无尿个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年5月12日因“无尿36小时”急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性肾功能不全病史5年，定期复查血肌酐波动在200-250μmol/L。（二）现病史患者36小时前无明显诱因出现尿量显著减少，24小时尿量约50ml，伴乏力、纳差、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无胸闷、气促。家属发现后送至我院急诊，急查肾功能示血肌酐586μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，急诊以“急性肾损伤、慢性肾功能不全急性加重”收入肾内科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢轻度凹陷性水肿。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛。（四）辅助检查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白92g/L，血小板185×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞1-2个/HP，颗粒管型2-3个/LP。肾功能：血肌酐586μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率8ml/min。电解质：钾6.8mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙1.9mmol/L，磷2.3mmol/L。血糖：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。超声检查：双肾大小不等，左肾8.5cm×4.2cm，右肾8.2cm×4.0cm，实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。心电图：窦性心律，T波高尖，提示高钾血症改变。（五）入院诊断急性肾损伤慢性肾功能不全（CKD5期）急性加重高血压病3级（很高危）2型糖尿病高钾血症代谢性酸中毒二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过功能严重受损导致水钠潴留有关。患者无尿36小时，双下肢轻度凹陷性水肿，血压165/95mmHg，高于正常水平。（二）电解质紊乱（高钾血症）与肾功能衰竭导致钾排泄障碍有关。患者血电解质检查示钾6.8mmol/L，高于正常范围（3.5-5.5mmol/L），心电图提示T波高尖。（三）营养失调：低于机体需要量与恶心、纳差、消化功能紊乱及肾功能不全导致代谢产物潴留有关。患者近36小时进食量明显减少，血红蛋白92g/L，存在贫血。（四）焦虑与疾病急性发作、担心预后有关。患者精神萎靡，对治疗存在顾虑，多次向家属询问病情严重程度。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、尿毒症脑病与高钾血症、水钠潴留、代谢性酸中毒等因素有关。（六）知识缺乏与对疾病的急性加重因素、治疗及护理措施不了解有关。患者及家属对无尿的原因、透析治疗的必要性认识不足。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标计划：严格控制入液量，记录24小时出入量；密切监测血压、水肿情况；遵医嘱使用利尿剂及透析治疗。目标：24小时内患者出入量达到负平衡500ml左右。3天内患者双下肢水肿减轻，血压控制在140-150/85-95mmHg。1周内患者体液过多症状得到明显改善。（二）电解质紊乱（高钾血症）护理计划与目标计划：遵医嘱给予降钾药物治疗；避免进食含钾高的食物；密切监测血钾水平及心电图变化；做好透析前准备。目标：6小时内患者血钾降至6.0mmol/L以下。24小时内患者血钾恢复至正常范围（3.5-5.5mmol/L）。3天内患者心电图高钾血症改变消失。（三）营养失调护理计划与目标计划：评估患者营养状况；制定个性化饮食计划，保证优质低蛋白、充足热量摄入；遵医嘱给予营养支持治疗。目标：1周内患者恶心、纳差症状缓解，进食量逐渐增加。2周内患者血红蛋白水平有所上升，达到95g/L以上。1个月内患者营养状况得到改善，体重维持稳定。（四）焦虑护理计划与目标计划：与患者及家属进行沟通，了解其焦虑原因；向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例；鼓励家属给予情感支持。目标：3天内患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗。1周内患者及家属对疾病有正确认识，焦虑评分降低。（五）潜在并发症预防计划与目标计划：密切监测生命体征、心电图、意识状态等；遵医嘱及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调；做好透析护理。目标：住院期间患者不发生心律失常、心力衰竭、尿毒症脑病等并发症。（六）知识缺乏护理计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式向患者及家属介绍疾病知识、治疗措施、饮食注意事项及自我护理方法。目标：3天内患者及家属能说出无尿的常见原因及紧急处理措施。1周内患者及家属能掌握饮食注意事项及透析治疗的配合要点。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预严格控制入液量：按照“量出为入”的原则，每日入液量为前一日尿量加500ml（不显性失水）。向患者及家属解释控制入液量的重要性，告知其避免大量饮水、喝汤及摄入含水量高的食物（如西瓜、粥等）。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉输液量、尿量、呕吐物量、粪便量等。病情监测：每4小时测量一次血压，密切观察患者双下肢水肿程度及全身水肿情况，如有无眼睑水肿、腹水、胸水等表现。定期监测体重，每日晨起空腹、穿同样衣物测量体重，观察体重变化，若体重每日增加超过0.5kg，提示水钠潴留加重。用药护理：遵医嘱静脉滴注呋塞米注射液200mg，观察药物疗效及不良反应，如有无尿量增加、电解质紊乱等。用药后30分钟开始监测尿量，每小时记录一次。透析护理：患者入院后因无尿、高钾血症，符合急诊透析指征，于入院后6小时行血液透析治疗。透析前做好心理护理，向患者解释透析的目的、过程及注意事项，减轻其恐惧心理。透析过程中密切监测生命体征、血流量、透析液流量等，观察有无出血、溶血、低血压等并发症。透析结束后按压穿刺部位15-20分钟，直至无出血，观察穿刺部位有无血肿形成。（二）电解质紊乱（高钾血症）的护理干预饮食护理：向患者及家属列出含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、海带等），告知其避免食用。指导患者选择含钾低的食物，如苹果、梨、黄瓜、白菜等。药物治疗护理：遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢静脉推注，对抗高钾对心肌的毒性作用；50%葡萄糖注射液50ml加胰岛素10U静脉滴注，促进钾离子进入细胞内。用药过程中密切观察患者心率、心律变化，监测血钾水平，每2小时复查一次血钾。心电图监测：持续心电监护，观察心电图变化，如有无T波高尖、QRS波增宽、P波消失等高钾血症典型心电图改变，发现异常及时报告医生处理。透析治疗：通过血液透析有效清除体内过多的钾离子，透析结束后复查血钾，评估治疗效果。（三）营养失调的护理干预饮食指导：根据患者肾功能、血糖情况制定个性化饮食计划，给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6g/（kg・d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白为主。保证充足的热量摄入，每日热量摄入为30-35kcal/（kg・d），以碳水化合物、脂肪为主，如米饭、面条、植物油等，避免蛋白质分解供能。同时控制每日钠摄入量在3g以下，磷摄入量在800mg以下。症状护理：针对患者恶心、纳差症状，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，缓解胃肠道不适。指导患者少量多餐，选择清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物。营养支持：患者进食量较少，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，补充营养。定期监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者及家属进行至少2次沟通，倾听其内心感受，了解焦虑原因。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，告知其通过积极治疗可以改善病情，提高生活质量。信息支持：向患者及家属介绍成功治疗的案例，邀请同病房病情稳定的患者分享治疗经验，增强其治疗信心。发放疾病相关的宣传资料，让患者及家属可以随时查阅。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属如何与患者沟通，避免提及可能加重患者焦虑的话题。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助其缓解紧张情绪。（五）潜在并发症的预防干预心律失常预防：密切监测心率、心律变化，每小时记录一次。维持血钾在正常范围内，避免高钾血症诱发心律失常。遵医嘱纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，保持内环境稳定。心力衰竭预防：严格控制入液量，避免水钠潴留加重心脏负担。监测心率、呼吸、血压等生命体征，观察有无胸闷、气促、呼吸困难等心力衰竭表现。如患者出现呼吸困难，立即给予半卧位，氧气吸入，遵医嘱给予强心、利尿药物治疗。尿毒症脑病预防：密切观察患者意识状态、精神状况，如有无烦躁、嗜睡、意识模糊、抽搐等症状。定期监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，及时进行透析治疗，清除体内代谢废物。保持患者安静，避免刺激，预防癫痫发作。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：向患者及家属讲解无尿的常见原因，如肾前性因素（血容量不足、心功能不全等）、肾性因素（肾小球疾病、肾小管间质疾病等）、肾后性因素（尿路梗阻等），结合患者病情分析其无尿的原因。告知患者急性肾损伤的治疗方法，如去除诱因、对症治疗、透析治疗等，以及慢性肾功能不全的进展过程和预防措施。治疗护理知识指导：向患者及家属介绍透析治疗的原理、方法、频率及注意事项，如透析前后的饮食控制、穿刺部位的护理等。讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。饮食与生活指导：详细告知患者饮食注意事项，如低蛋白、低盐、低钾、低磷饮食的具体要求，如何计算每日蛋白质、热量、水分的摄入量。指导患者养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、规律作息、避免劳累、预防感染等。告知患者定期复查的重要性，如定期复查肾功能、电解质、血糖、血压等，以便及时调整治疗方案。五、效果评价与数据分析（一）体液过多护理效果评价出入量控制：入院第1天，患者24小时入液量为800ml，出量（尿量+透析超滤量）为1300ml，达到负平衡500ml，达到预期目标。入院第3天，24小时入液量为1000ml，出量为1600ml，负平衡600ml；患者双下肢水肿明显减轻，血压波动在145-150/85-90mmHg，达到预期目标。入院第7天，患者24小时尿量恢复至800ml，入液量为1500ml，出量为1800ml；双下肢水肿基本消退，血压控制在140/85mmHg左右，体液过多症状得到明显改善。体重变化：入院时体重65kg，入院第3天体重64.2kg，下降0.8kg；入院第7天体重63.5kg，下降1.5kg，提示水钠潴留逐渐减轻。（二）电解质紊乱（高钾血症）护理效果评价血钾水平变化：入院时血钾6.8mmol/L，入院后6小时复查血钾5.9mmol/L，降至6.0mmol/L以下，达到预期目标。入院后24小时复查血钾4.8mmol/L，恢复至正常范围。入院第3天复查血钾4.5mmol/L，心电图检查示窦性心律，T波正常，高钾血症改变消失，达到预期目标。心电图改善：入院时心电图T波高尖，入院后6小时心电图T波高尖程度减轻，入院后24小时心电图恢复正常。（三）营养失调护理效果评价进食情况：入院第1-2天，患者仍有恶心，每日进食量约200g；入院第3天，恶心症状缓解，每日进食量增至400g；入院第7天，进食量恢复至600g左右，达到预期目标。营养指标变化：入院时血红蛋白92g/L，入院第14天复查血红蛋白96g/L，达到95g/L以上；血清白蛋白入院时30g/L，入院第14天升至32g/L，营养状况有所改善。入院1个月时，患者体重63kg，与入院第7天相比基本稳定。（四）焦虑护理效果评价患者情绪变化：入院第1-2天，患者精神萎靡，对治疗缺乏信心，频繁询问病情；入院第3天，患者能主动与医护人员交流，配合治疗护理；入院第7天，患者焦虑情绪明显缓解，能平静面对疾病。焦虑评分：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评分，入院时SAS评分65分（中度焦虑），入院第7天SAS评分45分（无明显焦虑），达到预期目标。（五）潜在并发症预防效果评价住院期间，患者未发生心律失常、心力衰竭、尿毒症脑病等并发症。心电监护显示心率维持在70-90次/分，心律整齐；呼吸平稳，无胸闷、气促等症状；意识清楚，精神状态逐渐好转。（六）知识掌握情况评价疾病知识掌握：入院第3天，通过提问方式评估患者及家属对无尿原因及紧急处理措施的掌握情况，患者及家属能正确说出3种常见原因及紧急处理措施，达到预期目标。治疗护理知识掌握：入院第7天，评估患者及家属对饮食注意事项及透析治疗配合要点的掌握情况，患者及家属能准确说出低蛋白、低盐、低钾饮食的具体要求及透析前后的注意事项，掌握情况良好。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情观察及时：护理人员密切监测患者的出入量、生命体征、电解质及肾功能变化，及时发现高钾血症等危急情况，并配合医生进行紧急处理，避免了严重并发症的发生。透析护理规范：在血液透析治疗过程中，严格遵守操作规程，密切观察患者病情变化，确保了透析治疗的安全有效。心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员采取了有效的心理干预