出入院记录模板

出入院记录模板姓名：______________________性别：________年龄：______住院号：______

入院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日病区：________

主诉：______________________

现病史：

患者于______年______月______日因______________________入院，入院时主要症状为______________________，伴有______________________。患者发病以来，曾于______________________就诊，诊断为______________________，给予______________________治疗后，症状______________________。患者精神状态______________________，饮食情况______________________，睡眠情况______________________，二便情况______________________。

既往史：

患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物、食物过敏史。预防接种按计划完成。

个人史：

患者为本地人，无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为________，工作环境良好。

家族史：

家族中无高血压、糖尿病、心脏病等遗传病史。直系亲属中无肿瘤病史。

体格检查：

T:36.8℃P:78次/分R:18次/分BP:120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：甲状腺无明显肿大，颈软，无抵抗。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢：无水肿，关节无红肿，活动自如。

脊柱四肢：无畸形。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：______________________

尿常规：______________________

肝功能：______________________

肾功能：______________________

电解质：______________________

凝血功能：______________________

影像学检查：

胸部X光片：______________________

腹部超声：______________________

CT检查：______________________

诊断：

1.______________________

2.______________________

3.______________________

治疗经过：

入院后，患者立即接受了全面的体格检查和必要的实验室及影像学检查，以明确诊断。根据检查结果，诊断为______________________。治疗期间，给予了______________________等药物治疗，并配合______________________等治疗措施。患者病情在治疗过程中逐渐好转，症状明显改善。

出院情况：

患者出院时，精神状态良好，食欲正常，睡眠改善，二便正常。复查______________________结果正常。患者对治疗效果表示满意，并对医护人员表示感谢。

出院指导：

1.注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。

2.合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果。

3.严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。

4.定期复查，如有