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文档简介

宠物保险申请表**宠物保险申请表**

**第一部分：宠物基本信息**

请填写您宠物的详细信息，确保信息准确无误，以便我们更好地为您提供保障服务。

1.宠物姓名：_______________________

2.宠物品种：_______________________

3.宠物性别：□公□母

4.宠物出生日期：_______________________

5.宠物体重（kg）：_______________________

6.宠物毛色：_______________________

7.宠物照片（可选）：□上传照片□不传照片

请根据实际情况填写，如有特殊情况（如已绝育、植入芯片等），请在下方备注说明。

**第二部分：主人物业信息**

请填写您的个人或家庭住址信息，确保我们能够及时联系到您。

1.姓名：_______________________

2.联系电话：_______________________

3.电子邮箱：_______________________

4.住址：省（市）_________区（县）_________街道（乡镇）_________小区（村庄）_________楼栋号_________单元_________房号_________

5.常驻情况：□长期居住□租住（请选择并填写租赁合同到期日期：_______________________）

6.联系人关系（如非本人）：□配偶□子女□父母□其他_________

请根据您的实际情况填写，若住址有变动，请及时更新联系信息，以便我们提供更准确的服务。

**第三部分：保险条款确认与补充说明**

请仔细阅读以下内容，并在确认理解后进行勾选或填写。

1.您希望为您的宠物投保以下哪类保障？（可多选）

□住院医疗险

□门诊医疗险

□疾病身故险

□第三方责任险（如因宠物误伤他人产生的赔偿）

□外伤医疗保障

□日常意外险（如跌倒、烫伤等）

2.您期望的年度保费预算范围是？

□100元以下□100-500元□500-1000元□1000元以上

3.是否已有其他宠物保险？若有，请简述保险公司及保障范围：_______________________

4.宠物健康状况说明：

□健康□正在接受治疗（请简述：_______________________）

□有已知慢性病（请列出：_______________________）

请如实告知，虚假信息可能导致理赔纠纷。

5.其他需要补充说明的事项：_______________________

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