神经内科-入科教育（工作要求1）

神经内科——入科教育（工作要求1）一、入科教育2.工作要求1①科室工作流程（查房、值班、交接班、门急诊、会诊工作制度）（医技科室可更替为早交班、交接班、危急值上报、急诊工作制度）②医嘱开立及医疗文书书写规范（医技科室更改为日常报告书写规范）③常见疾病诊疗规范（医技科室更改为常见疾病影像诊断）癫痫性意识障碍一、参考论著或指南《临床诊疗指南-癫痫病分册（2023年版）》二、概述及临床表现癫痫是神经系统常见疾病，是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病，但以婴幼儿及老年期发病率较高。近年来随着我国人口老龄化、脑血管病、痴呆、自身免疫性脑炎和神经系统退行性疾病的发病率增加，而这些疾病常常共患癫痫，也使得老年人群中癫痫患病率有所上升。据世界卫生组织（WHO）估计，全球大概有五千万癫痫患者，每年新发患者超过400万，年发病率61.4/10万。国内流行病学资料显示，我国癫痫的患病率为4‰～7‰。癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响。目前社会上存在对癫痫的误解和对癫痫患者的歧视，因而被确诊为癫痫可使患者及其家属产生较严重的心理障碍。癫痫发作给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，严重影响患者和家庭的生活质量；长期服用抗癫痫发作药(anti-seizuremedications，ASMs)及其他诊治贵用给家庭带来沉重的经济负担；同时，癫痫患者的保健、教育、就业、婚姻生育等问题，也是患者及其家属和社会多部门关注的问题。因此，癫痫不仅仅是医疗问题，也是重要的公共卫生和社会问题。WHO已将癫痫列为重点防治的神经、精神疾病之一。癫痫发作具有三方面要素：1、临床表现癫痫发作必须有临床表现（症状和/或体征）。临床表现可多种多样，如感觉、运动、自主神经、知觉、情感、认知及行为等障碍。2、起始和终止的形式癫痫发作一般具有突发突止、短暂一过性、自限性的共同特点。通常可以根据行为表现或脑电图改变来判断癫痫发作的起始和终止。癫痫持续状态是一种表现为持续或反复发作的特殊情况。3、脑部异常过度同步化放电要通过脑电图检查才能证实。这是癫痫发作区别于其他发作性症状的最本质的特征。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集完整的病史是癫痫诊断中最重要的环节。应包括：现病史（重点是发作史）、出生史、既往史、家族史、疾病的社会心理影响等。2.体格检查应进行全身检查，但重点放在神经系统，包括：意识状态、认知状态、精神状态、局灶体征（偏瘫/偏盲等）、各种反射及病理征等。应注意观察头颅形状和大小、外貌、体重和身体畸形及排查某些神经皮肤综合征。3.辅助检查（1）脑电图(EEG)癫痫发作最本质的特征是脑神经元异常过度放电，而EEG是能够反映脑电活动最直观、便捷的检查方法，是诊断癫痫发作、确定发作和癫痫的类型最重要的辅助手段，为癫痫患者的常规检查。当然，临床应用中也必须充分了解EEG(尤其头皮EEG)检查的局限性，必要时可延长监测时间或多次检查。（2）神经影像学磁共振成像(MRI)对于发现脑部结构性异常有很高的价值。如果有条件，建议进行头颅MRI检查。头颅CT检查在显示钙化性或出血性病变时较MRI有优势。某些情况下，当临床已确诊为典型的特发性癫痫综合征(如儿童良性局灶性癫痫)时，也可以不进行影像学检查。对于病因不明确或准备行癫痫手术前，可进行其他影像学检查，如功能磁共振成像(fMRI)、磁共振波谱(MRS)、单光子发射计算机断层成像(SPECT)、正电子发射断层成像(PET)等。（3）其他辅助检查应根据患者具体情况进行选择。①血液检查：包括血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气、丙酮酸、乳酸、抗体等方面的检查，部分患者还需要进行自身免疫性脑炎抗体、NGS、线粒体、结节性硬化等相关检测，以帮助确认或排除继发/症状性癫痫等病因。定期检查血常规、肝肾功能及电解质水平等指标还可辅助监测药物的不良反应。临床怀疑中毒时，应进行毒物筛查。已经服用抗癫痫发作药者，可酌情进行药物浓度监测。②尿液检查：包括尿常规及遗传代谢病的筛查。③脑脊液检查：主要排除颅内感染或免疫性炎性疾病，对某些遗传代谢病的诊断也有帮助。④心电图：对于疑诊癫痫或新诊断的癫痫患者，多主张常规进行心电图检查。这有助于发现容易误诊为癫痫发作的某些心源性发作(如心律失常所致的晕厥发作)，还能早期发现某些心律失常(如长QT综合征、Brugada综合征和传导阻滞等)，从而避免因使用某些抗癫痫发作药而可能导致的严重后果。⑤遗传学检测：临床疑诊癫痫的病因可能与遗传因素相关，可进行遗传学检测，分为下列情况进行：1)一代测序(Sanger测序法)：临床诊断明确的特征性很强的癫痫综合征，且单一基因突变可以解释绝大多数患者(>80%)，可以用一代Sanger测序法直接进行致病基因检测，例如Dravet综合征，80%以上是SCNIA基因的突变。如果上述均阴性，再进行二代测序。2)二代测序遗传检测：包括癫痫靶向基因包(Panel)、全外显子组(WES)、全基因组(WGS)检测。临床诊断无明显特异性特征的遗传性癫痫，有多个已知的致病基因：如婴儿痉挛症、伦诺克斯-加斯托综合征(Lennox-Gastautsyndrome)、发育性癫痫性脑病等，建议首选二代测序遗传检测，如果阴性，建议行染色体芯片(CMA)检测。3)染色体芯片(CMA)检测：该方法可发现基因组DNA拷贝数变异(copynumbervariation，CNV)。在癫痫发生之前即存在重度神经发育性疾病(智力障碍/发育迟缓，孤独症谱系疾病等)以及多发小畸形等情况下，可首先进行CMA检测，但是需要注意的是，有些染色体病相关癫痫，例如环形染色体20，只能通过染色体核型分析进行诊断，而染色体芯片不能诊断这种染色体变异。4)高通量测序检测CNV：随着高通量测序成本的降低和分析方法的日渐成熟，二代测序方法被越来越多地用于CNV的检测。低倍全基因组测序也称为基因组拷贝数变异测序(copynumbervariationsequencing，CNVseq)，CNVseq检测具有低成本、高通量、低DNA样本量需求等优势。对于CNVseq检测结果建议使用平行方法如定量PCR(quantitativePCR，qPCR)等实验手段进一步验证确认。（二）鉴别诊断1、晕厥晕厥表现为突然短暂的可逆性意识丧失伴姿势性肌张力减低或消失，由全脑血灌注量突然减少引起，并随着脑血流的恢复而正常。鉴别要点如下图所示：2、心因性非癫痫性发作3、偏头痛先兆4、屏气发作屏气发作通常发生在6个月～6岁的婴幼儿中，高峰年龄为6～18个月。可见于正常儿童、也可见于雷特综合征(Rettsyndrome)、智力障碍、遗传代谢病等患儿，这部分患儿临床症状可持续到成年期。屏气发作通常由情感伤害触发，例如疼痛、愤怒或恐惧。发作表现为短暂的啼哭，通常随后很快在用力呼气阶段发生屏气，呼吸突然停止，头后仰，躯干及肢体强直，苍白或发绀；这些症状之后常常出现瘫软和意识丧失，可能出现短暂的姿势性或强直痉挛性运动活动。儿童屏气发作的临床病程通常是良性的，大多数在8岁前停止。脑电图多数正常。哭闹也可以是癫痫发作和脑血管病卒中发作的诱因，但哭闹的剧烈程度、持续时间和呼吸停止等特点可以协助鉴别；视频脑电图监测有助于鉴别屏气发作和癫痫发作。屏气发作后心电图表现为波幅电压下降→心率变慢→变快→恢复正常，也有一定的特征性。5、短暂性脑缺血发作临床多表现为神经功能的缺失性症状，如偏瘫、偏盲、偏身感觉减退等，而癫痫发作多为刺激性症状，如抽搐等。短暂性脑缺血发作多见于有脑血管病危险因素的中老年人，而癫痫在儿童和老年人均常见。6、睡眠障碍睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停征、夜惊症、睡行症、梦魇、快速眼动期行为障碍、意识模糊性觉醒、节律性运动障碍、周期性睡眠增多等。而睡眠期间不愉快或不良的行为或体验亦可称为异态睡眠，即包括夜惊症、睡行症等。由于很多癫痫发作类型也容易在睡眠中发病，也表现为一定的运动和意识障碍等，如睡眠中发生的局灶性发作、强直-阵挛发作，某些额叶或颞叶起源的发作，且主要发生在非快速眼动期（NREM），其中夜间额叶癫痫(NFLE)需要与NREM异态睡眠相鉴别。7、抽动障碍四、治疗方案及原则（一）药物治疗抗癫痫发作药(anti-seizuremedications，ASMs)治疗是最重要、最基本的治疗，也是大部分癫痫患者的首选治疗方式。但对于仅有脑电图异常而没有癫痫发作的患者，建议慎用抗癫痫发作药。从20世纪80年代开始一直强调单药治疗，并认为至少2种或2种以上的单药治疗失败后，再考虑联合药物治疗，但自2007年起，部分专家认为，在第一种抗癫痫发作药失败后，即可以考虑“合理的多药治疗”，并且临床联合应用ASMs时应注意以下几方面：①选择作用机制不同的ASMs联合；②药效动力学：具有疗效协同/增强作用；③药代动力学无不良的相互作用；④副作用：无协同/增强或者叠加作用。目前临床使用的ASMs：（二）手术治疗癫痫的外科治疗是现代癫痫治疗的重要组成部分，但手术并不应该是癫痫治疗的最后一环。外科治疗是一种有创性治疗手段，必须经过严格的多学科术前评估，以确保致痫区的准确定位。1.外科治疗的目的是提高患者生活质量，终止或减少癫痫发作。具体每一例考虑进行手术治疗的癫痫患者，均需要明确手术的具体目标，包括手术希望终止癫痫发作还是减少癫痫发作，癫痫终止或减轻的概率有多少，儿童癫痫还要考虑早期手术可能为患儿大脑发育提供机会。2.目前癫痫手术的适应证尚不统一。切除性癫痫手术(包括离断性手术和毁损性手术)的适应证主要是正确使用2种ASMs足疗程治疗后仍有癫痫发作，且可以确定致痫病灶的药物难治性癫痫，同时还需要判定切除手术后是否可能产生永久性功能损害，以及这种功能损害对患者生活质量的影响；胼胝体切开术和神经调控手术主要可以用于一些不能或不适合行切除性手术的难治性癫痫患者。无论是切除性手术、姑息性手术或神经调控手术，术前均应运用可能的各种技术手段，充分评估手术可能给患者带来的获益及风险，并且与患者及其监护人充分沟通手术的利弊，共同决定是否手术及手术方案。3.癫痫外科治疗的方法包括切除性手术、离断性手术、毁损手术、神经调控手术等。另外，根据癫痫外科治疗的目标分类可以分为根治性手术和姑息性手术。根治性手术的方法主要包括切除性手术、脑皮质离断性手术、部分小病灶的毁损性手术等。姑息性手术的方法包括胼胝体切开术、神经调控手术、不能完全毁损病灶或者毁损传导通路的手术以及其他手术方式等。4.癫痫外科治疗后仍应当继续应用抗癫痫发作药，围手术期抗癫痫发作药的应用参照《癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识(试行)》。5.癫痫外科治疗后应做好患者的早期和长期随访，早期随访主要关注癫痫发作的控制、手术并发症和药物不良反应，长期随访重点关注患者的长期疗效和生活质量变化。（三）其它治疗生酮饮食(kelogenicdiet，KD)是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食。经典KD自1921年起开始应用，经过长期的临床实践研究，已证实其对于药物难治性癫痫是一种有效的治疗方法。目前KD主要包括4种类型：经典KD(长链甘油三酯为主，生酮比值通常为4：1)、中链甘油三酯(medium-chaintriglyceride，MCT)饮食、改良的阿特金斯饮食[modifiedatkinsdiet，MAD。生酮比值(1.1～1.5)：1，不限制蛋白质摄入]、低升糖指数治疗(lowglycemicindextreatment，LGIT。只摄入碳水化合物升糖指数<50的碳水化合物)。KD的适应证和禁忌证：对于符合药物难治性癫痫的儿童/成人患者通常均可以尝试KD治疗，尤其对于葡萄糖转运体I缺陷和丙酮酸脱氢酶缺乏症患者，可作为首选治疗。在热性感染相关癫痫综合征(febrileinfection-relatedepilepsysyndrome，FIRES)等难治性癫痫持续状态患者中的应用也逐渐被认识。KD的绝对禁忌证为各种遗传性脂肪酸代谢障碍(原发性肉碱缺乏症、肉碱棕榈酰转移酶I或Ⅱ缺乏症、肉碱移位酶缺乏症、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、短链3-羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、长链3-羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏症)、丙酮酸脱羧酶缺乏症和卟啉病等。启动KD前的准备：需要完善相应的实验室检查，对患者进行全面的评估，包括营养状态、吞咽功能、癫痫发作类型和严重程度、病因学、是否存在禁忌证以及并发症发生风险；同时，需要了解患者及家属的期望值和配合度。KD的启动和维持：对于低龄癫痫儿童，因需要多学科团队(癫痫专科医师、临床营养师和专科护士等)管理，建议住院启动KD。启动方案包括禁食启动或非禁食启动，可依据临床需要进行选择。非禁食启动方案能提高患儿启动期饮食耐受性。启动期脂肪(蛋白质+碳水化合物)重量比例(生酮比例)通常为2：1或3：1，而对于婴幼儿、难治性癫痫持续状态患者，4：1的启动方案能更快提高血酮水平，以发挥控制发作的效果。4种不同类型的KD，可依据患者的年龄和耐受性进行选择。在KD维持期，专科医师和临床营养师应根据癫痫发作疗效、不良反应、饮食耐受情况、个体血酮波动范围逐步调整患儿的饮食比例。原则上以癫痫控制及尽可能的最佳生活质量为目标，进行个体化的饮食比例的调整，同时注意定期进行KD疗效及安全性随访评估。五、预后影响癫痫的预后因素包括癫痫的自然病史、病因、病情和治疗情况等。由于大多数癫痫患者(尤其在发达国家)在诊断后接受了治疗，有关癫痫自然病程的认识还很少。总体看来，大多数癫痫患者抗癫痫发作药治疗的预后较好，约2/3病例可获得长期的发作缓解，其中部分患者可完全停药仍长期无发作。（一）新诊断的癫痫预后1.经治疗的新诊断的癫痫预后通常情况下，在出现两次及以上非诱发性癫痫发作时才诊断癫痫，并开始药物治疗。在随诊观察10年和20年时，经治疗的癫痫累积5年发作缓解率分别为58%～65%和70%。在随诊50年时，有97.1%患者经历了至少1年的无发作期，2年、5年和10年无发作缓解率依次为89.5%、77.1%和44.4%。在随诊10年时，经治疗的成人癫痫5年发作缓解率为61%。在随诊12～30年时，经治疗的儿童癫痫3～5年发作缓解率为74%～78%。对于儿童期发病的癫痫患者，在随诊30年时，有64%的病例可以达到5年终点无发作，其中74%的患者停用了药物。2.新诊断的癫痫预后的主要影响因素最主要的影响因素是癫痫的病因。总体上，癫痫早期的发作频率少、全面性强直-阵挛发作、无精神共患病者更容易达到发作缓解。在儿童癫痫中，能找到明确癫痫病因、首次发作年龄小的患者预后相对较差。其他影响癫痫预后的因素有脑电图是否有局灶性慢波或癫痫样放电、首次发作后6个月内出现再次发作的次数等。一般认为，性别对预后影响不大。3.癫痫综合征的预后根据综合征的本身性质和对治疗的反应，癫痫综合征的预后大体上可分为如下四种：(1)预后很好：约占20%～30%，属良性癫痫。通常发作稀疏，可以自发缓解，不一定需要药物治疗。这类综合征包括新生儿良性发作、自限性局灶性癫痫(儿童良性癫痫伴中央颞区棘波/儿童良性枕叶癫痫等)、婴儿良性肌阵挛癫痫以及某些有特殊原因促发的癫痫。(2)预后较好：约占30%～40%。癫痫发作很容易用药控制，癫痫也有自发缓解的可能性。这类综合征包括儿童失神癫痫、仅有全面强直-阵挛性发作的癫痫和某些局灶性癫痫等。(3)药物依赖性预后：约占10%～20%。抗癫痫发作药能控制发作，但停药后容易复发。这类综合征包括青少年肌阵挛癫痫、大多数局灶性癫痫(结构性或病因不明)。(4)不良预后：约占20%。尽管进行了积极的药物治疗，仍有明显的癫痫发作，甚至出现进行性神经精神功能衰退。这类综合征包括各种癫痫性脑病、进行性肌阵挛癫痫和某些症状性局灶性癫痫。4.抗癫痫发作药治疗和癫痫发作的预后：目前的证据显示，抗癫痫发作药治疗通常只能控制发作，不能阻止潜在致痫性(epileptogenesis)的形成和进展。一线抗癫痫发作药之间没有明显的疗效差别。如果正确选择抗癫痫发作药，新诊断癫痫患者的无发作率能达到60%～70%。有研究显示，使用第一种单药治疗后有49.5%的新诊断癫痫患者能达到无发作，再使用第二种及第三种单药治疗时则仅有13.3%和3.7%的患者可达到无发作。如果单药治疗效果不佳，可考虑联合用药。但即使经过积极治疗，新诊断的癫痫患者中有约20%～30%发作最终控制不佳。（二）停药后癫痫的预后1.停药后癫痫的复发情况在减药过程中或停药后，癫痫复发的风险从12%～66%不等。既往荟萃分析显示，停药后1年和2年的复发风险分别为25%和29%。在停药后1年和2年时，保持无发作的患者累积比例在儿童中分别是66%～96%和61%～91%，而在成人中则分别是39%～74%和35%～57%，说明成人癫痫要比儿童癫痫的复发率高。复发比例在停药后12个月内最高(尤其是前6个月)，随后逐渐下降。近期荟萃分析表明，停药后5.3年(IQR3.0～10.0年)癫痫的复发率为46%。有报道停药后复发的患者中，约10%～20%再次启动抗发作治疗后不能达到发作完全缓解。2.停药后癫痫复发的预测因素：停药后癫痫复发的预测因素包括：发作完全缓解前癫痫病程较长、停药前发作完全控制时间较短、有热性惊厥史、发作完全缓解前的发作次数较多、非自限性癫痫综合征、发育落后及停药前EEG可见痫样异常。停药后远期无发作(无论是否复发)的预测因素包括：发作完全缓解前癫痫病程较短、停药前发作完全控制时间较长、停药前使用抗癫痫发作药的种类数较少、男性患者、无癫痫家族史、发作完全缓解前的发作次数较少、无局灶性发作、停药前EEG无异常。值得注意的是，延缓停药时间(增加停药前无发作年数)可降低复发风险。六、出院标准癫痫多是慢性病，无癫痫持续状态，不需要输液治疗后，可出院服药，定期门诊复诊。脑梗死诊疗规范一、参考论著或指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022中国急性缺血性卒中诊治指南2023急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023

二、概述及临床表现脑卒中已成为我国第一大死因。缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%，3个月时病死率为9.0%~9.6%，死亡/残疾率为3.45%~37.1%，1年病死率为14.4%~15.4%，死亡/残疾率为33.4%~33.8%。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.体格检查：一般体格检查与神经系统检查：评估意识状态、气道、呼吸和循环功能后，生命体征稳定情况下尽快完善一般体格检查和神经系统检查。应用卒中量表评估病情严重程度：美国国立卫生研究院卒中量表(thenationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS)。3.辅助检查：所有患者都应做的实验室检查：(1)血糖、肝肾功能和电解质；(2)心电图和心肌缺血标志物；(3)全血计数，包括血小板计数；(4)凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；(5)血氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查：(1)毒理学筛查；(2)血液酒精水平；(3)妊娠试验；(4)动脉血气分析(若怀疑缺氧)；(5)腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；(6)脑电图(怀疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。所有患者都应做的影像学检查检查：头部CT平扫；怀疑大血管病变时完头颈部CTA+CTP或头部MRI+MRA+DWI+灌注加权成像(PWI)检查；怀疑后循环脑梗死时完善头部MRI+MRA+DWI检查（二）鉴别诊断（1）脑出血：脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断。（2）颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊。四、治疗方案及原则（一）静脉溶栓静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)及替奈普酶。目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5小时。原则上无绝对禁忌证的患者均可进行溶栓治疗，但需要在考虑患者的伤残程度(NIHSS)、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素评估风险获益后进行。发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(表格1及表格2)严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。用药期间及用药24小时内应严密监护患者。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h；替奈普酶0.25mg/kg(最大剂量25mg)，静脉团注用药期间及用药24h内应严密监护患者。（2）静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表格1。3.0~4.5小时内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表格2。（二）抗血小板治疗(1)对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d治疗。急性期后可改为预防剂量(50~300mg/d)。(2)对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用，如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病需要)，在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。(4)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分)，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险，如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d。(5)对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者(NIHSS评分≤5分)，在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险。(6)血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)。(7)对于急性非大‐中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者(发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后24~96h内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后4~24h内症状无改善)，静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险。帕金森病一、参考论著或指南中国帕金森病的诊断标准（2016版）中国帕金森病治疗指南（第四版）二、概述及临床表现帕金森病(Parkinson’sdisease)是一种常见的神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高。帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。帕金森病的主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成，其主要生化改变为纹状体区多巴胺递质降低，临床症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退、快动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状。三、诊断帕金森综合征的核心运动症状1.运动迟缓：即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击(3.4)、手部运动(3.5)、旋前一旋后运动(3.6)、脚趾敲击(3.7)和足部拍打(3.8)来评定。在可以出现运动迟缓症状的各个部位(包括发声、面部、步态、中轴、四肢)中，肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。2.肌强直：即当患者处于放松体位时，四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。强直特指“铅管样”抵抗，不伴有“铅管样”抵抗而单独出现的“齿轮样”强直是不满足强直的最低判定标准的。3.静止性震颤：即肢体处于完全静止状态时出现4-6Hz震颤(运动起始后被抑制)。可在问诊和体检中以MDS-UPDRS中3.17和3.18为标准判断。单独的运动性和姿势性震颤(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不满足帕金森综合征的诊断标准。帕金森病的诊断一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现，可按照以下标准进行临床诊断：临床确诊的帕金森病需要具备：(1)不存在绝对排除标准(absoluteexclusioncriteria)；(2)至少存在2条支持标准(supportivecriteria)；(3)没有警示征象(redflags)。临床很可能的帕金森病需要具备：(1)不符合绝对排除标准；(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。支持标准、绝对排除标准和警示征象(一)支持标准1.患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：(1)药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗后UPDRS-III评分改善超过30％)或主观描述(由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定；(2)存在明确且显著的开/关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2.出现左旋多巴诱导的异动症。3.临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)。4.以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm2)，或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。(二)绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中，如外伤等)：1.存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3.在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4.发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6.尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分)，但患者对高剂量(不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7.存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。(三)警示征象1.发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。2.运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。3.发病后5年内出现球麻痹症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。4.发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5.发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：(1)体位性低血压，即在站起后3min内，收缩压下降至少30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；(2)发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁)，且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时如厕)。对于男性患者，尿潴留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>1次/年)跌倒。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。9.出现其他原因不能解释的锥体束征。10.起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。鉴别诊断帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征是一组有帕金森病类似的临床表现，又有其他神经系统病变特征的神经系统变性疾患。帕金森叠加综合征的病因不清，临床症状类似于帕金森病，但症状和病变范围均比帕金森病广泛，包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、路易体痴呆、阿尔茨海默病等。多系统萎缩（MSA）：该病是成年期缓慢发病、进行性发展、散发性的神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍（尿失禁伴男性勃起功能障碍，或直立性低血压）、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。可分为两种临床亚型，以帕金森综合征为突出表现的临床亚型称为MSA-P型，以小脑性共济失调为突出表现者称为MSA-C型。但无论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群。与PD的鉴别点在于，MSA患者多有直立性低血压，肛门括约肌肌电图通常会出现出现失神经改变。进行性核上性麻痹（PSP）：患者多在40岁以后发病，进行性加重，垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，姿势步态不稳伴反复跌倒，出现颈部体位异常（如预后仰），帕金森综合征、认知功能障碍。PSP患者常常呈对称性运动不能或僵直，近端重于远端。头颅MRI在T1WI正中矢状位上可见“蜂鸟征”及“鼠耳征”。此征对左旋多巴反应欠佳或无反应。皮质基底节变性（CBD）：皮质基底节变性多见于中老年人。该疾病是由于患者大脑中的多个区域发生萎缩，包括皮质和基底节。起初，症状可能首先在身体的一侧出现，但最终会双侧受累。症状类似于帕金森病，包括肌肉强直、平衡和协调障碍以及肌张力异常。此外，患者还可能表现出认知功能障碍、视空间技能障碍、失用症、迟疑、言语不清、肌肉痉挛和吞咽障碍等。与帕金森病不同的是，该病通常对药物治疗无效。路易体痴呆（DIB）：路易体痴呆是一种中老年人神经系统变性疾病，其特征是大脑某些区域出现异常蛋白质沉积物。该病表现为典型的帕金森症状，如动作缓慢、肌肉强直、震颤和步态缓慢等。症状可能会有波动性，或者出现戏剧性的加重和减轻。幻视可能是早期症状之一，并且还可能出现其他精神症状，如妄想、抑郁等。认知问题可能在病程的早期就开始出现。阿尔茨海默病：阿尔茨海默病是一种神经系统退行性疾病，其特点是起病隐匿、病程进行性发展。临床上，该病主要表现为全面性痴呆，包括记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等症状。目前，阿尔茨海默病的具体病因尚未完全明确。继发性帕金森综合征通过仔细询问病史及相应的试验室检查，多可鉴别此类由药物、感染、中毒、卒中、外伤等明确病因所致的综合征。药物性：多种影响颅内多巴胺能系统药物是最常见的导致继发性帕金森综合征的原因，包括治疗精神疾病的传统抗精神病药以及治疗呕吐的药物等。中毒性：一氧化碳、MPTP、农药、重金属（如锰、汞等）中毒可出现强直、震颤等症状，此类中毒性帕金森综合征多有明确的接触史，可通过详细的病史询问鉴别。血管性：多由脑血管病变，如多发性腔隙性脑梗死、基底核腔隙状态、淀粉样血管病和皮质下动脉硬化性脑病等引起，患者可有肌张力增高、动作缓慢、慌张步态、表情呆板等帕金森样症状。而鉴别点在于此类患者多有高血压、糖尿病、卒中病史，临床典型症状为双下肢运动障碍、起步困难等，并常伴有锥体束征、假性延髓麻痹、痴呆等体征，但多无静止性震颤。遗传性帕金森综合征和其他类型的帕金森综合征帕金森病的发病涉及环境和遗传因素的综合作用，大多数患者为散发性病例，只有少数与遗传有关。遗传性帕金森病的患者通常在较早的年龄出现症状，或有家族中存在该病的阳性病史。已知的遗传方式主要是常染色体显性（如a-突触核蛋白、LRRK2、GBA）和隐形（如Parkin、PINK1、DJ-1）遗传，此外还有少量线粒体遗传。常见疾病包括亨廷顿病、肝豆状核变性、泛酸激酶相关神经变性病、原发性基底节钙化等。此外，目前抑郁症的患病率正逐渐上升。抑郁症常伴随着表情缺乏、言语单调和运动减少等症状，但不会出现肌肉僵硬和震颤的症状。四、治疗方案及原则帕金森病的治疗原则（一）综合治疗（integratedtherapy）每一位帕金森病患者可以先后或同时表现有运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。不仅运动症状会影响患者的工作能力和日常生活能力，非运动症状也会明显干扰患者的生活质量。因此，应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。（二）多学科治疗模式（multipledisciplinaryteam）帕金森病治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护理等。药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗不佳时的一种有效补充手段，肉毒毒素注射是治疗局部痉挛和肌张力障碍的有效方法，运动与康复治疗、心理干预与照料护理则适用于帕金森病治疗全程。因此，在临床条件允许的情况下，组建以神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科团队的医生，可以更有效地治疗和管理帕金森病患者，更好地为患者的症状改善和生活质量提高带来更大的益处。（三）全程管理（long-termmanagement）目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。帕金森病的用药原则疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此用药的原则以达到有效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能达到延缓疾病的进展。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。事实证明我国帕金森病患者的异动症发生率明显低于国外的帕金森病患者。治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重度、发病年龄、就业状况、有无认知障碍、有无共病、药物可能的不良反应、患者的意愿、经济承受能力等因素。尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。抗帕金森病药物治疗时不能突然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体激动剂时，以免发生撤药恶性综合征。早期帕金森病的药物治疗根据临床症状严重度的不同，将Hoehn-Yahr分级1.0~2.5级定义为早期。疾病一旦发生将随时间推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段进展快。因此一旦早期诊断，即应开始早期治疗，争取掌握疾病修饰时机，对于疾病治疗的长程管理有重要作用。早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病，补充营养、加强运动康复、坚定战胜疾病的信心，以及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。一般开始多以单药治疗，但也可采用两种不同作用机制（针对多靶点）的药物小剂量联合应用，力求疗效最佳，维持时间更长，而急性不良反应和运动并发症发生率更低。（一）早期帕金森病的疾病修饰疗法疾病修饰治疗药物除有可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除能够明显改善症状外，其中部分也可能兼有一定的疾病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是既能延缓疾病的进展，又能改善患者的症状。目前临床上尚缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型抑制剂（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAO-BI）和多巴胺受体激动剂（dopaminereceptoragonists，DAs）。MAO-BI中的雷沙吉兰和司来吉兰可能具有疾病修饰的作用；REAL-PET研究提示DAs中的罗匹尼罗可能有疾病修饰作用。非药物运动疗法证据不足，待进一步研究。（二）早期帕金森病的症状治疗目前临床上有多种可以有效改善帕金森病的药物。每一类药物都有各自的优势和劣势，在临床选择药物时应充分考虑到以患者为中心，根据患者的个人情况，如年龄、症状表现、疾病严重程度、共患病、工作和生活环境等进行药物选择和调整。1.复方左旋多巴（多巴丝肼、卡比双多巴）：左旋多巴是治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。然而，在大多数患者中，随着疾病进展和左旋多巴长期使用会产生运动并发症，包括症状波动和异动症。需要指出的是，现有证据提示早期应用小剂量左旋多巴（400mg/d以内）并不增加异动症的产生；与左旋多巴的治疗时间相比，高剂量的左旋多巴和长病程对异动症的发生风险影响更大。因此，早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量。复方左旋多巴常释剂具有起效快之特点，而缓释片具有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是两种不同剂型转换时需加以注意。2.多巴胺受体激动剂：有两种类型：麦角类DAs和非麦角类DAs，其中麦角类由于可能引起瓣膜病变的严重不良反应，临床已不主张使用，而主要推崇采用非麦角类，并作为早发型患者病程初期的首选药物，包括普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）［前4种药物被2018国际运动障碍协会（MDS）循证评估为有效，临床有用］。需要指出的是多巴胺受体激动剂大多有嗜睡和精神不良反应发生的风险，需从小剂量滴定逐渐递增剂量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受体激动剂均小剂量联合使用，充分利用两种药物的协同效应和延迟剂量依赖性不良反应，临床上现很常用，早期添加DAs可能推迟异动症的发生。上述5种非麦角类药物之间的剂量转换为：普拉克索∶罗匹尼罗∶罗替高汀∶吡贝地尔∶阿扑吗啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因个体差异仅作参考。3.MAO-BI：包括第一代MAO-BI司来吉兰常释片和口崩片（国内未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉兰，以及国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺。对于帕金森病患者的运动症状有改善作用，同时在目前所有抗帕金森病药物中可能相对有疾病修饰作用的证据，主要推荐用于治疗早期帕金森病患者，特别是早发型或者初治的帕金森病患者，也可用于进展期的帕金森病患者的添加治疗。在改善运动并发症方面，雷沙吉兰相对于司来吉兰证据更充分。使用司来吉兰时勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠。4.儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（catechol-O-methyltransferaseinhibitor，COMTI）：主要有恩他卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奥匹卡朋（opicapone）以及与复方左旋多巴组合的恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型）。在疾病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可以改善症状，但是否能预防或延迟运动并发症的发生，目前尚存争议，在疾病中晚期添加COMTI治疗可以进一步改善症状。需指出的是恩他卡朋须与复方左旋多巴同服，单用无效，托卡朋每日首剂与复方左旋多巴同服，此后可以单用，一般每间隔6h服用，但需严密监测肝功能。5.抗胆碱能药：国内有苯海索（benzhexol），主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对60岁以下的患者，需告知长期应用可能会导致认知功能下降，所以要定期筛查认知功能，一旦发现认知功能下降则应停用；对60岁以上的患者尽可能不用或少用；若必须应用则应控制剂量。6.金刚烷胺：有两种剂型：常释片和缓释片，国内目前仅有前者，对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有效（MDS循证：有效，临床有用）。推荐意见：（1）早发型帕金森病患者，不伴智能减退，可有如下选择：①非麦角类DAs；②MAO-BI；③复方左旋多巴；④恩他卡朋双多巴片；⑤金刚烷胺；⑥抗胆碱能药。伴智能减退，应选择复方左旋多巴。首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况，而选择不同方案。若顺应欧美治疗指南首选①方案，也可首选②方案，或可首选③方案；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，则可首选③或④方案；也可小剂量应用①或②方案时，同时小剂量合用③方案；若考虑药物经济因素，对强直少动型患者可首选⑤方案，对震颤型患者也可首选⑥方案。（2）晚发型帕金森病患者，或伴智能减退的早发型患者：一般首选复方左旋多巴治疗。随症状加重、疗效减退时可添加DAs、MAO-BI或COMTI治疗。抗胆碱能药尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多不良反应。中晚期帕金森病的药物治疗根据临床症状严重度的不同，将Hoehn-Yahr分级3~5级定义为中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物不良反应或运动并发症的因素参与。对中晚期帕金森病患者的治疗，既要继续力求改善运动症状，又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。（一）运动症状及姿势平衡障碍的治疗疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。力求改善上述症状则需增加在用药物的剂量或添加尚未使用的不同作用机制的抗帕金森病药物，可以根据临床症状学（震颤还是强直少动为突出），以及对在用多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如起身、开步和转身时发生，目前尚缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效，部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加MAO-BI和金刚烷胺可能奏效。此外，适应性运动康复、暗示治疗，例如：步态和平衡训练、主动调整身体重心、踏步走、大步走、视觉提示（地面线条，规则图案或激光束）、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。随着人工智能技术的发展，智能穿戴设备以及虚拟现实技术在改善姿势平衡障碍、冻结步态方面带来益处（二）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质量，给临床治疗带来较棘手的难题。通过提供持续性多巴胺能刺激（continuousdopaminergicstimulation，CDS）的药物或手段可以对运动并发症起到延缓和治疗的作用，调整服药次数、剂量或添加药物可能改善症状，以及手术治疗如脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）亦有效。1.症状波动的治疗：症状波动主要有剂末恶化（endofdosedeterioration）、开-关现象（on-offphenomenon）等。对剂末恶化的处理方法有：（1）避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，需在餐前1h或餐后1.5h服用复方左旋多巴，调整蛋白饮食可能有效。（2）不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提）。（3）复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，但剂量需增加20%~30%［美国指南不认为能缩短“关”期，是C级证据，而英国NICE（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，是B级证据。新型的左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊（Rytary）可以快速到达并较长维持血药多巴浓度，减少给药次数，缩短“关”期，减少症状波动，因此左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊对症状波动的治疗被评估为有效、临床有用。（4）加用对纹状体产生CDS的长半衰期DAs（美国指南中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据；NICE指南中为A级证据；普拉克索和罗匹尼罗的常释片及缓释片、罗替高汀贴片及阿扑吗啡间断皮下输注对症状波动的治疗均被MDS循证评估为有效，临床有用，阿扑吗啡持续输注对症状波动的治疗被评估为可能有效，临床可能有用）。若已用DAs中的一种而出现不良反应或疗效减退可试换用另一种。另外，2017年NICE指南指出DAs在减少“关”期时间相对于MAO-BI和COMTI更多，但是幻觉的风险相对更高。（5）加用对纹状体产生CDS的COMTI（美国指南中恩他卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据；英国NICE指南为A级，恩他卡朋作为首选；恩他卡朋和奥匹卡朋对症状波动的治疗被评估为有效，临床有用，托卡朋被评估为有效，临床可能有用）。（6）加用MAO-BI（美国指南中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据；NICE指南中是A级；雷沙吉兰、沙芬酰胺和唑尼沙胺对症状波动的治疗被评估为有效，临床有用）。（7）腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动的治疗被评估为可能有效，临床可能有用。（8）双侧丘脑底核-DBS和苍白球内侧部（globuspallidusinternus，GPi）-DBS对症状波动的治疗均被评估为有效，临床有用。单侧苍白球损毁术相对于单侧丘脑和丘脑底核损毁术以及单侧丘脑刺激术，对于改善症状波动的证据更为充分，因此单侧苍白球损毁术对症状波动的治疗被评估为有效，临床有用。对开-关现象的处理较为困难，方法有：（1）选用长半衰期的非麦角类DAs，其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀证据较为充分，吡贝地尔证据不充分。每日1次的DAs缓释片较常释片的血药浓度更平稳，可能改善“开-关”现象的作用更满意，以及依从性更高。如罗匹尼罗的PREPARED研究表明缓释片相对于常释片能够带来更长“关”期时间的减少。（2）对于口服药物无法改善的严重“关期”患者，可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡（continuoussubcutaneousapomorphineinfusion）或左旋多巴肠凝胶灌注（levodopa-carbidopaintestinalgel）。（3）手术治疗（丘脑底核-DBS或GPi-DBS）。2.异动症的治疗：异动症包括剂峰异动症（peak-dosedyskinesia）、双相异动症（biphasicdyskinesia）和肌张力障碍（dystonia）。对剂峰异动症的处理方法为：（1）减少每次复方左旋多巴的剂量，若伴有剂末现象可增加每日次数。（2）若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DAs，或加用COMTI。（3）加用金刚烷胺或金刚烷胺缓释片（MDS循证：“有效”“临床有用”），后一剂型是目前唯一获批用于治疗左旋多巴相关的异动症口服药物。（4）加用非经典型抗精神病药如氯氮平（MDS循证：有效，临床有用）。（5）若在使用复方左旋多巴缓释片，则应换用常释剂，避免缓释片的累积效应。对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：（1）若在使用复方左旋多巴缓释片应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。（2）加用长半衰期的DAs或加用延长左旋多巴血浆清除半衰期、增加曲线下面积（AUC）的COMTI，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。目前的MDS循证提示普拉克索被评估为证据不足，待进一步研究。肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍。对清晨肌张力障碍的处理方法为：（1）睡前加用复方左旋多巴缓释片或DAs。（2）也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂。对“关”期肌张力障碍的处理方法为：（1）增加复方左旋多巴的剂量或次数。（2）加用DAs、COMTI或MAO-BI。对“开”期肌张力障碍的处理方法为：（1）与剂峰异动症的处理方法基本相同。（2）若调整药物治疗无效时，可在肌电图引导下行肉毒毒素注射治疗。对于某些药物难治性异动症的处理方法为：可以使用左旋多巴/卡比多巴肠凝胶制剂、丘脑底核-DBS和GPi-DBS手术治疗可获裨益（MDS循证有效，临床有用），也可使用阿扑吗啡皮下注射。其他正在进行临床研究的治疗异动症的药物主要是作用于5-羟色胺能、谷氨酸能、γ-氨基丁酸能和去甲肾上腺素能等非多巴胺通路途径。非运动症状的治疗帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现，某些非运动症状，如嗅觉减退、快速眼球运动期睡眠行为异常（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）、便秘和抑郁可以比运动症状出现得更早。非运动症状也可以随着运动波动而波动（non-motorfluctuations）。非运动症状严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运动症状。（一）睡眠障碍的治疗60%~90%的患者伴有睡眠障碍，睡眠障碍是最常见的非运动症状，也是常见的帕金森病夜间症状之一。睡眠障碍主要包括失眠、RBD、白天过度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）和不宁腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS）；其中约50%或以上的患者伴有RBD，伴RBD患者的处理首先是防护，发作频繁可在睡前给予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的风险，一般不作为首选。失眠和睡眠片段化是最常见的睡眠障碍，首先要排除可能影响夜间睡眠的抗帕金森病药物，如司来吉兰和金刚烷胺都可能导致失眠，尤其在傍晚服用者，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早、中午服用，金刚烷胺需在下午4时前服用，若无改善，则需减量甚至停药。若与药物无关则多数与帕金森病夜间运动症状有关，也可能是原发性疾病所致。若与患者的夜间运动症状有关，主要是多巴胺能药物的夜间血药浓度过低，因此加用DAs（尤其是缓释片）、复方左旋多巴缓释片、COMTI能够改善患者的睡眠质量。若是EDS要考虑是否存在夜间的睡眠障碍，RBD、失眠患者常常合并EDS，此外也与抗帕金森病药物DAs或左旋多巴应用有关。如果患者在每次服药后出现嗜睡，提示药物过量，适当减小剂量有助于改善EDS；如果不能改善，可以换用另一种DAs或者可将左旋多巴缓释片替代常释剂，可能得到改善；也可尝试使用司来吉兰。对顽固性EDS患者可以使用精神兴奋剂莫达菲尼。帕金森病患者也常伴有RLS，治疗优先推荐DAs，在入睡前2h内选用DAs如普拉克索、罗匹尼罗和罗替高汀治疗十分有效，或用复方左旋多巴也可奏效。（二）感觉障碍的治疗最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木。90%以上的患者存在嗅觉减退，且多发生在运动症状之前多年，可是目前尚缺乏有效措施能够改善嗅觉障碍。40%~85%的帕金森病患者伴随疼痛，疼痛的临床表现和潜在病因各不相同，其中肌肉骨骼疼痛被认为是最常见的，疼痛可以是疾病本身引起，也可以是伴随骨关节病变所致。疼痛治疗的第一步是优化多巴胺能药物。特别是症状波动性的疼痛，如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关”期复现，则提示由帕金森病所致，可以调整多巴胺能药物治疗以延长“开”期，约30%患者经多巴胺能药物治疗后可缓解疼痛。反之则由其他共病或原因引起，可以予以相应的治疗，如非阿片类（多乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药）和阿片类镇痛剂（羟考酮）、抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）和抗抑郁药（度洛西汀）。通常采用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。（三）自主神经功能障碍的治疗最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素或其他温和的导泻药，如乳果糖（lactulose）、龙荟丸、大黄片等能改善便秘；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增加运动。需要停用抗胆碱能药。对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特罗定（tolterodine）和莨菪碱（hyoscyamine）等；而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂（但需慎用，因会加重帕金森病的运动症状）；若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平卧；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君（midodrine）治疗，且最有效；也可使用屈昔多巴和选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。（四）精神及认知障碍的治疗最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。首先需要甄别可能是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若是前者因素则需根据最易诱发的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-BI、DAs；若仍有必要，最后减少复方左旋多巴剂量，但要警惕可能带来加重帕金森病运动症状的后果。如果药物调整效果不理想，则提示可能是后者因素，就要考虑对症用药。1.抑郁、焦虑和淡漠：约35%的患者伴随抑郁，31%的患者伴随焦虑，其中抑郁伴焦虑的类型居多。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性，治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）。当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包括五羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotoninandnoradrenalinereuptakeinhibitors，SNRIs）或三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants，TCAs）。中国抑郁障碍防治指南中，SSRIs和SNRIs可有效治疗抑郁（A级）。目前，DAs类中的普拉克索和SNRIs药物文拉法辛证据较充分（MDS指南：证据有效，临床有用）；TCAs药物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁症状证据其次（MDS指南：证据可能有效，临床可能有用），但需要注意的是TCAs药物存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患者；其他SSRIs和SNRIs类药物如西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs药物阿米替尼临床疗效结果不一（MDS循证：证据不充分，临床可能有用）。但需注意，SSRIs在某些患者中偶尔会加重运动症状；西酞普兰日剂量20mg以上可能在老年人中引起长QT间歇，需谨慎使用。目前关于帕金森病伴焦虑的研究较少，常见的治疗方式包括抗抑郁药物、心理治疗等；对于帕金森病伴淡漠的治疗也缺乏证据充分的药物，DAs类药物吡贝地尔、胆碱酯酶抑制剂利伐斯的明可能有用。2.幻觉和妄想：帕金森病患者的精神症状，如幻觉和妄想等发生率为13%~60%，其中视幻觉是最常见症状。首先要排除可能诱发精神症状的抗帕金森病药物，尤其是抗胆碱能药、金刚烷胺和DAs。若排除了药物诱发因素后，可能是疾病本身导致，则可给予对症治疗，多推荐选用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍强于后者，证据更加充分，但是氯氮平会有1%~2%的几率导致粒细胞缺乏症，故需监测血细胞计数，因此临床常用喹硫平。另外，选择性5-羟色胺2A反向激动剂匹莫范色林（MDS循证：证据有效，临床有用）的临床证据也较充分，由于不加重运动症状在国外被批准用于治疗帕金森病相关的精神症状。其他抗精神病药由于可加重运动症状，不建议使用；对于易激惹状态，劳拉西泮（lorazepam）和地西泮很有效。所有的精神类药物都不推荐用于伴随痴呆的帕金森病患者。3.冲动强迫行为（impulsecompulsivebehaviors，ICBs）：是困扰帕金森病患者的精神性非运动症状之一，主要包括：冲动控制障碍（impulsecontroldisorders，ICDs）、多巴胺失调综合征（dopaminedysregulationsyndrome，DDS）和刻板行为（punding），后两种也称为ICDs的相关疾病。3种类型在帕金森病中的发生率分别为13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亚洲人群较西方人群低，可能与使用抗帕金森病药物剂量偏低有关。ICDs包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食等；DDS是一种与多巴胺能药物滥用或成隐有关的神经精神障碍，患者出现严重的但可耐受的异动症、“关”期的焦虑以及与多巴胺药物成瘾性相关的周期性情绪改变；刻板行为是一种重复、无目的、无意义的类似于强迫症的刻板运动行为，如漫无目的地开车或走路、反复打扫卫生或清理东西等，并且这种刻板行为通常与先前所从事的职业或爱好有关。ICBs发病机制尚不明确，认为ICDs可能与多巴胺能神经元缺失和多巴胺能药物的使用有关，尤其是DAs，多巴胺能药物异常激活突触后D3受体，引起异常兴奋；DDS可能与左旋多巴或者短效的DAs（如阿扑吗啡）滥用有关；刻板行为通常与长期过量服用左旋多巴或DAs有关，且常伴随严重异动症，同时与睡眠障碍、ICDs以及DDS有关。对ICDs的治疗可减少DAs的用量或停用，若DAs必须使用，则可尝试换用缓释剂型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病药物（喹硫平、氯氮平），以及金刚烷胺治疗可能有效（MDS循证：证据不充分，待进一步研究）；阿片类拮抗剂（纳曲酮和纳美芬）治疗可能有用，但尚需进一步研究。认知行为疗法（cognitive-behavioraltherapy，CBT）也可以尝试（MDS循证：可能有效，临床可能有用）。对DDS的治疗可减少或停用多巴胺能药物可以改善症状，短期小剂量氯氮平和喹硫平可能对某些病例有帮助，持续的左旋多巴灌注和丘脑底核-DBS可以改善某些患者的症状。严重的异动症和“关”期情绪问题可以通过皮下注射阿朴吗啡得到改善。对刻板行为的治疗，减少或停用多巴胺能药物也许有效，但需要平衡刻板行为的控制和运动症状的恶化；氯氮平和喹硫平、金刚烷胺以及rTMS可能改善症状，但需进一步验证。以上3种ICBs的治疗尚缺乏有效的循证干预手段，临床处理比较棘手，因此重在预防。4.认知障碍和痴呆：25%~30%的帕金森病患者伴有痴呆或认知障碍。临床上首先需排除可能影响认知的抗帕金森病药物，如抗胆碱能药物苯海索。若排除了药物诱发因素后可应用胆碱酯酶抑制剂，其中利伐斯的明（rivastigmine）证据充分，临床有用；多奈哌齐（donepezil）和加兰他敏（galantamine）由于证据有限，被认为临床可能有用（MDS循证），目前还没有充分的证据证明美金刚有效。除此之外，对于帕金森病伴轻度认知障碍的患者也缺乏有效的药物证据，可以应用胆碱酯酶抑制剂治疗。手术治疗帕金森病早期对药物治疗效果显著，但随着疾病的进展，药物疗效明显减退，或并发严重的症状波动或异动症，这时可以考虑手术治疗。手术方法主要有神经核毁损术和DBS，DBS因其相对无创、安全和可调控性而成为目前的主要手术选择。DBS手术治疗适应证详见《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》。手术靶点主要包括GPi和丘脑底核，目前认为这2个靶点对震颤、强直、运动迟缓和异动症均有显著疗效，但丘脑底核-DBS在显著减少抗帕金森病药物剂量上更具优势。术前对左旋多巴敏感可作为丘脑底核-DBS治疗估计预后的指标（B级证据），年龄和病程可作为丘脑底核-DBS估计预后的指标，病程短的年轻患者可能较年长且病程长的患者术后改善更为显著（C级证据）。但同时需要强调的是，手术虽然可以明显改善运动症状，但并不能根治疾病；术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量，同时需对患者进行优化程控，适时调整刺激参数。手术须严格掌握适应证，非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者对手术无效，是手术的禁忌证。手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对中轴症状如严重的语言吞咽障碍、步态平衡障碍疗效不显著，或无效，另外对一些非运动症状如认知障碍亦无明确疗效，甚至有可能恶化。康复与运动疗法康复与运动疗法对帕金森病运动和非运动症状改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助，特别是帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等轴性症状，这些症状对于药物疗效甚微，但是可以从康复和运动疗法中获益。因此，康复治疗建议应用于帕金森病患者的全病程。临床上，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练，如健走、太极拳、瑜伽、舞蹈、有氧运动、抗阻训练等。国外已证明有效的帕金森病康复治疗包括：物理与运动治疗（physiotherapyandphysicalactivity）、作业治疗（occupationaltherapy）、言语和语言治疗（speechandlanguagetherapy）以及吞咽治疗（swallowingtherapy）。早期帕金森病患者即推荐咨询专业的物理、作业和言语治疗师进行评估以寻求康复治疗建议（B级证据，NICE指南）；对于平衡及运动功能障碍的患者，需要给予帕金森病特异性的物理治疗（A级证据，NICE指南）；伴有日常功能活动障碍者，需给予帕金森病特异性职业治疗（A级证据，NICE指南）；对于存在交流障碍、吞咽障碍及唾液增多的患者，应给予言语及语言治疗，以提高言语及沟通的能力，并减少误吸的风险（NICE指南）。需要注意的是，在进行康复和运动治疗时，安全性是第一位。另外，需要针对不同的患者特点制定个体化和适应性康复和运动训练计划；同时需要确保长期依从性，若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。心理干预临床上，除主要采用药物治疗外，心理干预十分必要。心理干预，特别是认知训练（cognitivetraining）、CBT就提供了一种可行的非药物治疗方案。目前，认知训练对改善帕金森病患者的认知功能障碍可能有益，但仍需要高质量的随机对照试验研究证实（MDS循证：研究中）；CBT对帕金森病合并抑郁或ICDs治疗可能有效（MDS循证），英国NICE指南推荐CBT可用于调整多巴胺能药物无效的患者；同时，对于睡眠障碍，特别是失眠，CBT治疗获得美国睡眠协会的A级推荐。因此，对帕金森病患者的神经-精神症状应予有效的心理干预治疗，与药物应用并重，以减轻身体症状，改善心理精神状态，达到更好的治疗效果。照料护理对帕金森病患者除了专业性药物治疗以外，科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重要。科学的护理往往能对有效控制病情和改善症状起到一定的辅助治疗作用；同时更能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。应针对运动症状和非运动症状进行综合护理，包括药物护理、饮食护理、心理护理及康复训练。向患者普及药物的用法和注意事项等从而有利于规范药物使用，避免药物不良反应的发生；定制针对性饮食方案改善患者营养状况和便秘等症状；及时评估患者的心理状态，予以积极引导，调节患者的负面情绪，提高患者生活质量，与家属配合，督促患者进行康复训练，以维持患者良好的运动功能，提高患者的自理能力。五、疗效或出院标准诊断与检查：患者本次住院所需的检查完成或不同意继续检查。症状控制：患者的主要运动症状（如震颤、僵直、运动迟缓）或非运动症状得到了有效控制，日常生活能力评分显著改善。药物管理：患者能够正确理解并遵守药物服用方案，药物