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文档简介
医美项目变更确认协议甲方(服务提供方):[机构全称]地址:[机构注册地址]统一社会信用代码:[机构统一社会信用代码]法定代表人/授权代表:[姓名]职务:[职务]联系电话:[机构联系电话]乙方(接受服务方):[客户姓名]身份证号:[客户身份证号码]地址:[客户联系地址]联系电话:[客户联系电话]根据甲乙双方于[日期]签订的《医疗美容服务合同》(合同编号:[原合同编号])(以下简称“原合同”),因乙方原因或专业医疗需求,原合同约定的部分医美项目需进行变更。甲乙双方经友好协商,就项目变更事宜达成一致,特订立本确认协议,以资共同遵守。第一条变更事由甲乙双方确认,原合同约定的[简述原合同项目名称]项目,因[详细说明变更原因,例如:乙方个人意愿调整,希望增加/修改某部位的治疗;或机构根据专业评估,建议调整治疗方案以获得更佳效果或规避潜在风险;或治疗过程中出现特殊情况需调整方案等]。具体变更内容如下:第二条变更内容确认经双方协商一致,确认对原合同项目进行如下变更:1.增加/修改项目:[明确列出增加或修改的具体项目名称、治疗部位、层次或操作细节]2.采用的技术/材料变更(如适用):[明确列出使用的新技术、新设备或新材料名称]3.删除项目(如适用):[明确列出删除的具体项目名称]4.其他变更:[对操作流程、术后指导等方面的调整进行说明]甲方确认,上述变更后的服务项目将完全按照[机构名称]的标准操作规程(SOP)及相关医疗规范执行。乙方确认已充分理解并清楚上述变更内容。第三条客户确认乙方确认:1.已仔细阅读并完全理解本协议的所有条款,特别是关于变更内容、费用调整、风险告知部分。2.已获得甲方就变更内容及相关风险进行的充分告知和解释。3.同意并确认接受本协议第二条约定的所有变更内容。4.知晓变更可能导致的治疗效果、恢复期、费用等方面发生变化。乙方通过[签字/盖章/电子确认]方式,表明其对本协议变更内容的最终确认和同意。第四条费用调整与支付1.根据变更内容,经双方确认,变更后的项目总费用为人民币[金额大写]元(¥[金额小写]元)。2.与原合同相比,费用增加/减少人民币[金额大写]元(¥[金额小写]元)。增加/减少的具体费用明细如下:[逐项列明增加或减少的项目及金额]3.乙方应在[日期]前支付上述变更费用[总费用/差额]人民币[金额大写]元(¥[金额小写]元)。4.支付方式:乙方应通过[银行转账/现金/其他方式]将款项支付至甲方以下账户:开户名:[机构账户名]开户行:[机构开户银行]账号:[机构银行账号]5.乙方未按本协议约定支付费用的,甲方有权暂停或终止提供变更后的服务,并保留根据原合同约定追究乙方违约责任的权利。第五条风险告知与知情同意甲方已就本协议第二条约定的变更项目可能存在的风险,包括但不限于[列举可能增加或变化的风险,如操作难度增加、感染风险、效果不理想、并发症等],向乙方进行了充分的告知和说明。乙方确认已理解并自愿承受上述风险,并同意接受变更项目。第六条操作规范与资质1.甲方指派具备相应资质的医师[医师姓名](执业医师资格证号:[资格证号])或其他符合资质的医务人员负责执行本协议项下的变更项目。2.甲方保证变更项目的实施将严格遵守国家有关法律法规、行业标准、医疗规范及机构内部的操作规程。第七条双方权利与义务(一)甲方权利与义务:1.有权要求乙方确认理解并书面同意变更内容。2.有义务按照本协议约定及医疗规范,为乙方提供变更后的医疗服务。3.有义务保证服务场所、设备、药品、材料的合规与安全。4.有义务向乙方提供必要的术后指导与跟踪服务。(二)乙方权利与义务:1.有权要求甲方就变更内容进行充分告知和解释。2.有权获得符合国家规定和合同约定的医疗服务。3.有义务按照本协议约定支付相关费用。4.有义务配合甲方进行必要的术前检查、咨询及治疗准备。5.有义务遵守甲方的治疗秩序和相关规定。第八条保密条款甲乙双方应对本协议内容以及因本协议变更所涉及的商业秘密、技术信息、客户信息等承担保密义务。未经对方书面同意,任何一方不得向任何第三方泄露,但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。第九条违约责任(一)若乙方未按本协议第三条确认变更内容,甲方有权视为乙方拒绝变更,并按原合同约定处理。(二)若甲方未能按本协议第六条、第七条第(一)款约定履行义务,导致乙方权益受损或治疗效果不佳,应承担相应的违约责任,包括但不限于[根据情况约定,如退款、赔偿损失等]。(三)若因乙方原因(如未按约定支付费用、未配合治疗等)导致变更项目无法正常进行或造成甲方损失,乙方应承担相应责任。第十条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向[甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条协议生效与变更本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议作为原合同不可分割的一部分,其变更内容取代原合同中关于变更的约定,对双方具有同等法律效力。第十二条其他本协议未尽事宜,依照国
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