胰源性糖尿病的诊治方法2026

胰源性糖尿病的诊治方法2026糖尿病可继发于多种外分泌胰腺疾病。胰源性糖尿病是一个广义的诊断术语，涵盖了这些不同病因所致的糖尿病，据估计其占所有糖尿病病例的

1%

至

9%。胰源性糖尿病较常见的病因包括胰腺炎、胰腺导管腺癌、囊性纤维化、胰腺切除术以及纤维钙化性胰腺疾病。患有这些外分泌胰腺疾病的患者应接受糖尿病筛查。反之，临床医生在诊治糖尿病患者时，应考虑潜在胰腺疾病的可能性。尤其需要关注的是，糖尿病可能是胰腺导管腺癌的首发症状，目前尚无特异性生物标志物，因此临床怀疑至关重要。在囊性纤维化患者中，及时诊断糖尿病尤为重要，因为即使是轻度糖尿病也可能加重肺部疾病并增加死亡风险。许多胰源性糖尿病患者存在外分泌胰腺功能不全，此类患者接受胰酶替代治疗可能有助于改善血糖控制。最佳筛查和治疗方案仍在不断发展中，具体因胰腺疾病的类型而异。临床医生应警惕糖尿病患者出现外分泌胰腺相关症状，包括腹痛、脂肪泻和吸收不良。胰源性糖尿病广义上定义为继发于主要影响外分泌胰腺和

/

或复合胰腺（外分泌和内分泌）疾病的糖尿病。其同义术语包括

“胰腺性糖尿病”“胰源性糖尿病”

以及

“3c

型”

或

“IIIC

型”

糖尿病。尽管定义简单，但胰源性糖尿病的诊断往往难以确定，因为其症状和检查结果可能与更常见的糖尿病类型重叠。胰源性糖尿病约占所有糖尿病病例的

1%

至

9%，且很可能被低估。关于胰源性糖尿病的病例描述早于胰岛素的发现。胰源性糖尿病有多种具体病因，每种病因都有其独特的病理生理学特征和临床考量。本综述重点介绍较常见的类型，详细讨论并通过病例突出胰腺炎、胰腺导管腺癌（PDAC）和囊性纤维化相关糖尿病（CFRD），同时简要提及其他病因。鉴于与其他类型糖尿病相比，胰源性糖尿病的漏诊率较高且发病率更高，从事糖尿病诊疗的临床医生应熟悉相关知识，并对所有糖尿病患者保持对胰腺疾病的怀疑。胰腺炎后糖尿病胰腺炎后糖尿病（PPDM）是指由胰腺炎引发的胰源性糖尿病。胰腺炎的三种病程类型（急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎）均与

PPDM

风险相关。急性胰腺炎是胰腺的急性炎症，典型表现为突发腹痛，同时淀粉酶和脂肪酶升高至正常上限的

3

倍以上。复发性急性胰腺炎定义为发生

1

次以上的急性胰腺炎。慢性胰腺炎的定义尚未完全标准化，但通常指胰腺出现不可逆结构改变的胰腺炎。单次急性胰腺炎发作后糖尿病的发病风险并不高，除非胰腺炎病情特别严重或反复发作。无论何种病因，成年慢性胰腺炎患者的糖尿病患病率均较高，且随着病程延长而增加，患病

20

年后的终身发病风险可达

46%

至

83%。6%

至

9%

的复发性急性胰腺炎

/

慢性胰腺炎患儿会患上

PPDM，其中遗传性胰腺炎患儿的发病风险最高，终身糖尿病风险接近

70%

至

80%。以下病例说明了PPDM

在多种临床情境和表现形式。病例病例

1——

酒精相关性慢性胰腺炎一名

54

岁男性，既往无糖尿病病史，在暴饮暴食后

2

天出现慢性胰腺炎急性发作，临床表现为恶心、呕吐、腹痛和糖尿病酮症酸中毒（DKA）。急性期治疗包括静脉补液、硫胺素以及静脉输注胰岛素联合葡萄糖。糖化血红蛋白（HbA1c）为

8.5%，较

1

年前的

6.0%

升高。计算机断层扫描显示胰腺萎缩和钙化。患者出院时接受基础联合餐时胰岛素治疗，并进行持续血糖监测。在内分泌科随访时，持续血糖监测显示其平均血糖为

185mg/dL，且在凌晨

1-5

点频繁出现低血糖，餐后血糖常超过

250mg/dL。谷氨酸脱羧酶

/

锌转运体

8/

胰岛素瘤相关抗原

2

抗体均为阴性，空腹甘油三酯为

340mg/dL。患者接受了戒酒和戒烟指导，医生为其减少了基础胰岛素剂量，增加了餐时胰岛素剂量。病例

2——

重症急性胰腺炎一名

28

岁男性，因既往头部枪伤导致智力障碍，在养老院被发现意识不清。血糖为1593mg/dL，β-

羟丁酸为

0.8mmol/L，患者嗜睡、意识模糊、心动过速，伴有肥胖和黑棘皮病。血流灌注良好，乳酸为

3.5mmol/L（参考范围

0.5-2.0mmol/L）。患者既往无糖尿病病史，但有癫痫病史，正在接受丙戊酸钠治疗。医生立即启动静脉胰岛素输注和补液治疗高渗性高血糖状态，治疗

12

小时后，患者心动过速和意识状态有所改善，但随后出现快速循环衰竭，抢救无效死亡。尸检发现腹腔内有

2

升血性液体，胰腺呈明显出血性改变，显微镜下可见急性和慢性出血性胰腺炎，推测可能由丙戊酸钠治疗引起。病例

3——

遗传性胰腺炎一名

15

岁男性，有

3

年复发性急性胰腺炎病史，因疑似糖尿病被消化内科医生转诊至内分泌科。基因检测显示囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）和丝氨酸蛋白酶

1（PRSS1）基因存在致病性变异（基因缩写和名称详见表

1），其中任一基因变异均为遗传性胰腺炎的危险因素。患者

1

年前出现外分泌胰腺功能不全，需接受胰酶替代治疗。详细检查后排除囊性纤维化（CF）诊断（即患者有

1

个功能性CFTR

拷贝）。患者肥胖，伴有黑棘皮病，多位一级亲属患有

2

型糖尿病（T2DM）。患者无法耐受二甲双胍，可能与胰腺功能不全有关。经过饮食指导后，糖化血红蛋白仍处于糖尿病前期范围。鉴于人群中

2

型糖尿病的高患病率以及成人和青少年肥胖率的上升，我们将越来越多地遇到此类结合了代谢综合征和胰源性糖尿病特征的复杂病例。表

1

基因符号及名称符号名称CEL羧基酯脂肪酶CFTR囊性纤维化跨膜传导调节因子PRSS1丝氨酸蛋白酶

1SPINK1Kazal

型

1

丝氨酸肽酶抑制剂病例

4——

药物相关性胰腺炎与糖尿病一名

13

岁男孩确诊

B

细胞急性淋巴细胞白血病，在诱导化疗第

4

天接受培门冬酶治疗。诱导化疗第

25

天，患者出现糖尿病酮症酸中毒，伴有呕吐、腹痛和背痛。经胰岛素治疗后糖尿病酮症酸中毒缓解，但疼痛未改善，高度怀疑胰腺炎。脂肪酶为

1287U/L（参考范围

13-60U/L），超声检查显示急性间质性胰腺炎，咨询消化内科医生进行胰腺炎治疗。当血糖为

183mg/dL

时，C

肽为0.7ng/mL（参考范围

1.1-4.4ng/mL），胰岛自身抗体阴性，血清甘油三酯正常。推测培门冬酶是导致胰腺炎的主要原因，遂永久停用该药物。患者随后并发感染性胰腺假性囊肿，延长了病程。首次出现糖尿病酮症酸中毒

80

天后，患者成功停用胰岛素。随访

7

年，患者未再发生糖尿病，胰腺功能正常，无恶性肿瘤复发。胰腺炎与

PPDM

的病因在大多数高收入国家，胆石症是成人急性胰腺炎最常见的病因。如果在首次急性胰腺炎发作后行胆囊切除术，胆石症引发慢性胰腺炎的可能性会降低。胆石症相关胰腺炎的发病机制为梗阻性。在美国，酒精摄入占急性胰腺炎病因的三分之一，占慢性胰腺炎病因的

40%

至

70%，是全球胰腺炎的主要危险因素。有趣的是，急性胰腺炎的临床症状通常并非在饮酒期间出现，而是在大量饮酒后

1-2

天且恢复进食时发作，如病例

1

所示。急性胰腺炎向慢性胰腺炎的转变被认为与急性胰腺炎复发有关，通常需要每日饮酒

80

克，持续

6-12

年。因此，戒酒和减少可改变的危险因素（尤其是吸烟）至关重要。无论是否患有糖尿病，暴饮暴食都可能诱发酮症酸中毒。酒精性酮症酸中毒的发病机制特点是：由于摄入减少、乙醇转化为乙酰辅酶

A

以及酒精相关的肝糖原储备减少，能量底物从碳水化合物转为脂质。酒精抑制抗利尿激素导致利尿，加上摄入不足，会引起脱水，从而减少尿液中酮体的排出。除补液复苏外，酒精性酮症酸中毒的急性期治疗还包括输注葡萄糖，以促进碳水化合物作为主要能量来源的利用。在输注葡萄糖前补充硫胺素以预防韦尼克脑病，并监测戒断综合征，这些也是重要的治疗考量。高甘油三酯血症是成人和儿童急性胰腺炎的第三大常见病因。当血清甘油三酯≥1000mg/dL

时，急性胰腺炎的发病风险增加；当血清甘油三酯

<500mg/dL

时，发病风险较低。据报道，血清甘油三酯每超过

1000mg/dL100mg/dL，急性胰腺炎的发病率增加

4%。高甘油三酯血症可由遗传、疾病状态、药物或多种因素共同引起。糖尿病控制不佳、肥胖、肾病综合征、甲状腺功能减退、人类免疫缺陷病毒感染、脂肪营养不良、酒精、口服雌激素和糖皮质激素等均会导致血清甘油三酯水平升高。此外，妊娠期甘油三酯生理性升高在极少数情况下也可能诱发急性胰腺炎。通过处理相关危险因素、戒酒和减少碳水化合物摄入来管理高甘油三酯血症，对于预防胰腺炎复发至关重要。对于生活方式干预和去除致病因素后甘油三酯水平仍未充分改善的患者，可使用非诺贝特和

ω-3

脂肪酸进行治疗。遗传性胰腺炎是儿童慢性胰腺炎最常见的病因，且可持续至成年。其特征为通常在

10

岁前出现复发性急性胰腺炎，进而发展为慢性胰腺炎、胰源性糖尿病，并增加胰腺癌风险。病因包括

PRSS1、CFTR

和

SPINK1等基因的常染色体显性突变，以及其他遗传机制。PPDM

的病理生理学PPDM

的主要病理生理学机制尚未完全明确。此外，由于胰腺炎患者的疾病过程存在差异，不同个体的病理生理学机制可能有所不同。但胰岛素缺乏是共同的主要病理改变。除胰岛素缺乏外，成人和儿童

PPDM

患者中均存在胰岛素抵抗、其他胰岛激素功能障碍和自身免疫等情况。慢性胰腺炎患者可能出现胰岛素敏感性升高或降低。值得注意的是，为缓解复发性急性胰腺炎或慢性胰腺炎而行胰腺切除术，会导致绝对的胰岛素和胰岛功能缺乏，进而引发严重且难以控制的糖尿病，除非进行胰岛自体移植。PPDM

的临床管理筛查尽管目前缺乏标准指南，但鉴于慢性胰腺炎患者糖尿病的高发病率，所有慢性胰腺炎患者（无论病因和年龄）均应常规进行糖尿病筛查，对于有已知危险因素的患者，需提高警惕。与胰腺相关的危险因素包括急性胰腺炎并发症、外分泌胰腺功能不全、胰腺钙化、胰腺萎缩、胰腺手术史以及胰腺疾病严重程度。对于单次急性胰腺炎发作的患者，在发病后至少

24

个月内，每

6

个月监测一次糖化血红蛋白可能是合理的，因为在此期间，新发糖尿病前期或糖尿病的累积发病率从

20%

上升至

40%。治疗遗憾的是，目前缺乏基于证据的胰源性糖尿病治疗指南。简单套用

2

型糖尿病的标准治疗方案可能并不充分，因为与

2

型糖尿病患者相比，胰腺炎相关糖尿病患者的血糖控制更差，需要更早启动胰岛素治疗，严重低血糖风险高

5

倍，且死亡率更高。此外，胰源性糖尿病的管理还受到其他胰岛激素（如胰高血糖素、胰多肽和生长抑素）相关病理改变、外分泌胰腺功能不全患者的吸收不良、胰腺手术导致的解剖结构改变、肠促胰素分泌异常以及肠道菌群改变等因素的影响，这些因素会干扰正常的餐后血糖波动、胰岛素分泌和胰岛素敏感性。遗憾的是，由于胰源性糖尿病患者同时易出现高血糖和低血糖，如病例

1

所示，将糖化血红蛋白控制在

<7%

的目标往往具有挑战性。历史上，二甲双胍被认为是一线治疗药物，尤其适用于轻度高血糖患者，可改善胰源性糖尿病中常见的肝脏胰岛素抵抗。由于胰高血糖素样肽

-1（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶

4

抑制剂可能存在诱发胰腺炎的潜在风险，历史上避免使用这些药物。有趣的是，尽管不推荐使用二肽基肽酶

4

抑制剂，但多项大型荟萃分析并未证实

GLP-1

受体激动剂会增加胰腺炎风险，因此在胰腺炎患者中使用这些药物可能并非禁忌。对于胰岛素缺乏、大量饮酒或全胰腺切除术后的患者，使用钠

-

葡萄糖协同转运蛋白

2（SGLT2）抑制剂时需谨慎，因其可能增加酮症酸中毒的风险。遗憾的是，与

2

型糖尿病相比，胰源性糖尿病更可能需要胰岛素治疗才能实现充分的血糖控制。但胰高血糖素分泌不足会增加低血糖的易感性。因此，持续血糖监测可作为胰岛素治疗的有益辅助手段。胰腺炎患者糖尿病管理的另一个并发症是部分患者存在外分泌胰腺功能丧失。最近一项较大规模的队列研究表明，外分泌功能不全可能会影响特定糖尿病治疗的疗效。该研究发现，在无外分泌功能不全的胰源性糖尿病患者中，口服降糖药降低糖化血红蛋白的疗效与

2

型糖尿病患者相似，但在合并外分泌胰腺功能不全的患者中，口服药物的疗效较差，这可能与β

细胞功能缺陷更严重有关。除了对胰岛素治疗的依赖性更高外，合并外分泌胰腺功能不全的患者还需要接受特定的营养指导。幸运的是，补充胰酶可能有助于改善血糖控制。此外，外分泌功能不全患者需要监测维生素

D

等脂溶性维生素缺乏以及吸收不良可能导致的骨质疏松症。同时，在糖尿病管理过程中，可能需要处理慢性疼痛和酒精依赖问题，因此多学科协作治疗对此类患者至关重要。病例要点病例

1酒精摄入是急性胰腺炎的第二大常见病因，可在暴饮暴食后数天发作。与

2

型糖尿病相比，胰腺炎相关糖尿病的血糖波动性更大，餐后血糖波动更明显，低血糖风险更高。与

2

型糖尿病患者相比，此类患者需要更早启动餐时胰岛素治疗，并加强低血糖监测。病例

2暴发性糖尿病可能是重症急性胰腺炎的首发表现。对于新发糖尿病患者，尤其是无法报告腹痛病史的患者，临床医生应高度警惕潜在的外分泌胰腺疾病。病例

3若排除胰腺炎，该病例符合

2

型糖尿病的诊断标准，并应按

2

型糖尿病进行管理。但由于存在潜在的胰腺疾病，其治疗需要根据胰源性糖尿病进行调整。鉴于人群中

2

型糖尿病的高发病率以及成人和青少年肥胖率的上升，结合

2

型糖尿病和潜在外分泌胰腺疾病特征的复杂病例可能会持续增加。病例

4现代肿瘤治疗方法提高了患者的生存率，但无论是在急性期治疗期间（如本例所示）还是在长期存活者中，都可能增加糖尿病和外分泌胰腺并发症的风险。因此，糖尿病诊疗提供者越来越需要了解肿瘤治疗及其幸存者对患者的影响。最常见的相关药物是天冬酰胺酶，但据认为，其他多种抗肿瘤药物也可能增加胰腺炎风险，包括硫唑嘌呤、巯嘌呤、各种蛋白激酶抑制剂和检查点抑制剂。胰腺导管腺癌（PDAC）50

岁以上人群出现新发糖尿病，尤其是伴有体重下降时，应怀疑胰腺导管腺癌（PDAC）的可能，这是胰腺癌最常见的类型。然而，该人群中绝大多数新发糖尿病并非由胰腺导管腺癌引起。尽管许多类型癌症的生存率有所提高，但胰腺导管腺癌的生存率仍然很低，预计到

2040

年，胰腺导管腺癌将成为第二大癌症死亡原因，超过结直肠癌。病例

5——

胰腺导管腺癌一名

65

岁女性，既往无糖尿病病史，在年度体检中发现糖化血红蛋白为

7.2%。患者报告近期无明显原因体重下降

10

公斤（体重指数从

33

降至29），并伴有

6

个月的腹部隐痛。体格检查和常规实验室检查均无其他异常。患者开始接受二甲双胍治疗，并转诊至糖尿病教育和营养咨询门诊。2

个月后，因腹痛加重行腹部计算机断层扫描，发现胰腺体部有一个

1.8

厘米的肿块。胰体部分切除术确诊为胰腺导管腺癌。术后

3

个月随访时，患者体重指数降至

27，糖尿病已缓解。胰腺导管腺癌相关性糖尿病的病理生理学有趣的是，高血糖是胰腺导管腺癌最早出现的变化之一。空腹血糖在胰腺导管腺癌确诊前

36

个月就可能开始升高，半数患者在确诊前

2

年内出现新发糖尿病。高血糖与肿瘤大小相关，据估计，当肿瘤体积达到

1-2

毫升时，胰腺导管腺癌就会导致血糖升高。已确诊糖尿病患者的血糖控制恶化也可能是胰腺导管腺癌的症状之一。对澳大利亚女性中病情稳定和不稳定的糖尿病患者（不稳定糖尿病定义为在

2

年稳定用药后治疗方案发生变化）进行比较发现，不稳定糖尿病患者患胰腺导管腺癌的风险比为

2.55。有趣的是，β

细胞功能障碍和胰岛素抵抗均与肿瘤大小相关，肿瘤分泌的因子可能通过副肿瘤综合征导致胰岛素抵抗和

β

细胞功能障碍。除循环因子外，胰腺导管腺癌的特征还包括胰腺纤维化和炎症，这也可能导致β

细胞功能障碍。事实上，胰腺导管腺癌附近的胰岛可见基底膜增厚和

β

细胞去分化标志物表达。有趣的是，胰腺导管腺癌切除术后，糖尿病有时会缓解。尽管这表明副肿瘤因子在胰腺导管腺癌相关性糖尿病的发生中起作用，但糖尿病的缓解也可能与体重下降和胰部分切除术后胃肠道解剖结构改变有关。糖尿病成人患者中胰腺导管腺癌的检测胰腺导管腺癌预后较差的部分原因是难以在早期可治愈阶段发现病例。尽管糖类抗原

19-9

作为胰腺导管腺癌的潜在生物标志物已广为人知，但其敏感性较低，对新发糖尿病患者早期胰腺导管腺癌的检测无额外价值。目前，人们对肾上腺髓质素、半乳糖凝集素

3、S100A9、代谢物谱和

/

或餐后胰多肽在新发糖尿病患者中检测胰腺导管腺癌的潜在效用感兴趣，但这些标志物均未得到验证。高血糖与胰腺导管腺癌之间的密切关联引发了一个问题：是否可以将新发糖尿病（以及近期血糖控制恶化的糖尿病）作为胰腺导管腺癌早期检测的靶点。然而，由于普通人群中

2

型糖尿病的患病率较高，仅有

0.6%

至

1%

的新发糖尿病病例与胰腺导管腺癌相关，因此对该人群进行普遍筛查被认为不符合成本效益。在容易获得的临床参数中，年龄超过

50

岁和体重下降是新发糖尿病患者中与胰腺导管腺癌相关的两个危险因素。一项研究显示，糖尿病发病时出现体重下降的比例在胰腺导管腺癌患者中为

59%，在

2

型糖尿病患者中为30%（P=0.02）。另一方面，糖尿病家族史无法区分这两组患者。“新发糖尿病胰腺癌风险评分”

基于体重变化、血糖变化和糖尿病发病年龄计算分数，以预测胰腺导管腺癌的风险。评分阳性的新发糖尿病患者中，胰腺导管腺癌的患病率可提高至

3%

至

4%。然而，其敏感性仍然不足以证明对这一庞大人群进行胰腺影像学筛查是合理的。胰腺导管腺癌相关糖尿病的治疗通常与前文讨论的

PPDM

治疗相似，临床医生应评估每位患者的内分泌和外分泌胰腺功能障碍程度。此外，有证据表明，降糖药物的选择可能会影响胰腺导管腺癌的临床病程。回顾性队列研究的荟萃分析表明，二甲双胍对胰腺导管腺癌合并糖尿病患者的生存率有有益影响。最近有研究提出，SGLT2

抑制剂可能有潜力重新用作胰腺导管腺癌的辅助治疗。胰腺癌细胞可表达

SGLT2，后者被认为可增加葡萄糖摄取并支持肿瘤生长。事实上，在胰腺导管腺癌临床前模型中，抑制

SGLT2

可减少肿瘤生长。尽管其抗肿瘤疗效仍需随机临床试验验证，但

SGLT2

抑制剂可能对胰腺导管腺癌患者有益，尤其是对合并心肾并发症且酮症酸中毒风险较低的患者。GLP-1

受体激动剂可能诱发胰腺导管腺癌的观点最初源于接受

GLP-1

受体激动剂治疗的啮齿动物出现胰腺上皮内瘤变。胰腺导管细胞表达

GLP-1

受体，在体外实验中，该受体激活可启动增殖通路。然而，迄今为止，包括大型回顾性队列研究在内的临床研究尚未证实

GLP-1

受体激动剂治疗与人类胰腺导管腺癌之间存在因果关系。相反，一项大型回顾性队列研究发现，与接受胰岛素治疗的

2

型糖尿病患者相比，接受

GLP-1

受体激动剂治疗的患者中，包括胰腺导管腺癌在内的肥胖相关癌症的发病率更低。尽管

GLP-1

受体激动剂可能不会增加胰腺导管腺癌的发病风险，但目前尚无证据表明其对确诊胰腺导管腺癌患者的预后有积极或消极影响。病例要点：尽管胰腺导管腺癌相对少见，但其死亡率极高。由于新发糖尿病或突发无法解释的血糖控制恶化可能是胰腺导管腺癌的首发症状，因此诊治成人糖尿病的临床医生应保持对胰腺导管腺癌的高度怀疑。正如本例所示，早期诊断和肿瘤切除可提高癌症和糖尿病的治愈率，这一点尤为重要。囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）囊性纤维化（CF）是一种严重的多器官疾病，以往在儿童期几乎均致命。囊性纤维化由囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）功能障碍引起，CFTR

是一种阴离子通道。囊性纤维化主要影响肺部、胰腺和肠道。然而，囊性纤维化患者（PwCF）患有一种特定类型糖尿病（即囊性纤维化相关糖尿病，CFRD）的风险极高。病例

6——

囊性纤维化相关糖尿病一名

47

岁男性，患有囊性纤维化和糖尿病，肺移植术后

15

年，因病情需要再次转诊至内分泌科。患者的囊性纤维化相关糖尿病此前采用基础

-

餐时胰岛素方案治疗，因存在外分泌胰腺功能不全，进餐时需服用胰酶。患者同时患有胃轻瘫和胡桃夹食管，因此在餐后注射速效胰岛素。启动高效调节剂治疗（HEMT）后，即使仅注射

1

单位胰岛素，患者仍频繁出现餐后低血糖，因此自行停用了餐时胰岛素，但继续使用长效胰岛素。由于糖化血红蛋白从

7.8%

升高至

9.2%，患者再次就诊于内分泌科。通过持续血糖监测和使用半单位胰岛素笔调整餐时胰岛素剂量，并优化碳水化合物系数和胰岛素

-

进餐时间间隔，患者的血糖控制得到改善。囊性纤维化相关糖尿病概述几乎所有囊性纤维化患者都有高血糖倾向。约

20%

的年轻成年囊性纤维化患者和

40%

的中年成年囊性纤维化患者患有囊性纤维化相关糖尿病。囊性纤维化相关糖尿病的危险因素包括女性、2

型糖尿病家族史、囊性纤维化相关肝病、囊性纤维化严重程度（CFTR

基因型）、肠内营养和年龄增长。囊性纤维化相关糖尿病的临床表现通常较轻微或隐匿，但常伴有体重下降

/

体重增长不良。令人惊讶的是，即使在无糖尿病的囊性纤维化患者中，自发性低血糖也很常见。囊性纤维化相关糖尿病的病理生理学在发病机制方面，囊性纤维化相关糖尿病可能是研究最深入、最明确的胰源性糖尿病类型。囊性纤维化相关糖尿病的主要病因是胰岛素分泌受损。在囊性纤维化患者中，胰腺分泌物变得过于黏稠和酸性，导致儿童早期就出现广泛的外分泌胰腺疾病，进而导致正常外分泌组织大量丧失。尽管如此，胰岛相对保留，仅

β

细胞数量减少可能不足以解释糖尿病的发生。囊性纤维化胰腺中还有其他多种因素可能导致胰岛素分泌不足，包括胰岛重构（α

细胞、δ

细胞和胰多肽细胞相对

β

细胞增多）、胰岛淀粉样蛋白沉积、炎症细胞因子增加、活性氧、肠促胰素反应丧失，以及可能的微循环和神经支配改变。此外，囊性纤维化还伴有胃肠道功能改变，可能影响转运时间和肠促胰素水平，进一步加重高血糖。囊性纤维化相关糖尿病与高效调节剂治疗（HEMT）2012

年起，被称为高效调节剂治疗（HEMT）的小分子药物开始应用于临床，该类药物可在很大程度上恢复许多常见

CFTR

突变体的功能。高效调节剂治疗显著改善了携带应答性

CFTR

突变的囊性纤维化患者的肺部和肠道健康。目前，能够获得高效调节剂治疗的应答者，其预期寿命已超过

60

岁。这一变化极大地改变了囊性纤维化的死亡曲线，使得大多数囊性纤维化患者现在为成年人。遗憾的是，启动高效调节剂治疗后，囊性纤维化相关糖尿病通常不会缓解，成年囊性纤维化患者的糖尿病患病率也未降低。因此，与囊性纤维化的其他并发症不同，在高效调节剂治疗时代，囊性纤维化相关糖尿病仍然是一种负担沉重的合并症。传统上，囊性纤维化相关糖尿病与肺功能恶化和肺部疾病死亡风险增加相关。现有最佳证据表明，尽管使用了高效调节剂治疗，囊性纤维化相关糖尿病仍然会增加囊性纤维化肺部疾病的风险。囊性纤维化相关糖尿病的筛查和治疗幸运的是，目前已有囊性纤维化相关糖尿病的筛查和治疗指南，尽管尚无证据表明接受高效调节剂治疗的患者是否需要调整筛查方案。一般建议从

10

岁开始，每年对囊性纤维化患者进行口服葡萄糖耐量试验，以筛查囊性纤维化相关糖尿病。囊性纤维化相关糖尿病的治疗具有独特性，其主要目标不仅是预防糖尿病的典型并发症，还包括预防肺部疾病恶化。治疗的主要手段包括胰岛素治疗和充足营养支持，以避免不健康的体重下降。目前尚无证据表明，对高效调节剂治疗应答的患者需要大幅调整治疗方案。病例要点：本例患者出现了明显的反应性低血糖，这在囊性纤维化患者中极为常见，且可能因胃轻瘫而加重。此外，囊性纤维化患者可能对胰岛素极度敏感，成年囊性纤维化相关糖尿病患者所需的胰岛素剂量可能低得惊人。对于此类患者，可考虑使用胰岛素泵或能够注射半单位胰岛素的胰岛素笔。此外，囊性纤维化患者的餐后血糖波动通常较为显著但持续时间相对较短，因此与其他类型糖尿病相比，餐前（而非餐中或餐后）进行碳水化合物覆盖更为重要。囊性纤维化相关糖尿病管理的典型挑战包括：（1）亚临床起病，需要进行筛查；（2）自发性低血糖和胰岛素敏感性增加，需要个体化治疗；（3）需使用营养补充剂；（4）治疗复杂性和护理负担重。针对这些挑战的建议包括：（1）从

10

岁（或更早）开始，每年进行糖尿病筛查；（2）如有条件，尽早使用持续血糖监测；（3）必要时使用半单位胰岛素笔；（4）尽早启动胰岛素泵治疗。胰源性糖尿病的胰外危险因素胰岛素抵抗可能是外分泌胰腺疾病患者发生糖尿病的危险因素之一。事实上，在胰腺炎患者中，许多已知的胰外糖尿病危险因素可能与胰岛素抵抗相关，包括年龄增长、2

型糖尿病家族史、高甘油三酯血症、酒精中毒、肥胖、男性和非白种人种族。其他可能与

β

细胞功能衰竭倾向相关的胰外危险因素包括吸烟、2

型糖尿病多基因风险评分、胰腺疾病病程和自身免疫性疾病。囊性纤维化相关糖尿病的遗传风险等位基因与

2

型糖尿病的遗传风险等位基因存在重叠。胰源性糖尿病的其他病因胰腺切除术与胰腺缺失胰腺完全缺失会导致外分泌和内分泌胰腺功能绝对缺乏。因此，全胰腺切除术后糖尿病的表型与单纯胰岛素缺乏不同。胰高血糖素分泌丧失会导致患者从低血糖中恢复的能力下降。此外，外分泌胰腺功能丧失会改变