眼科屈光矫正手术服务协议

眼科屈光矫正手术服务协议甲方：[医疗机构全称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[医疗机构地址]执业许可证号：[医疗机构执业许可证编号]乙方：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]（注：本协议隐去乙方身份证号、联系电话等隐私信息，实际签署时可补充完整）甲乙双方就乙方接受甲方提供的眼科屈光矫正手术服务事宜，经平等自愿协商，达成如下协议：一、服务内容甲方为乙方提供眼科屈光矫正手术相关服务，具体包括：1.术前全面眼部检查；2.基于检查结果制定并确认手术方案；3.手术实施（含麻醉服务）；4.术后即时护理及用药指导；5.术后30天内免费随访（含视力复查、眼部基础检查）；6.术后12个月内必要的复查及咨询服务（超出免费范围的检查按实际收费）。二、术前检查与告知1.甲方义务：（1）按照《眼科屈光手术临床路径》完成术前检查，项目包括但不限于：裸眼视力、矫正视力、电脑验光、综合验光、角膜地形图、角膜厚度测量、眼压、眼底检查、泪液分泌试验、眼前节OCT等；（2）向乙方如实说明检查结果，明确是否符合手术指征；（3）就手术术式（如全飞秒SMILE、半飞秒LASIK、ICL晶体植入术、PRK等）的适应症、禁忌症、预期效果向乙方详细解释。2.乙方义务：（1）如实向甲方告知既往病史（包括眼部疾病如圆锥角膜、青光眼、干眼症，全身疾病如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、精神疾病等）、药物过敏史、手术史（含眼部及全身手术）、戴镜史（含隐形眼镜佩戴时长、类型）、妊娠及哺乳情况；（2）配合完成术前检查，若因隐瞒上述信息导致手术风险增加或并发症发生，乙方自行承担全部责任。三、手术方案确认1.术前检查结束后，甲方根据乙方眼部条件推荐1-2种手术方案，乙方有权选择其中一种；2.乙方需签署《手术方案确认书》，明确手术术式、预期矫正视力、手术时间、麻醉方式等核心内容；3.若乙方要求变更手术方案，需重新进行术前评估并签署新的《手术方案确认书》，相关费用按实际变更后的方案结算（差额多退少补）。四、手术风险告知与确认甲方已向乙方充分告知眼科屈光矫正手术的潜在风险及并发症，乙方确认已完全理解并自愿承担：1.术后视力未达预期：因个体角膜愈合能力、术前屈光度数稳定性等差异，可能无法达到最佳矫正视力；2.干眼症：术后常见并发症，多在3-6个月内缓解，少数可能持续存在需长期护理；3.角膜相关并发症：如角膜瓣移位（半飞秒术式）、角膜上皮植入、角膜混浊、角膜扩张（罕见，需二次手术干预）等；4.屈光回退：术后6-12个月内可能出现屈光度数反弹，需二次手术或佩戴框架眼镜；5.眩光与光晕：夜间或强光下可能出现视力干扰，影响夜间驾驶等精细视觉需求；6.感染：极少见（发生率＜0.1%），若发生需及时就医，可能导致视力下降；7.其他：如眼痛、异物感、畏光、流泪等术后短期不适，多可自行缓解。乙方签署本协议即视为已阅读并理解《手术风险告知书》（作为本协议附件），自愿接受手术。五、费用及支付1.总服务费用：人民币[XXXX]元（大写：[XXXX元整]），包含术前检查费、手术费、麻醉费、一次性耗材费、术后首次用药费、30天内随访费；2.支付方式：乙方可选择现金、银行卡、第三方支付平台等方式支付；3.支付时间：乙方需在手术前3个工作日内支付全款；4.退费规则：（1）乙方术前7天以上申请取消手术，甲方退还全部费用；（2）乙方术前3-6天申请取消手术，甲方退还费用的80%（扣除术前检查及方案制定成本）；（3）乙方术前1-2天申请取消手术，甲方退还费用的50%；（4）乙方手术当天取消或术后因自身原因要求终止服务，甲方不予退费。六、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：（1）根据乙方术前检查结果，有权拒绝不符合手术指征的乙方；（2）若手术中出现突发情况（如角膜条件异常），有权调整手术方案（需及时告知乙方或其授权代理人）；（3）要求乙方遵守术前术后医嘱。2.义务：（1）具备开展本手术的合法资质（需向乙方出示执业许可证、主刀医师资质证明）；（2）使用合格的医疗器械及耗材（需提供产品合格证明）；（3）术后定期随访，解答乙方疑问；（4）若因甲方操作失误导致乙方损害，需承担相应赔偿责任（包括医疗费、误工费、精神损害抚慰金等，具体按《民法典》及相关司法解释执行）。（二）乙方权利义务1.权利：（1）了解手术详情、费用明细、风险情况；（2）选择手术方案；（3）术后获得甲方的护理指导及复查服务；（4）对甲方服务提出合理建议。2.义务：（1）术前遵守医嘱：停戴软性隐形眼镜7天、硬性隐形眼镜14天、角膜塑形镜30天；术前3天避免眼部化妆、使用眼部护肤品；（2）术后遵守医嘱：避免揉眼、剧烈运动（如篮球、游泳、潜水）、强光刺激；按时使用术后用药（不得自行增减药量）；避免长时间近距离用眼（如看手机、电脑超过1小时需休息10分钟）；（3）按时进行术后随访（术后1天、3天、7天、15天、30天、3个月、6个月、12个月），若未按时随访导致并发症加重，乙方自行承担责任；（4）术后出现视力下降、眼痛、畏光等不适及时告知甲方，不得自行处理。七、违约责任1.甲方违约：（1）无资质开展手术，需退还全部费用并赔偿乙方因此造成的损失；（2）使用不合格医疗器械导致损害，需承担全部赔偿责任；（3）未按约定提供随访服务，乙方有权要求减免本次手术费用的10%-30%（视违约程度而定）。2.乙方违约：（1）隐瞒病史导致手术风险增加或并发症，自行承担全部责任；（2）未遵守术前术后医嘱导致手术失败或并发症，自行承担全部责任；（3）未按时支付费用，甲方有权延迟手术，因此造成的损失由乙方承担。八、争议解决因本协议发生争议，双方首先协商解决；协商不成的，任何一方有权向甲方所在地人民法院提起诉讼，或向甲方所在地卫生健康行政部门申请调解。九、其他约定1.本协议附件包括：《术前检查报告》《手术方案确认书》《手术风险告知书》，与本协议具有同等法律效力；2.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效；3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：[医疗机构全称]法定代表人/授权代理人签