2026版ACCAHAACCP急性肺栓塞指南

2026版ACCAHAACCP急性肺栓塞指南2026.301指南导读02关键点一：基于血流动力学与呼吸表型特征的新临床分型03关键点二：以病情严重度与多学科协作指导治疗场景选择04关键点三：高危及特定中危患者的积极干预策略与PERT模式05优化急性肺栓塞诊断策略，提出新的“急性肺栓塞临床分型”06基于病情严重程度和多学科协作能力，确定急性肺栓塞治疗场景07悬而未决的临床问题与未来的研究方向目录2026版ACC/AHA/ACCP急性肺栓塞指南2026年2月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国胸科医师学会（ACCP/CHEST）等联合发布成人急性肺栓塞评估和管理临床实践指南。新的指南关注成人急性肺栓塞患者的评估与管理，期望提供一套基于循证医学证据且以患者为中心的诊疗方案。新版指南内容涵盖了从肺栓塞症状出现，到诊断、治疗以及临床随访的全周期管理，重点聚焦于以下方面：急性肺栓塞的危险分层评估、临床诊断路径、右心功能检查的合理应用、急性期与早期恢复期的综合管理策略。通过系统梳理诊断方法、药物治疗方案、进一步的介入治疗及住院支持措施等循证依据，最终目标是规范急性肺栓塞的诊疗流程并改善临床结局和预后。指南导读关键点一：基于血流动力学与呼吸表型特征的新临床分型急性肺栓塞临床表现具有高度异质性，传统分型以血流动力学为核心，而新版AHA/ACC指南引入“急性肺栓塞临床分型”，整合了呼吸系统相关表型特征与血流动力学障碍两方面因素。新分型强调早期识别处于心肺功能衰竭前状态的患者，已成为临床优先关注的核心问题。关键点二：以病情严重度与多学科协作指导治疗场景选择新版指南基于新的临床分型，对急性肺栓塞的治疗场景提出分级建议，明确了适宜急诊直接出院管理、需住院治疗、应收治于重症监护病房或具备监护条件病房的患者。该分级管理体现了对病情严重程度与多学科协作能力的综合考量。关键点三：高危及特定中危患者的积极干预策略与PERT模式对于E1型（高危）及部分D1–2型（中高危）急性肺栓塞患者，指南推荐可采取更为积极的治疗手段，包括全身性溶栓、经导管溶栓、机械血栓清除及外科血栓清除术。在具备全身溶栓指征者中，建议使用低剂量rt-PA（25–50mg）以降低出血风险。同时，鼓励成立肺栓塞快速反应团队（PERT），以提升诊疗的及时性与协调性。新版指南最大的特点就是强调多学科协作，撰写专家委员会由心脏病学、介入心脏病学、心脏影像学、重症医学、内科、心胸外科、血管外科、血管介入、血液病学、呼吸病学、急诊医学、护理学、临床药学专家及患者代表共同组成。指南撰写专家委员会成员分别代表美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国临床药理学学院、美国急诊医师学会、心血管造影与介入学会、医院医学会、介入放射学会、血管医学学会以及血管护理学会等。新版ACC/AHA急性肺栓塞指南主要内容和核心推荐意见本临床实践指南聚焦于成年患者（≥18岁）急性肺栓塞的评估与管理，重点体现在以下几个方面。优化急性肺栓塞诊断策略，提出新的“急性肺栓塞临床分型”优化急性肺栓塞诊断策略，提出新的“急性肺栓塞临床分型”指南强调基于急性肺栓塞症状及体征、初始实验室检查（特别是D-二聚体检测），以及合理运用影像学技术确诊急性肺栓塞。指南创新性提出"急性肺栓塞临床分型系统"，通过整合血流动力学、呼吸功能指标、生物标志物及右心结构与功能评估等要素，在既往危险分层模型基础上构建更精准的严重程度评估体系，为优化治疗决策、改善患者预后提供循证依据。核心推荐要点1.提出名为"急性肺栓塞临床分型"的全新临床分型方案，包含从低危到高危的5个分型（A-E）及亚型，旨在提高对急性肺栓塞患者严重程度分型、预后评估和基于证据的治疗决策的精确性。图1.AHA/ACC急性肺栓塞临床分型基于病情严重程度和多学科协作能力，确定急性肺栓塞治疗场景基于病情严重程度和多学科协作能力，确定急性肺栓塞治疗场景鉴于急性肺栓塞诊疗具有显著的多学科协作特性，涉及急诊、住院及门诊多个治疗场景，本指南就治疗场所选择提出分级建议：明确适合（1）急诊直接出院管理的患者；（2）需住院治疗的患者；（3）应当收治重症监护病房或具有监护条件病房的患者。图2.AHA/ACC急性肺栓塞临床分型的初始评估与管理策略”基于病情严重程度和多学科协作能力，确定急性肺栓塞治疗场景治疗场景的选择和临床实施需结合本地医疗资源配置情况，包括专科会诊的应答时效、急诊超声心动图检查可及性、出院后随访安排及高级介入治疗能力等要素。同时就医院之间转运的指征、多学科肺栓塞快速反应团队（PERT）运作模式作出规范。图3.多学科协同成立肺栓塞快速反应团队（PERT）核心推荐要点2.无症状的急性肺栓塞患者（AHA/ACCPE分型A型）可以安全地从急诊室出院回家治疗，无需住院。3.对于有症状但临床严重程度评分较低的急性肺栓塞患者（B型），通常建议早期出院。4.有症状的急性肺栓塞患者，若临床严重程度评分升高，包括生物标志物升高和/或右心室功能不全者（C型）、处于心肺功能衰竭前期的患者（D型）以及表现为持续性低血压的心肺功能衰竭患者（E型），均应住院以优化治疗策略。5.对于E1型的急性肺栓塞患者，可以采用更为先进的治疗手段（包括全身溶栓、导管导向溶栓、机械血栓清除和外科血栓清除术）；对于D1-2型的患者，也可以考虑采用这些治疗手段。核心推荐要点6.建议成立肺栓塞快速反应团队（PERT）以提升诊疗的及时性。三、基于循证医学证据，制定个体化抗凝、再灌注（溶栓、介入）和血流动力学管理策略在治疗策略方面，指南系统阐述了基于循证医学证据的抗凝治疗方案选择、下腔静脉滤器应用价值，以及全身性溶栓、经导管溶栓、机械血栓清除术、外科血栓清除术等高级治疗技术的合理应用。针对危重症患者，特别强调了镇静镇痛、机械通气、循环支持及其他血流动力学管理策略的重要性。在随访管理方面，提出详细的建议，涵盖患者健康教育、康复期活动指导、长期抗凝指征评估，以及持续性症状与肺栓塞后功能损害的规范化评估流程。核心推荐要点核心推荐要点7.在需要初始肠外抗凝治疗的急性肺栓塞患者中，推荐使用低分子量肝素（LMWH）而非普通肝素（UFH）。8.在适合口服抗凝药的急性肺栓塞患者中，除非存在禁忌证，推荐使用直接口服抗凝药（DOACs）而非维生素K拮抗剂（VKAs），以预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发并减少大出血。9.对于首次发生急性肺栓塞且无主要可逆性风险因素的患者，以及存在持续性风险因素的患者，建议在初始治疗阶段（3-6个月）后，进入延展期抗凝治疗。10.对于曾患急性肺栓塞的患者，应在至少1年内于每次随访时询问肺栓塞相关症状和功能受限情况，以筛查慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）或其他导致呼吸困难和功能受限的原因。如何准确把握新版ACC/AHA肺栓塞指南的几个推荐要点核心推荐要点一、关于新的急性肺栓塞危险分型方案，通过整合各种临床、实验室和影像学参数来描述肺栓塞的严重程度和预后，提出新的分型方案，随着时间推移和重新评估，患者可能在不同的临床分型之间转换急性肺栓塞的临床表现不具有特异性，涵盖了从无症状到心源性休克、心脏骤停的各种临床情况。因此，肺栓塞需要迅速而精准的风险评估，以判断预后、指导治疗决策并改善预后。即使在同一临床分型中，结局也存在显著差异，因此，急性肺栓塞的临床分型系统持续更新。2011年，美国心脏协会（AHA）推荐了三个临床分型：低风险、次大面积和大面积肺栓塞。2019年，欧洲心脏病学会（ESC）制定了包含四个类别的肺栓塞危险分层方案：低危、中低危、中高危和高危肺栓塞。核心推荐要点最近，美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了新的急性肺栓塞临床分型，通过整合各种临床、实验室和影像学参数来描述肺栓塞严重程度、预测预后。根据最严重的临床、实验室和影像学指标来确定A-E型及1-3亚型划分。值得注意的是，随着时间推移和重新评估，患者可能在不同的临床分型之间转换。对于存在显著呼吸系统异常的患者，添加一个呼吸系统修饰符号(R)至其亚型，或将其单独指定为一个亚型。A型：属于最轻的临床分型，关注无症状和偶然诊断的肺栓塞B型：关注有症状的急性肺栓塞患者，且根据经过验证的严重程度评分评估为低危B1型包括单个或多个亚段肺栓塞患者，而B2型包括段及更近端肺栓塞患者。区分亚段肺栓塞的原因在于，根据急性肺栓塞的位置以及是否合并深静脉血栓形成，患者的治疗场所（即居家治疗或住院治疗）和抗凝决策可能有所不同。B2型急性肺栓塞的示例患者是髋关节置换术后出现胸膜炎性胸痛，简化版肺栓塞严重程度指数（sPESI）评分为0分，CTPA发现右肺下叶肺栓塞，但无右心室增大。核心推荐要点C型：关注有症状的急性肺栓塞患者，且根据经过验证的严重程度评分为不良结局风险高的患者C型对应以往的中危肺栓塞。其中C1、C2亚型对应以往的中低危肺栓塞，C3亚型对应以往的中高危肺栓塞。D-E型：关注出现休克前兆、休克或心脏骤停的患者D-E型关注出现休克前兆、休克或心脏骤停的患者，在以往高危肺栓塞的基础上进行扩充和细化。心源性休克定义为体循环收缩压<90mmHg持续至少15分钟，或需要应用升压药，存在心输出量减少或终末器官灌注不足的体征，且无导致心源性休克的其他原因。心脏骤停定义为需要心肺复苏的事件。示例如下：D型：因急性肺栓塞就诊，出现心源性休克，但无需心肺复苏。核心推荐要点E型：满足D型的所有标准，并增加了心源性休克恶化或难治性心脏骤停。E1型患者需要额外的血流动力学支持，包括使用正性肌力药或机械性循环支持。E2型患者出现恶化性心源性休克（SCAID-E期）或心脏骤停，且心肺复苏30分钟后仍未恢复自主循环。E-R型中的呼吸衰竭定义为需要无创或有创正压通气。AHA/ACC的新的急性肺栓塞临床分型涵盖内容更为全面，在以往血流动力学以及右心结构与功能变化的临床分型基础上，增加了呼吸系统病理生理学变化相关的要素，如呼吸窘迫、低氧血症、呼吸衰竭等。但对于临床应用有些复杂。1.A和B型同属于传统危险分层中的低危肺栓塞。A型属于最轻的临床分型，关注无症状和偶然诊断的肺栓塞。B型关注有症状的急性肺栓塞患者，且根据经过验证的严重程度评分评估为低危的患者。核心推荐要点2.C型应该归属于原来的中危肺栓塞。其中C1、C2亚型对应中低危肺栓塞，C3亚型对应中高危肺栓塞。3.D-E型关注出现休克前兆、休克或心脏骤停的患者，在以往高危的基础上进行扩充和细化。D1亚型指一过性低血压，D2亚型指出现高乳酸血症、急性肾损伤、尿量减少、神志改变等休克征象，包括需鼻导管吸氧>6L/min或需应用非重复呼吸面罩吸氧（D1R、D2R）；E型属于高危肺栓塞中的灾难性肺栓塞，即在休克基础上增加了心源性休克恶化或难治性心脏骤停的细化（E1，E2）；也包括合并呼吸衰竭需机械通气的患者（核心推荐要点E2R）。在循证临床实践中，同一危险分层（临床分型）的患者，由于临床异质性的存在，结局也不尽相同。传统临床分型主要基于血流动力学；而识别呼吸系统相关表型，并结合血流动力学障碍确定临床分型，早期识别处于心肺功能衰竭前期状态的患者，已成为临床上需要优先考虑的关键问题。未来的指南更新可能需要在细化的基础上再进一步简化，更清晰、更准确地反映患者的临床特点，从而指导临床实践和临床决策。二、关于急性肺栓塞的溶栓和介入治疗，对于符合溶栓治疗指征的患者，建议使用较低剂量核心推荐要点的全身性溶栓药物以降低出血风险对于AHA/ACC急性肺栓塞分型的分型为E1-2型、出血风险可接受的急性肺栓塞患者，在考虑进行进阶治疗时，采用全身性溶栓联合抗凝治疗相较于单独抗凝治疗更为合理，可降低死亡率和复发性PE风险。对于D1-2型、出血风险可接受的急性肺栓塞患者，在考虑进行进阶治疗时，可考虑采用全身性溶栓联合抗凝治疗而非单独抗凝治疗，以防止临床状况进一步恶化。对于C3型、出血风险可接受的急性肺栓塞患者，在考虑进行进阶治疗时，采用全身性溶栓联合抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在防止临床状况进一步恶化方面的效果尚不确定。对于接受全身性溶栓治疗的急性肺栓塞患者，可考虑使用较低剂量的溶栓药物以降低出血风险。核心推荐要点关于急性肺栓塞溶栓药物剂量，在新版AHA/ACC肺栓塞指南中，特别引用了我国2010年在Chest发表的低剂量溶栓研究结果；并综合最近10余年越来越多的证据，提出与标准剂量（100mgrt-PA）相比，低剂量溶栓（25-50mgrt-PA）可能同样有效，且大出血风险降低。关于急性肺栓塞的介入治疗，指南强调经肺动脉导管溶栓治疗（CDL）或机械血栓清除术（MT）适用于E型及出现临床恶化的D型患者。对于血流动力学稳定的A-C型患者，不推荐在抗凝基础上常规叠加介入治疗。下腔静脉滤器仅适用于存在抗凝绝对禁忌的情况，且推荐使用可回收腔静脉滤器，一旦出血风险解除后必须尽早取出；不应在已充分抗凝治疗的患者中放置滤器。\t"/documents/%E5%A4%B4%E6%9D%A1/11431/_blank"这些推荐意见，可以参照我国2025年发布的《肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南》。（点击前方蓝字可跳转阅读）07悬而未决的临床问题与未来的研究方向悬而未决的临床问题与未来的研究方向本指南主要聚焦于急性肺栓塞的管理，不包含静脉血栓栓塞症（VTE）一级预防的预防性治疗建议。除合并急性肺栓塞的情况外，深静脉血栓形成（DVT）的评估与治疗建议亦不在本指南范围之内。虽然指南涉及急性肺栓塞后慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）的初始评估，但已确诊的CTEPD（无论是否合并肺动脉高压）的管理不属于本文范畴。急性肺栓塞的治疗和管理策略不断在进步，但在多个诊疗领域仍