药物剂量（包括浓度）有变化时，需及时记录；药品名称使用中文通用名或通用外文缩写，剂量单位符合GB3100要求。4.术中监测记录：按照麻醉方式和患者病情，实时记录各项监测指标，至少每15分钟记录一次，病情不稳定时需缩短记录间隔（如每5分钟一次），核心监测指标包括：氧合：每一例全身麻醉患者需持续记录吸入气氧浓度；所有麻醉方式下，均需持续记录定量评估氧合的数据（如脉搏氧饱和度），可直接记录数据或用图示表示。循环：记录血压、心率、心律，有创血压监测需记录动脉压数值，中心静脉压监测需记录CVP数值。呼吸：记录呼吸频率、潮气量、气道压力、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）等呼吸参数，符合WS329—2024新增要求。体温：按照标准要求记录患者体温，确保监测的完整性。其他：根据患者病情，记录血糖、血气分析、电解质等相关指标，异常结果需及时记录并说明处理措施。5.术中异常情况记录：术中出现的任何异常情况（如血压骤升/骤降、心律失常、过敏反应、呼吸抑制、大出血等），需详细记录发生时间、表现、处理措施及处理效果，包括药物使用、操作干预等，确保可追溯。6.手术情况：记录实际手术方式（可与拟施手术方式不同，由手术者口述、麻醉医师记录）、手术进展情况，与手术医师记录保持一致。3.3.3离室信息记录1.离室时间：记录患者离开手术室的时间，精确到时、分。2.离室前评估：按照WS329—2024新增要求，记录出室前麻醉后恢复评分，评估患者意识、呼吸、循环、氧合等情况，判断患者是否符合离室标准。3.离室去向：明确患者离室后前往的地点（如麻醉后恢复室、普通病房、重症医学科等），移交人员需签字确认，确保交接责任明确。4.术后医嘱：记录术后即刻需要执行的麻醉相关医嘱（如镇痛药物、补液、监测要求等）。3.3.4麻醉小结麻醉小结需在麻醉结束后24小时内完成，由麻醉医师书写，核心内容包括：1.患者基本情况、术前ASA分级、麻醉方式、手术名称。2.麻醉过程概述：简要描述麻醉诱导、维持、苏醒过程，术中用药、操作情况，监测指标变化。3.术中异常情况及处理：总结术中出现的异常情况、处理措施及处理效果，分析原因，提出后续注意事项。4.新增要求：按照WS329—2024标准，增加记录气管导管拔除等重要操作步骤。5.术后评估与建议：评估患者术后麻醉恢复情况，提出术后镇痛、监测、护理及后续治疗的建议，明确患者离室时的状态。6.签名确认：麻醉医师签名并注明书写时间，上级医师审阅后签名确认。3.4麻醉后恢复室（PACU）记录患者转入PACU后，由PACU护士或麻醉医师书写记录，每30分钟记录一次，病情不稳定时缩短记录间隔，直至患者转出PACU，核心内容包括：1.转入信息：记录患者转入PACU的时间、转入时的意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度）、麻醉方式、术中有无异常情况。2.恢复过程记录：记录患者在PACU的恢复情况，包括意识恢复情况、呼吸功能恢复情况、疼痛评分、恶心呕吐等不良反应，以及各项监测指标的变化；记录使用的镇痛、止吐等药物的名称、剂量、给药途径及效果。3.转出记录：记录患者转出PACU的时间、转出时的状态（意识、呼吸、循环等）、转出去向（普通病房、重症医学科等）、转出时的医嘱，由转出医师、护士及接收人员签字确认。3.5术后镇痛记录术后镇痛记录需由麻醉医师或护士书写，全程记录镇痛方案的实施及效果，核心内容包括：1.镇痛方案：记录术后镇痛方式（如静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、神经阻滞镇痛等）、镇痛药物的名称、剂量、浓度、给药速度。2.镇痛效果评估：每4—6小时评估一次患者的疼痛评分（如VAS评分、NRS评分），记录镇痛效果（有效、无效、需调整），无效时需记录调整措施（如增加药物剂量、更换镇痛方式）及调整后的效果。3.不良反应记录：记录术后镇痛过程中出现的不良反应（如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压等），以及处理措施和处理效果。4.停止镇痛记录：记录镇痛停止的时间、原因，停止后患者的疼痛情况及后续处理建议。3.6特殊麻醉专项记录针对特殊人群或特殊手术的麻醉，需在常规记录的基础上，增加专项记录内容，确保记录的针对性和完整性：小儿麻醉：增加体重、年龄（精确到天/月）、发育情况、术前禁食禁饮时间、术中体温监测、液体管理、术后苏醒情况等专项记录，关注小儿生理特点相关的麻醉管理细节。老年麻醉：增加基础疾病控制情况、肝肾功能评估、认知功能状态、术中血压波动情况、术后谵妄预防及处理等专项记录，重点关注老年患者的麻醉耐受性。产科麻醉：增加孕周、胎心监测情况、宫缩情况、产后出血情况、新生儿Apgar评分等专项记录，兼顾母体和胎儿的安全。重症麻醉：增加重症患者的APACHEⅡ评分、器官功能监测（如肝肾功能、凝血功能、血气分析）、机械通气参数、血管活性药物使用等专项记录，详细记录重症患者的麻醉管理过程。急诊麻醉：增加急诊手术的原因、患者入院时的紧急状态、术前准备情况、麻醉诱导及维持的紧急处理措施等专项记录，体现急诊麻醉的时效性和针对性。第四章病历归档与管理4.1病历归档要求1.麻醉科病历需在患者出院后72小时内完成整理、审核，确保病历内容完整、签名齐全、无遗漏、无错误，符合书写规范。2.归档的病历需包括麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉小结、PACU记录、术后镇痛记录、相关辅助检查报告、会诊记录等所有与麻醉相关的文书，按顺序整理装订。3.电子病历需按规定完成录入、签名、审核，确保电子病历与纸质病历内容一致，同步归档，符合电子病历管理相关要求。4.2病历保管与查阅1.麻醉科病历需由专人负责保管，纸质病历需存放于专用病历柜，做好防潮、防火、防盗、防损坏措施；电子病历需做好数据备份，确保数据安全，防止丢失或篡改。2.病历查阅需严格遵守医院病历管理规定，经科室负责人或相关授权人员批准后，方可查阅；查阅人员需登记相关信息，不得私自复制、摘抄、泄露病历内容，查阅完毕后及时归还。3.患者及家属查阅病历，需按规定提供