输液安全告知书

输液安全告知书第一篇：医院门诊输液安全告知书​尊敬的患者：​您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。​一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：​1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；​2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；​3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；​4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；​5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；​6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌梗塞等突发疾病；​7.其他不可预知的不良反应。​医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。​二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。​三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。​四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。​五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。​医生/护士签名：__________________​再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。​患者本人或代理人签字：__________________​与患者的关系：__________________​日期：______年____月____日​第二篇：住院患者输液安全告知书​亲爱的患者及家属：​欢迎您入住我院接受治疗，为了保障您在住院期间输液的安全，使治疗能够顺利进行，请您理解并自觉遵守、配合我们做好以下工作：一、患者（家属）须如实告知患者的既往病史，尤其是糖尿病史、高血压、药物过敏史等，以便您的疾病得到及时正确治疗。​二、住院期间，请勿私自外出，如私自外出发生一切意外事故与医院无关。​三、静脉输液期间，护理人员会按病情需要或医嘱调节滴速，切勿随意调节，如滴速出现异常请及时联系护士。​四、各类仪器、设备的使用有助于患者的病情观察和各项治疗的顺利进行，如仪器出现异常请及时联系护士。​五、由于药物的刺激（如化疗药物、氯化钾、红霉素、升压药、甘露醇、葡萄糖酸钙等）、个体的差异、疾病等因素，静脉输液患者可能会出现静脉炎性反应、局部溃烂坏死等不良反应。​六、为保证安全，病房内请勿使用任何电器，包括电磁炉、电饭锅等，不要乱动按钮、插座。​七、病人住院期间必须留家属陪床，陪护者不得擅自离开。​八、请勿在病房饮酒、吸烟。​九、住院期间必须按照医保局规定时间段刷脸（具体时间请咨询护士站），否则出现不报销或其他情况，后果自负。​患者或家属签字：__________________​责任护士签字：__________________​日期：______年____月____日​第三篇：家庭输液风险告知书​患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。​输液治疗时可能的风险有：​1.皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；​2.头晕、面色苍白等过敏性休克；​3.发热、寒战等输液反应；​4.头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；​5.胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；​6.虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；​7.各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；​为了降低患者的风险，请家属务必做到：​1.输液前确保患者没有饮酒或空腹；​2.告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；3.输液时确保全程有家属陪护；​4.及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；5.未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；​6.当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；​7.输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5-10分钟，避免引起皮下出血。​再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。​家庭地址：__________________​患者电话：__________________​门诊联系电话：__________________​患者签字：__________________​护士电话：__________________​陪伴家属：__________________​护士：__________________​日期：______年____月____日____时​第四篇：儿童输液安全告知书​尊敬的患儿家长：​您好！欢迎您带孩子到我院儿科门诊就诊。为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：​一、输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。​二、在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。​三、在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。​四、在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。五、发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。​六、输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。​七、为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。​八、为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。​患者或家属签字：__________________​护士签字：__________________​日期：______年____月____日​第五篇：特殊药物输液安全告知书​尊敬的患者：​您好！根据您的病情，需要使用特殊药物进行输液治疗，为了确保您的输液安全，现将相关注意事项告知如下：​一、您所输注的[药物名称]，具有一定的特殊性，可能会出现以下不良反应：​1.[列举该药物特有的不良反应，如使用化疗药物可能出现脱发、恶心呕吐、骨髓抑制等；使用硝甘可能出现头痛、低血压等]​2.尽管医护人员会密切观察并采取相应措施，但由于个体差异，仍有可能出现不可预见的不良反应。​二、在输液过程中，护士会根据药物的特性和您的具体情况严格控制输液速度，请您不要自行调节。过快或过慢的输液速度都可能影响药物疗效或增加不良反应的发生几率。​三、输液期间，请您务必保持安静休息，避免剧烈活动，防止输液管路扭曲、受压或脱落。若发现输液部位出现疼痛、肿胀、发红等异常情况，请立即告知护士。​四、使用该药物后，可能需要您在输液结束后留院观察一段时间，以便医护人员及时发现并处理可能出现的迟发性不良反应。请您积极配合。​五、如果您在输液期间需要使用其他药物，包括口服药、外用药等，请提前告知医护人员，避免药物相互作用带来不良影响。​医生/护士签名：__________________​患者本人或代理人签字：__________________​与患者的关系：__________________​日期：______年____月____日​第六篇：急诊输液安全告知书​尊敬的患者：​为保证您在急诊输液过程中的安全，请您遵守并配合我们急诊输液室做好以下规定及注意事项：​一、做药物皮试者，请您不要空腹。在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。​二、输液过程中请不要自行离开输液区域，如自行离开可能发生的一切后果由病人、家属及监护人负责。​三、输液过程中，护士会根据您的年龄、病情、药物性质及时调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保您的安全。​四、病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料或食物，如若不遵医嘱仍喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时，一切后果自负。如输注需做皮试的药物时，次日来输注时切勿超过24小时，超时需重新做皮试。需要做皮试的药物更换批号时也需重新做皮试，并负担相应的医疗费用。​五、输注需做皮试的药物，即使皮试阴性，仍可能会出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、寒战、高热等情况，请及时通知医护人员。输注这类药物时15分钟之内速度会慢些，不要自行调节滴速，请您理解和配合。​六、请您凭我院的注射单缴费后输液，非本院的药物一律不接待输液治疗。​七、输液时，将药交给护士并与护士核对好药物，护士配好药液后并与您核实姓名后注射。​八、请您尽可能不要空腹输液，准备输液前请先到卫生间方便。静脉穿刺时不要紧张，主动配合会减轻穿刺疼痛感，且容易成功。​九、儿童输液需在成人的陪同下进行，请家长积极配合医护人员，如穿刺不成功请您原谅。对治疗不懂合作的婴幼儿，容易导致液体外渗，需重新穿刺者，请家长密切配合。​十、由于药物包装的材质原因，护士配置药物过程可能会产生一些微粒，请您不用担心，输液器的终端有过滤膜可将这些微粒100%阻挡在人体之外。​十一、俗话说“是药三分毒”，药物在输注过程中可能会产生不良反应。另外，由于血管与注射针头的摩擦，在输液过程中针尖可能穿破血管导致液体漏至皮下，您会感到穿刺处肿胀、疼痛，请立即与护士联系，及时处理，将不良反应减至最小。​十二、输液完毕拔针后，请您务必按压5分钟以上，直至止血为止。输液结束和注射有致敏药物后须留观15分钟方可离去。​十三、连续输液2天或2天以上者，请妥善保管好输液注射单、药物、发票，次日输液时请您主动出示。​十四、年老体弱及未成年患者输液时要有家人陪护，同时要减少在输液室内走动，防止摔伤。​十五、为了保持良好的治疗环境，室内禁止吸烟。请您保持室内安静，请不要高声喧哗，爱护室内的公共设施，保持室内整洁，不得随地吐痰、乱扔垃圾，婴幼儿请不要随地大小便。​十六、为保护公物以及确保您的安全，请不要坐在输液椅的扶手上，输液挂钩只可以挂输注的液体。​如您已理解并同意以上内容，请您签名​患者或家属签名：__________________​与患者的关系：__________________​值班护士签名：__________________​急诊科电话：__________________​日期：______年____月____日​第七篇：外带药物输液安全告知书​尊敬的患者及家属：​您自带药液来我中心输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程。外带药液必需是本市二甲以上综合性医院药品，出具医院病历、治疗单、发票，经医生核对药物及医嘱后到门诊输液室治疗。但是由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现：​1.输液反应；​2.药物过敏反应；​3.迟发性变态反应；​4.其他不可预料的反应；​为了保证就诊安全，若为特殊用药如：硝甘、化疗药、易发生不良反应的药品（需做皮试类药品，如青霉素、先锋霉素等）及本院未使用的药品，请您到就诊医院进行输液治疗。​在输液过程中如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。​上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此输液，一切后果自负。​患者或家属签字：__________________​医生/护士签名：__________________​日期：______年____月____日​第八篇：安全输液通用告知书​尊敬的患者朋友：​为了保证您的输液安全，我们向您告知以下注意事项，请认真阅读后签字：​一、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过