糖尿病患者性健康评估和管理2026

糖尿病患者性健康评估和管理20264.18

在糖尿病或糖尿病前期男性中，筛查勃起功能障碍（ED），特别是在高心血管风险、视网膜病变、心血管疾病、慢性肾病、周围或自主神经病变、糖尿病持续时间较长、抑郁症和性腺功能减退症，以及未达到血糖目标的人群中。B4.19

对于糖尿病或糖尿病前期男性，应询问性健康问题（如低下和勃起功能障碍）。如果检测到性腺功能减退的症状和/或迹象，请用晨间血清检测总睾酮水平。B男性最常见的性功能障碍是勃起功能障碍（ED），糖尿病男性的患病率估计为52.5%（149）。ED的最佳预测因素包括年龄（>40岁）、心血管疾病、糖尿病、高血压、肥胖、血脂异常、代谢综合征、性腺功能减退、吸烟、抑郁症以及抗抑郁药和阿片类药物的使用（150）。由于糖尿病、营养不良、肥胖、缺乏运动和心血管疾病常常相互关联，因此确定主要风险因素可能具有挑战性（151），尽管最可能的主要潜在风险因素是血管疾病（151）。糖尿病男性患心血管疾病和勃起功能障碍的风险都更高，而ED是糖尿病男性心血管事件（152,153例）以及非糖尿病男性心血管事件的预测因子。糖尿病男性ED相关的重要因素包括年龄、周围或自主神经病变、包括视网膜病变在内的微血管疾病、心血管疾病、糖尿病持续时间、血糖管理不良、性腺功能减退以及利尿剂治疗（154）。体育活动可能具有保护作用。患有糖尿病和勃起功能障碍的男性报告生活质量显著下降，抑郁症状增加（155人），抑郁是勃起功能障碍的公认风险因素。鉴于勃起功能障碍与抑郁症的双向关系，治疗其中一方可能带来另一种疾病的改善。慢性肾病也是心血管疾病和勃起功能障碍的风险因素，血液透析男性中勃起功能障碍的患病率>75%（156）。对这些特征、因素和行为的认识和识别，有助于临床医生在所有糖尿病患者，尤其是高风险人群中进行早期筛查、治疗、预防和咨询（154）。鉴于ED与糖尿病和心血管疾病密切相关，患有ED的男性应接受心血管和内分泌风险因素的评估和管理。所有新出现勃起功能障碍的男性，未被诊断为糖尿病、血脂谱及晨间总睾酮和游离睾酮的男性，血糖评估应视为强制性（157）。在最近的一项荟萃分析中，睾酮在改善睾酮缺乏男性勃起功能方面优于安慰剂;然而，在糖尿病和肥胖存在的情况下，这种效应的强度较低（158）。荟萃分析显示，所有磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5I）在治疗ED方面优于安慰剂，低剂量效果与高剂量相当，多种PDE5I疗效也相当（151）。PDE5I与头痛、潮红和消化不良的风险增加相关（151）。糖尿病患者ED的一线治疗是PDE5I，但糖尿病患者反应可能不如无糖尿病男性（149）。改善PDE5I反应的策略包括每日治疗和优化合并症。对于对PDEI无反应的糖尿病男性，其他潜在有效的治疗方法包括海绵腔注射、尿道内前列腺素、真空勃起装置和假体手术（149）。糖尿病男性的平均睾酮水平低于无糖尿病男性，但肥胖是一个主要混杂因素（159,160）。睾酮替代疗法可能带来益处，包括改善性功能、幸福感、肌肉质量和力量以及骨密度（161）。对于出现低睾酮症状或体征的糖尿病男性（性腺功能减退），应使用准确可靠的测定方法测量晨间总睾酮水平（162）。对于总睾酮水平接近下限的男性，可以通过直接通过平衡透析测定或利用总睾酮、性激素结合球蛋白和白蛋白浓度计算游离睾酮浓度是合理的（162）。可能需要进一步的检测（如催乳素、黄体生成激素和促卵泡激素水平）以进一步评估个体。睾酮替代治疗与冠状动脉斑块体积增加有关，但没有确凿证据表明睾酮补充与所有性腺功能减退男性心血管风险增加相关（162,163）。此外，勃起功能障碍在糖尿病患者中也很常见（164），测量和纠正接近下限的睾酮水平以解决导致勃起困难的成分是合理的（151）。女性性健康建议4.20

对于糖尿病或糖尿病前期女性，应通过筛查性-欲、唤起和高潮困难，特别是对抑郁和/或焦虑患者以及反复尿路感染者进行咨询。B4.21

对于绝经后糖尿病或糖尿病前期女性，筛查更年期泌尿生殖综合征的症状和/或体征，包括阴道干涩和痛。B女性性功能障碍（FSD）在糖尿病女性中很常见。在一项针对社区居住的中老年人（57–85岁）的流行病学横断面研究中，确诊糖尿病女性性活跃的可能性低于确诊男性（调整后比值比0.28[95%CI0.16–0.49]）和无糖尿病女性（0.63[0.45–0.87]）（165）。患有糖尿病的老年女性出现性问题的可能性与男性相当，但与医生讨论性的可能性显著较低（165）。虽然显示糖尿病与FSD关联的研究不如男性确凿，但大多数报告指出，糖尿病女性的FSD患病率高于无糖尿病女性（166），一项荟元分析发现，FSD在1型和2型糖尿病女性中更为常见（比值分别为2.27和2.49），而非糖尿病女性则为167。糖尿病女性中性功能障碍的患病率差异很大。在1型糖尿病女性中，16–85%（非糖尿病女性为0–66%）报告问题，11–76%（对比0–41%）报告性唤起问题，9–66%（对比0–39%）报告高潮困难;9–57%（对比0–28%）报告润滑问题，7–61%（对比5–39%）报告疼痛问题。在2型糖尿病女性中，70–82%（非糖尿病女性为10–66%）报告问题，54–68%（对比3–41%）报告性唤起问题，33–84%（对比2–39%）报告高潮困难;33–66%（对比4–28%）报告润滑问题，33–46%（对比8–39%）报告疼痛问题（168）。FSD的风险因素包括高血压、肥胖、代谢综合征、吸烟和高血脂等医学共病。临床考虑因素包括糖尿病视网膜病变和神经病变持续时间较长，以及个体未达到血糖目标。肾病女性中FSD的患病率为74%（169）。在糖尿病女性中，社会和心理因素在FSD中起着重要作用。研究发现，抑郁、焦虑和对糖尿病的情绪调整与糖尿病女性的性功能障碍有关。挪威的一项研究报告称，患有1型糖尿病且女性性功能指数（FSFI，一种经过验证的工具）中性功能障碍的女性，比无性功能障碍的女性更可能出现糖尿病困扰、抑郁和更年期症状。他们年龄较大，更可能单身且处于绝经后（170）。另一项研究还显示，性功能障碍女性比无性功能障碍女性更可能报告幸福感受损、糖尿病困扰升高、糖尿病适应不良以及中度至重度焦虑（168）。在一项探讨性健康和性挑战体验的定性研究中，1型糖尿病女性报告称糖尿病影响了她们的关系，包括性生活，并对伴侣产生了影响。挑战包括减退、频率下降、自发减弱导致缺乏主动性，以及疼痛、阴道干燥和敏感度减弱等身体挑战。几位女性解释说，阴道干燥在时成为障碍，导致疼痛甚至避免性行为。性挑战被视为伴侣失望的来源，女性则因此产生负罪感。女性还报告了性生活时害怕低血糖，有些人则试图维持轻度高血糖。技术设备，如血糖监测仪和胰岛素泵，在性行为中可能被视为身体和心理障碍（171）。许多糖尿病女性希望医疗专业人员能主动讨论糖尿病如何影响她们的性生活（172）。1型糖尿病女性几乎一致认为应关注性健康，认为她们会因为自己并不孤单而感到宽慰，年轻时应获得相关信息，且自己难以正面谈论这一话题（171）。遗憾的是，许多医疗专业人员在咨询时并不会积极讨论性功能，这意味着当讨论这个话题时，通常是糖尿病患者主动发起（165）。这导致糖尿病患者性功能障碍严重被低估和治疗不足。虽然目前尚无针对该人群FSD治疗的具体指南，但应鼓励1型或2型糖尿病女性进行生活方式干预，并在无禁忌症的情况下，可能从已获批的FSD治疗中受益（173）。LookAhead（糖尿病健康行动）干预研究显示，FSFI总得分和所有性功能障碍领域均有统计改善（174）。提升欲