高尿酸血症与痛风

高尿酸(Suan)血症与痛风第一页，共六十四页。主要(Yao)内容病因(Yin)和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断实验室和其他检查治疗第二页，共六十四页。

高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢疾病。痛风：患者除尿酸高还有急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾(Shen)炎、和尿酸性尿路结石概(Gai)述第三页，共六十四页。临床分(Fen)原发性和继发性第四页，共六十四页。病因和(He)发病机制病因和发病机制不清，受民族、地域(Yu)及饮食习惯的影响。发病差异较大。第五页，共六十四页。痛风的(De)定义痛风（Gout）：遗传(Chuan)性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点：高尿酸血症反复发作的急性单关节炎慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命第六页，共六十四页。高尿(Niao)酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia）370C时血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)

女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛(Tong)风性组织学改变。第七页，共六十四页。痛风的(De)历史发展古代的认识:Gout女神中世(Shi)纪的认识:“帝王病”-遗传病:西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝痛风的罪犯——酒和铅食物导致痛风痛风光顾才智者Thomassydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来第八页，共六十四页。痛风的发展(Zhan)历史现代的认识：显微镜证实尿酸结石和痛风结节痛风的病因病理及实验研究：1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成嘌(Piao)呤与UA代谢障碍的研究：1898年确认尿酸是由嘌呤形成痛风治疗的进展：1950丙磺舒;1963别嘌呤醇；现在苯嗅马龙第九页，共六十四页。在我国(Guo)，痛风患者70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升流行(Xing)病学第十页，共六十四页。方圻等：中华内(Nei)科杂志1999,22：434，杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）高尿(Niao)酸血症患病率变化趋势

第十一页，共六十四页。尿酸的(De)危害性美国worksite研究(Jiu)入选7978例轻中度高血压患者，随访6.6年，显示尿酸升高有很大危害性Hypertension,1999,34:144-150第十二页，共六十四页。HUA代谢性(Xing)疾病HUA与胰岛(Dao)素抵抗HUA与糖尿病前期HUA与糖尿病HUA与代谢综合征HUA与肥胖HUA与脂代谢紊乱第十三页，共六十四页。嘌呤代谢和尿酸合成途径(Jing)图1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黄嘌呤(Ling)-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性↓黄嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶第十四页，共六十四页。尿酸(Suan)的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3第十五页，共六十四页。肾(Shen)脏对尿酸的排泄第十六页，共六十四页。高UA血症和Gout病因分(Fen)类原发性(Xing)（遗传性(Xing)）：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：PRS活性亢进症

HGPRT、APRT部分缺乏症黄嘌呤氧化酶活性增强不明原因的分子缺陷致肾排UA↓继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）第十七页，共六十四页。高UA血(Xue)症和Gout病机分类尿酸生成过多——10%

特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少——70%

原(Yuan)发性（不明原(Yuan)因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物混合因素——20%第十八页，共六十四页。

痛(Tong)风的发病机制UA盐在组织中沉积的原因：除CNS外,任何组织中都有UA盐存(Cun)在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱和状态。影响UA溶解度的因素：浓度、雌激素、温度、H+浓度UA在尿中的沉积:与PH值有关。第十九页，共六十四页。痛风的发病机(Ji)制痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA值迅速波动所致。是UA钠盐结晶引起的炎症反应血UA突然↑：UA结晶在滑液中沉淀形(Xing)成针状UA盐；血UA突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。（血UA可不高）第二十页，共六十四页。痛风的(De)发病机制UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和(He)水解酶

→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤

→急性发作（红肿热痛）。第二十一页，共六十四页。痛风的(De)临床表现40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家(Jia)族史

1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外第二十二页，共六十四页。无症状高尿酸血症期很多病(Bing)人在首次痛风发作前很多年就会出现血UA水平增高。UA在血清中的溶解度为7mg/dl，UA水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血UA水平却“正常”，还有病人虽然血UA水平很高，但从未发作过痛风（表1）血UA水平与痛风发病率比较

UA水平（mg/dl痛风发病率（%）

>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.1第二十三页，共六十四页。最常见的首发症状Gout第一次发作通常在40岁左右诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食(Shi)、感染、创伤等急性痛风性关(Guan)节炎第二十四页，共六十四页。60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功(Gong)能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。第二十五页，共六十四页。以下关节常会发生痛风第一趾跖关节跗跖关节足跟踝关节膝(Xi)关节肘关节腕关节指关节第二十六页，共六十四页。痛(Tong)风发作通常会持续数天，并且可自行缓解第二十七页，共六十四页。痛风(Feng)间歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常无明显(Xian)症状，仅表现为血UA水平增高第二十八页，共六十四页。如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移(Yi)，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作5%第一次发作与(Yu)二次发作的间隔痛风间歇期第二十九页，共六十四页。痛风石形成

（慢性痛风性关(Guan)节炎）

如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。长期或经常关节痛。痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常见的特(Te)征性改变。关节畸形：炎症反复发作，UA盐在关节内沉积造成。第三十页，共六十四页。肾(Shen)脏病变泌尿系尿酸盐结(Jie)石痛风性肾病（尿酸盐肾病）肾间质损害第三十一页，共六十四页。慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。UA性结石：20％～25％并发UA性尿路结石，多数患者(Zhe)可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。肾(Shen)脏损害第三十二页，共六十四页。痛风的并发症与伴(Ban)发病并发症痛风性肾(Shen)病、尿酸盐泌尿系结石、急性肾衰竭及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、 脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子

第三十三页，共六十四页。第三十四页，共六十四页。第三十五页，共六十四页。第三十六页，共六十四页。第三十七页，共六十四页。第三十八页，共六十四页。第三十九页，共六十四页。第四十页，共六十四页。实验室检(Jian)查血UA增高男性(Xing)＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.4-6.4mg/dl）

女性＞350μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6-3.2mg/dl）尿UA：低嘌呤饮食，尿UA＞3.57mmol/d（600mg/d） 提示UA合成增多。滑囊液UA盐结晶。痛风结节抽吸物UA盐结晶第四十一页，共六十四页。第四十二页，共六十四页。Gout的肾脏病理改(Gai)变第四十三页，共六十四页。判断UA生成多(Duo)或UA排泄少的方法

UA排泄量测定：UA生成↑

普(Pu)食UUA

＞800mg/d;

低嘌呤饮食UUA

＞600mg/d

UA排泄率:

UUA(mg/dl)×尿量/SUA(mg/dl)

＞

12ml/min生成多；＜6ml/min排泄少

6～12ml/min混合型第四十四页，共六十四页。判断UA生成多或(Huo)UA排泄少的方法UA清除(Chu)率：UUA/SUA

Ucre/Scre

随意尿中UA/Cre比值

＞1.0生成多＜0.5排泄少

0.5～1.0混合型×100%＞10%生成多＜5%排泄少5～10%混合型第四十五页，共六十四页。痛风的(De)X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质穿凿样透亮缺损骨髓内痛风石沉积骨密(Mi)度能早期改变第四十六页，共六十四页。诊(Zhen)断和鉴别诊(Zhen)断临床诊断具备以下证据(Ju)确诊（前三项最重要）①高UA血症②关节液白细胞内有UA盐结晶③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶④受累关节骨质穿凿样透亮缺损诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义第四十七页，共六十四页。鉴(Jian)别诊断急性风湿性关节炎假性痛(Tong)风:焦磷酸钙二水化合物沉积症羟磷灰石沉积症

（年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高）化脓性关节炎类风湿性关节炎外伤性关节炎第四十八页，共六十四页。

痛风的防治目的：尽快终止急性关节炎发作预防关节炎复发纠正高UA血(Xue)症（UA

5-6mg/dl）防治UA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症第四十九页，共六十四页。急(Ji)性发作期的处理

迅速控制急性发作的(De)三种措施秋水仙碱90%有效—急性发作特效药非甾体类抗炎药糖皮质激素迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效或禁忌时使用第五十页，共六十四页。

秋水仙碱0.5mgq1hor1mgq2hpo(4-8mg/d)症状缓解或出现消化道副作用或无效但已达最大用量时停药，次日予0.5mgtidpo×5-7d不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(＜4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝肾功能损(Sun)害、脱发、抑郁第五十一页，共六十四页。一般治疗卧床休息低嘌呤饮食多饮水（2000ml/d+）碱化尿液（使尿PH>6.0）戒酒(Jiu)（尤其啤酒(Jiu)）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物第五十二页，共六十四页。间歇期和(He)慢性期的治疗原则纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症方法生活指导降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成）碱化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo

尿PH6.2-6.8）其他（非(Fei)甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等）第五十三页，共六十四页。

生(Sheng)活指导

饮食治疗原则

低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白蛋白质适量限制脂肪碳水化合物应是食物的主要来源避免饥饿疗法多饮水(尿量＞2L/d)摄入碱性食品(Pin)限制酒精(啤酒)第五十四页，共六十四页。

高嘌(Piao)呤食物每(Mei)100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期与缓解期禁用。动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等）鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）禽类：鹅、鹧鸪，肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片酒（啤酒）

第五十五页，共六十四页。缓解期每100g食物含嘌呤90～100mg。缓解期可用。肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊(Yang)肉。

菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。

中等(Deng)嘌呤食物第五十六页，共六十四页。

低(Di)嘌呤食物每100g食物含嘌呤＜90mg。急性期、缓解期可用。牛奶鸡蛋(Dan)精白米、面，糖、咖啡、可可煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等除外第二类菜类的其他蔬菜第五十七页，共六十四页。运动疗法适当运动，可预防Gout发作，减少内脏脂肪，减轻IR提倡有氧运动消除应激状态养成(Cheng)良好的生活习惯避免外伤，受凉，劳累避免使用影响UA排泄的药物第五十八页，共六十四页。降尿酸(Suan)药物急性发作控制3-5日或1周后(Hou)使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性发作第五十九页，共六十四页。丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆作用