肿瘤内科-入科教育（工作要求）

肿瘤内科——入科教育（工作要求）一、入科教育2.工作要求①科室工作流程（查房、值班、交接班、门急诊、会诊工作制度）每周一上午由董超主任医师带领全科医生及规培实习同学进行科主任大查房。本部每日早晨进行例行查房，治疗组每周至少2次副主任医师级别以上的查房。值班、门急诊、会诊由本科主治及住院医师共5人排班轮替完成。日间化疗中心每日下午进行例行查房，均由副主任医师级别以上的医师进行查房。值班由3名本科主治及住院医师排班轮替完成。②医嘱开立及医疗文书书写规范化疗药物及限制级抗生素、止痛药医嘱由本科医师或3年级规培医师在本科医师的指导和审核下开立。其他一般药物医嘱由本科医师或1-3年级规培医师在本科医师的指导和审核下开立。病历书写规范：病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求：1.内容真实，书写及时：入院记录应在入院后24小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。各项记录均应注明时间，一律使用阿拉伯数字记录日期和时间，采用24小时制记录。格式规范，项目完整：表格中无内容者画“/”或“—”；度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位；各类报告分门别类整理归档。2.表述准确，用词恰当：使用规范的汉语及医学通用术语，标点正确；疾病诊断、手术、各种治疗操作名称书写和编码符合《国际疾病分类》规范要求；患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加“”。3.字迹工整，签名清晰;审阅严格，修改规范;法律意识，尊重权力。4.入院记录要求入院24小时内完成，24小时内入出院记录在出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录在死亡后24小时内完成。5.主诉基本要求：包括症状（或体征）+持续时间；不以诊断或检验结果为主诉内容；1-2句，不超过20个字；应能反映第一诊断。6.肿瘤内科的患者的现病史书写要点：患者于何时(某年某月某日)何地应用何种手段明确了病理诊断；患者的肿瘤专科治疗过程，包括：治疗方法、治疗时间、治疗效果、治疗相关不良反应及耐受性；此次入院的主要目的。7.体格检查重点：生命体征：4+4（身高（cm），体重（kg），体表面积（M2）,ECOG评分）；一般状况：发育，神志，体位，面容与表情，检查能否合作；皮肤粘膜：颜色，温度、皮下结节、皮疹等；淋巴结：有无肿大等。8.体力状况ECOG评分标准

Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4卧床不起，生活不能自理。5死亡一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。③常见疾病诊疗规范1.肺癌诊疗规范1.1诊断要点1.1.1询问病史是否符合肺癌高危人群条件：（1）吸烟：吸烟包年数（吸烟包年数=每天吸烟的包数×吸烟年数）≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年。（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年。（3）患有COPD（慢性阻塞性肺疾病）。（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年。（5）有一级亲属（父母、子女及兄弟姐妹）确诊肺癌。附：云南省宣威地区等肺癌高发地籍贯或长期居住者。1.2关键症状（1）原发肿瘤引起的症状：咳嗽：诱因、性质、持续时间、加重及缓解因素（抗感染治疗后是否好转后再次反复发作）、是否咳痰及痰液性质、是否伴痰中带血或咯血、是否发热、是否伴胸痛及呼吸困难、是否发热、是否伴体重短时间内明显下降。痰血或咯血：诱因、咯血量、是否伴发热及消瘦。胸痛：诱因、性质（钝痛、隐痛、剧痛等）、加重因素（呼吸或咳嗽）、是否有具体压痛点（肋骨或脊柱受侵犯时）、范围（肿瘤压迫肋间神经时可累及其分布区域）。呼吸困难：诱因、病程发展时间、加重及缓解因素。（2）肿瘤局部进展引起相关症状：声音嘶哑（肿瘤侵犯或压迫喉返神经）、吞咽困难（肿瘤侵犯或压迫食管）、上腔静脉阻塞综合征（上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张。肿瘤直接侵犯纵隔，或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉，或腔静脉内癌栓阻塞）、Horner综合征（病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，肿瘤压迫颈交感神经）。（3）肿瘤远处转移引起的症状：中枢神经系统转移：头痛、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、复视、癫瘸发作，或一侧肢体无力甚至偏瘫等症状；背痛、下肢无力、感觉异常，膀胱或肠道功能失控。骨骼转移：局部疼痛和压痛，出现病理性骨折。腹部转移：食欲减退、肝区疼痛或腹痛、黄疸、肝大、腹腔积液及胰腺炎症状。是否有伴发疾病：抗利尿激素分泌异常综合征（为低钠血症和低渗透压血症）、异位ACTH综合征（色素沉着，水肿、肌萎缩、低钾血症、代谢性碱中毒、高血糖或高血压等）、高钙血症、凝血、血栓或其他血液学异常等。是否有基础疾病：呼吸、消化系统疾病、循环系统疾病等。诊断经过：是否查过脑、胸部及腹部CT和肿物活检等。治疗经过：是否使用抗感染治疗及抗肿瘤相关药物。疗效：是否好转。1.3体格检查（1）全身浅表淋巴结是否有肿大。（2）胸部叩诊是否存在胸水，胸部听诊是肺部呼吸音变化及是否存在干湿啰音。1.1.4辅助检查检验：血常规、肝肾功能、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤标志物、乙肝二对半、HBV-DNA(如乙肝+)。影像学检查：胸部电子计算机体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、正电子发射断层显像（PET）和PET-CT。获得病理学诊断的检查：痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、呼吸内镜检查、针吸活检、开胸肺活检。分子生物学检查：基因检测及抗程序性细胞死亡蛋白配体(programmeddeath1ligand，PD-Ll）免疫组化检测。（1）血常规：晚期肺癌患者会引起白细胞及血小板的恶性增生，是预后不良的相关指标；肿瘤侵犯骨髓后会导致骨髓造血功能下降，出现血细胞及血小板减少。（2）肝肾功能：晚期肺癌患者转移至腹部脏器或腹腔，转移灶直接破坏或压迫器官可引起相关指标变化。（3）炎性指标：晚期肺癌患者ESR、CRP往往升高；PCT可一定程度上协助感染和肿瘤的鉴别。（4）肿瘤标志物：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）、神经特异性烯醇酶（neuron-specificenolase,NSE）、细胞角蛋白19片段（cytokeratinfragmentantigen，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（precursorofgastrin-releasingpeptide,ProGRP），对肺癌的诊断和病情的监测有一定参考价值。（5）乙肝二对半、HBV-DNA(如乙肝+)：如活动性乙肝患者要在抗肿瘤治疗前1周进行抗病毒治疗，并持续规律用药。（6）CT：胸部CT可发现肺微小病变和普通X线胸片难以显示的部位，增强CT能敏感地检出肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期；腹部CT可发现腹腔转移病灶。（7）MRI：主要用于发现中枢神经系统转移的患者检查。（8）PET-CT：对发现早期肺癌和其他部位的转移灶，以及肿瘤分期与疗效评价均优于任何现有的其他影像学检查。（9）痰脱落细胞学检查：必须获得气道深部的痰液，及时送检，至少送检3次以上才能提高痰检阳性率。敏感性＜70%，但特异性高，无法进行肺癌组织分型，只能定性诊断。（10）胸腔积液细胞学检查：有胸腔积液的病人，可抽液找癌细胞，检出率40%-90%。多次送检可提高阳性率。（11）支气管镜：适用于中央型肺癌，直视下组织活检加细胞刷刷检的诊断阳性率可达90%左右；支气管镜内超声（EBUS）引导下针吸活检术有助于明确大气道管壁浸润病变、气道外占位性病变和纵隔淋巴结的性质，同时有助于肺癌的TNM分期；(12）胸腔镜：用于经支气管镜等方法无法取得病理标本的胸膜下病变，并可观察胸膜有无转移病变。（13）经皮穿刺肿物活检：胸部CT或超声引导下可进行肺部病灶或其他脏器肿瘤转移灶针吸活检。适用于紧贴胸壁或离体表较近的病灶。(14）浅表淋巴结活检：浅表肿大的淋巴结可针吸活检，也可手术淋巴结活检或切除。（15）手术活检：若经上述多项检查仍未能明确诊断，可考虑行开胸开腹等手术病灶活检术。（16）基因检测：可对目前的靶向治疗相关基因、耐药基因及预后相关基因进行检测。（17）PD-L1免疫组化检测：筛选对免疫检查点抑制剂（immune-checkpoint-inhibitor）可能获益的NSCLC病人。1.4鉴别诊断要点1.4.1肺结核肺结核球：与周围型肺癌相鉴别。多见于年轻患者，病灶多在结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚,密度高，可有包膜，有时含钙化点，周围伴纤维结节灶。定期复查肿物大小可多年不变，结核感染特异性T细胞检测(T-SPOT)可协助诊断，行肿物组织穿刺病理活检可明确诊断。血行播散性肺结核：弥漫播散的肺腺癌相鉴别。患者通常年龄较轻，有发热、盗汗等全身中毒症状。影像学表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。结核菌素试验常阳性，T-SPOT及结核DNA检测可协助诊断，抗结核治疗有效。1.4.2肺炎患者出现急性发热、咳嗽、咳痰症状，感染指标升高，相关感染病原体检测阳性。约有1/4的早期肺癌患者会出现肺炎的症状，若发病缓慢，无毒性症状，抗生素治疗后炎症吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能，痰细胞学检查、纤维支气管镜及CT引导下穿刺组织活检可协助鉴别。慢性肺炎机化可形成团块状炎性假瘤，也易与肺癌相混淆，但往往形态不整、边缘不齐，表现为核心密度较高的混杂性结节影，且易伴有胸膜增厚，必要时可行肿物组织穿刺病理活检可明确诊断。1.4.3.肺脓肿原发性肺脓肿起病急，中毒症状重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。胸部影像为均匀大片状炎性阴影，空洞内常见较深的气液平面。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多，相关炎性指标升高。癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿鉴别。前者先有肺癌症状，如刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧，必要时可行肿物组织穿刺病理活检可明确诊断。1.5诊断标准肺癌诊断的金标准是组织病理学检查和细胞学检查。1.5.1肺癌组织病理学分类肺癌的组织病理学分为非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）和小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC)两大类，NSCLC最为常见，约占肺癌总发病率的85%，其主要包括：鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌及其他发病率较低类型，如腺鳞癌、肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。SCLC是一种低分化的神经内分泌肿瘤，包括小细胞癌和复合性小细胞癌。1.5.2.肺癌临床分期2015年国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第8版肺癌TNM分期系统修订稿，见表1-1、表1-2。对于SCLC，也可采用局限期和广泛期分期方法。局限期指病灶局限于同侧半胸，能安全地被单个放射野包围；广泛期指病灶超过同侧半胸，包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移等。肺癌的TNM分期原发肿瘤（T）Tx：未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞但影像学及支气管镜无法发现T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管T1a：肿瘤最大径≤1cmT1b：肿瘤最大径1-2cmT1c：肿瘤最大径〉2-3cmT2：肿瘤最大径〉3-5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2T2a：肿瘤最大径〉3-4cmT2b：肿瘤最大径〉4-5cmT3：肿瘤最大径＞5-7cm；直接侵及以下任何一个器官，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3T4：肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内出现孤立癌结节区域淋巴结（N）Nx:：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结N2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移远处转移（M）Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：远处转移M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节M1b:：远处器官单发转移灶M1c：多个或单个器官多处转移注：cTNM是指临床分期，pTNM是指病理分期，前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。1.6治疗方案肺癌的治疗应当根据患者的组织病理学类型（包括分子病理诊断），侵及范围（临床分期），采取多学科综合治疗模式，强调个体化治疗。1.6.1手术治疗NSCLC：I期及II期病人，根治性手术切除是首选的治疗手段，T3N1和T1-3N2的IIIA期病人需通过多学科讨论采取综合治疗的方法，包括手术治疗联合术后化疗或序贯放化疗，或同步放化疗等。除I期外，II-III期肺癌根治性手术后需术后辅助化疗。术前化疗（新辅助化疗）可使原先不能手术的病人降低TNM分期而可以手术。术后根据病人最终病理TNM分期、切缘情况，选择再次手术、术后辅助化疗或放疗。对不能耐受肺叶切除的病人也可考虑行楔形切除。SCLC：90%以上就诊时已有胸内或远处转移，一般不推荐手术治疗。如经病理学纵隔分期方法如纵隔镜、纵隔切开术等检查阴性的T1-2N0的病人，可考虑肺叶切除和淋巴结清扫，单纯手术无法根治SCLC，因此所有术后的SCLC病人均需采用含铂的两药化疗方案化疗4-6个疗程。1.6.2药物治疗主要包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，用于肺癌晚期或复发病人的治疗，还可用于手术后病人的辅助化疗、术前新辅助化疗及联合放疗的综合治疗。主要化疗方案：顺铂75mg/m2d1+培美曲塞500mg/m2d1Q21d卡铂AUC6d1+紫杉醇200mg/m2d1Q21d顺铂80mg/m2d1+吉西他滨1250mg/m2d1,8Q21d顺铂75mg/m2d1+多西他75mg/m2d1Q21d卡铂AUC6d1+多西他赛75mg/m2

d1Q21d顺铂100mg/m2

d1+长春瑞滨25mg/m2

d1,8QWQ28d白蛋白结合紫杉醇100mg/m2

QW+卡铂AUC6d1Q3W依托泊苷100mg/m2

d1-3+顺铂25mg/m2

d1-3Q3W(SCLC)伊利替康60mg/m2d1,8,15+顺铂60mg/m2d1Q3W(SCLC)对于治疗后进展的患者可采用单药化疗方案：多西他赛75mg/m2

d1Q3W培美曲塞500mg/m2

d1Q3W注：（d1指化疗开始第1天；d1-3指化疗开始第1到第3天；d1,8指化疗开始第1及第8天；Q3W指每隔3周进行一次治疗）主要靶向药物(主要针对NSCLC)：EGFR突变阳性靶向药：吉非替尼：250mg，p.o,qd;厄洛替尼：150mg,p.o,qd;埃克替尼：125mg,p.o,tid阿法替尼：40mg.p.o,qd;达克替尼：45mg,p.o,qd;奥希替尼：80mg,p.o,qd;阿美替尼：110mg,p.o,qd;伏美替尼：80mg,p.o,qd;ALK融合阳性靶向药：克唑替尼：250mgp.obid；塞瑞替尼：450mgp.o,qd；阿来替尼：600mgp.obid；布加替尼：90mgp.oqd一周，之后180mgp.oqd劳拉替尼：100mgp.oqd；ROS1融合阳性靶向药物：克唑替尼：250mgp.obid；恩曲替尼：600mg，p.o,qd；BRAFV600E突变靶向药达拉非尼150mgp.obid+曲美替尼2mgp.oqdMET14外显子跳跃突变靶向药物：卡马替尼：400mgp.obid;特泊替尼：500mg，p.o,qd；RET融合靶向药物：塞普替尼：少于50kg:120mgp.obid；50kg及以上:160mgp.obid普拉替尼：400mg,p.oqd无需基因检测的靶向药：贝伐珠单抗：15mg/kg，q3w（非鳞状细胞NSCLC联合化疗或用于单药维持治疗）安罗替尼：1粒（12mg/10mg/8mg）p.o,qdd1-14,Q3W（NSCLC及SCLC都适用，单药治疗）免疫治疗药物(对于NSCLC免疫治疗相关分子标志物较高时，如PD-L1表达阳性≥50%者可单药使用；免疫治疗相关分子标志物表达较低时一般采用化疗联合免疫治疗模式。对于SCLC一般采用化疗联合免疫治疗模式)：纳武利尤单抗3mg/kgd1Q2W帕博利珠单抗200mgd1Q3W阿替利珠单抗1200mgd1Q3W替雷利珠单抗200mgd1Q3W卡瑞利珠单抗200mgd1Q3W信迪利单抗200mgd1Q3W斯鲁利单抗4.5mg/kgd1Q3W1.6.3放射治疗NSCLC主要适用于：局部晚期病人，需与化疗结合进行(60-70Gy，2Gy/f)；因身体原因不能手术的早期NSCLC病人的根治性治疗(60Gy,2Gy/f)；选择性病人的术前、术后辅助治疗(45-54Gy，1.8-2Gy/f)；局部的复发与转移治疗（60Gy,2Gy/f)；晚期不可治愈病人的姑息性治疗(50-60Gy,2Gy/f)。SCLC主要适用于：局限期SCLC经全身化疗后部分病人可以达到完全缓解，但胸内复发和脑转移的风险很高，加用胸部放疗（45Gy,1.5Gy/f）和预防性颅脑放射（36Gy,2Gy/f）；广泛期SCLC病人，远处转移病灶经过化疗控制后加用胸部放疗(50-60Gy,2Gy/f)。2.结直肠癌诊疗规范2.1诊断要点2.1.1询问病史现病史：早期结肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：a.排便习惯改变；b.大便性状改变；c.腹痛或腹部不适、痉挛性腹痛；d.腹部肿块；e.肠梗阻相关症状；f.全身症状:如贫血、消瘦，乏力、低热等。早期直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：a.排便习惯和性状改变；b.大便逐渐变细；c.直肠刺激症状；d.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时可出现相应症状。既往史：既往有无冠心病、高血压、消化性溃疡、肝硬化、糖尿病等疾病，有无长期特殊药物服用史等。家族史：结直肠癌发病可能与结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、血吸虫病等相关，应详细询问相关疾病史及家族史。2.1.2体格检查一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结情况。重点腹部查体，视诊有无肠型、肠蠕动波；听诊有无肠鸣音异常；触诊有无包块、有无压痛；叩诊有无移动性浊音等情况。直肠指检：了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤向肠外浸润与周围脏器的关系等，同时观察有无指套血染，了解肛门括约肌功能状况。三合诊：对女性直肠癌患者，推荐三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。2.3辅助检查2.3.1实验室检查①血常规；②尿常规；③粪便常规；④粪便隐血试验；⑤生化；⑥肿瘤标志物：在诊断时、治疗前、评价疗效时、随访时可检测外周血CEA和CA19-9；疑有肝转移检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者检测CA125。2.3.2内镜检查+活检推荐全结肠镜检查，直肠镜仅适用于病变位置较低的直肠病变。检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，对可疑病变必须行病理活检。结肠肠管在检查时可能出现皱缩，内镜所见肿物远侧与肛缘距离可能存在误差，建议结合CT或MRI明确病灶部位。患者存在显性肠梗阻，结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或穿孔，原则上禁止行结肠镜。2.3.3影像学检查CT：推荐胸部/腹部/盆腔增强CT检查，评估肿瘤分期、疗效及随访，内容包括：①原发肿瘤的位置，侵犯范围及浸润深度；②是否伴区域或远处淋巴结转移；③是否伴远处器官转移；④随访中筛查吻合口复发及远处转移灶；⑤判断治疗的疗效；⑥是否疑有肠梗阻、肠套叠、肠穿孔等并发症或其他可能影响治疗决策的伴随疾病。MRI：对于CT不能确诊的肝转移瘤或不能确定肝转移瘤数目，而又对治疗决策有重要影响时，推荐腹部MRI增强检查，有条作者可行肝脏细胞特异性造影剂增强扫描。推荐盆腔MRI作为直肠癌评估的最优方法。超声检查：有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，用于肝转移灶评估。直肠癌临床T分期诊断，T2及以下分期，直肠内置超声优于MRI。尿路排泄造影检查：不推荐作为常规检查，仅适于肿瘤较大可能侵及泌尿系统患者。PET-CT：不推荐作为常现检查，对常规影像学无法确诊时可使用；对病情复杂、常规检查不能确诊、分期或可疑复发时，或者重大决策前可作为辅助检查。对IV期患者，治疗目标为无疾病状态（NoevidenceofdiseaseNED）时，均需PET-CT评估。2.3.4开腹或腹腔镜探查术以下情况建议行开腹或腹腔镜探查术明确诊断以及治疗：①经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结肠肿瘤；②出现肠梗阻，进行保守治疗无效；③可疑出现肠穿孔；④保守治疗无效的下消化道大出血。2.4诊断标准2.3.5病理学诊断及基因检测病理检查是诊断结直肠癌的金标准。活检诊断为浸润性癌的应进行规范性治疗。活检诊断为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，临床医师应当了解，受活检取材深度限制，活检病理可能不能明确有无黏膜下层或更深层的浸润。一旦确诊，建议病理标本完善4个MMR蛋白表达（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），此外建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）明确微卫星状态。转移性结直肠癌的病理检测需明确RAS突变（KRAS、NRAS）、BRAF突变、HER-2扩增、NTRK融合等基因状态。术前行新辅助治疗的根治术标本需做肿瘤退缩分级（TRG）描述。2.4鉴别诊断要点结直肠癌注意和肠阿米巴病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、克罗恩病、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结直肠息肉、憩室炎、痔等鉴别。对年龄较大者近期出现症状或症状发生改变，切勿未经肠镜检查而轻易作出功能性疾病的诊断，以免漏诊结直肠癌。2.5病理诊断及基因诊断：2.5.1结直肠腺癌典型的免疫表型：CK7-/CK20+/CDX2+，分为高级别腺癌（低分化）、低级别腺癌（高-中分化）。2.5.2错配修复蛋白（MMR）：4个错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，任何1个蛋白表达缺失为错配修复功能缺陷（dMMR）；所有4个蛋白表达均阳性为错配修复功能完整（pMMR）。2.5.3微卫星不稳定（MSI）：判断标准为三级：所有5个位点均稳定为微卫星稳定（MSS），l个位点不稳定为微卫星低度不稳定（MSI-L），2个及2个以上位点不稳定为微卫星高度不稳定（MSI-H）。一般而言，dMMR相当千MSI-H，pMMR相当于MSI-L或MSS。2.5.4RAS（KRAS、NRAS）和BRAFV600E基因突变检测：野生型或突变型。2.6结直肠癌TNM分期按照T（原发肿瘤）N（区域淋巴结）M（远处转移）进行分期。前缀cTNM是临床分期，pTNM是病理分期。前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。1）原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）T1肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤突破黏膜肌层但未累及固有肌层）T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达直肠旁组织T4a肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）T4b肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构2）区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1～3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径

≥0.2mm）或无区域淋巴结转移，但存在任意数目的肿瘤结节N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2～3枚区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内或无腹膜覆盖的结肠/直肠周围组织内有肿瘤结节N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a有4～6枚区域淋巴结转移N2b有≥7枚区域淋巴结转移3）远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个远离器官或部位，无腹膜转移M1b远处转移分布于两个及以上远离器官或部位，无腹膜转移M1c腹膜转移，伴或不伴其他器官或部位转移2.7治疗方案通常情况下结直肠癌的治疗方法分别有内镜、手术、化疗、放疗等方式，根据患者的病情严重程度选择不同的方法进行治疗，MDT诊疗模式对制定规范化、个体化的治疗策略有重要作用，也有利于患者全程管理。2.7.1.内镜治疗：内镜治疗应以整块切除早期病变。内镜治疗前应用超声内镜、CT及MRI等进行临床分期，排除浸润达到/超过肌层、区域淋巴结转移或远处转移的患者。2.7.2.手术：早期的结肠癌症状并不是特别明显，没有广泛侵犯，可以通过手术切除肿瘤，能够得到很好的治疗效果。2.7.3.全身性药物治疗：结肠癌的化疗以氟尿嘧啶为基础用药，以全身静脉化疗为主，主要针对结直肠癌中、晚期患者，化疗能够有效控制癌细胞扩散和转移。根据肿瘤分期和治疗目的，可以有术前新辅助化疗、辅助化疗、转化治疗、姑息性化疗。此外，根据基因检测结果可以选择相应的靶向药物或免疫药物与化疗。结直肠癌重要的化疗方案：FOLFOX、CAPEOX、FOLFIRI、XELIRI常用化疗方案

药物组合及常用剂量mFOLFOX6

奥沙利铂85mg/m2d1ivgtt+亚叶酸钙400mg/m2d1ivgtt+5-FU400mg/m2d1静脉推注，然后1200mg/(m2·d)x2d，持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46~48h），q2wCAPEOX

奥沙利铂130mg/m2d1ivgtt+卡培他滨1000mg/m2pobidd1-14，q3wFOLFIRI伊立替康180mg/m2d1ivgtt+亚叶酸钙400mg/m2d1ivgtt+5-FU400mg/m2d1静脉推注，然后1200mg/(m2·d)x2d，持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46~48h），q2wXELIRI

伊立替康200mg/m2d1ivgtt+卡培他滨800mg/m2pobidd1-14，q3wA、5-氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）①用法用量推荐mFOLFOX6或FOLFIRI方案中：亚叶酸钙（LV）400mg/m2，静脉滴注，d1；5-FU400mg/m2，静脉推注，d1；然后1200mg/(m2·d)x2d，持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46~48h），q2w，共12次。②特殊不良反应及处理手足综合症：手掌和脚掌上的皮疹，肿胀，发红，疼痛和/或皮肤脱皮。通常较轻，开始治疗后的5-6周开始。可能需要减少药物剂量。心血管毒性包括心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭。很少见，但对于有心脏病史的患者会增加。

B、卡培他滨（Capecitabine，CAPE）①用法用量推荐卡培他滨单药口服的推荐剂量为1250mg/m2，每日2次口服（早晚各1次，等于每日总剂量2500mg/m2），治疗2周后停药1周，q3w。CAPEOX方案中卡培他滨推荐剂量为1000mg/m2，每日2次口服（早晚各1次，等于每日总剂量2000mg/m2）治疗2周后停药一周，q3w。XELIRI案中卡培他滨推荐剂量为800mg/m2，每日2次口服（早晚各1次，等于每日总剂量1600mg/m2）治疗2周后停药一周，q3w。卡培他滨片应在餐后半小时内用水吞服。②特殊不良反应及处理手足综合征：几乎半数病人会发生不同程度的手足综合征，表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、水泡或严重的疼痛。严重者可以脱皮，脱指甲。可外用润肤霜等，必要时可调整卡培他滨的服用剂量。C、奥沙利铂（Oxaliplatin，L-OHP/OXA）①用法用量推荐mFOLFOX6方案中奥沙利铂的推荐剂量为85mg/m2，加入5%GS250-500mlivgtt，持续2小时，q2w；CAPEOX方案中奥沙利铂的推荐剂量为130mg/m2，加入5%GS250-500mlivgtt，持续2小时，q3w。D、伊立替康（Irinotecan，CPT-11）①用法用量推荐FOLFIRI方案中伊立替康推荐剂量为180mg/m2，加入5%GS或NS，静脉滴注30~90分钟，q2wXELIRI方案中伊立替康推荐剂量为200mg/m2，加入5%GS或NS，静脉滴注30~90分钟，q3w伊立替康单药推荐剂量为125mg/m2，加入5%GS或NS，静滴30~90分，第1、8天，q3w；或者300-350mg/m2，加入5%GS或NS，静滴30~90分，第1天，q3w结直肠癌重要的靶向药物：A、西妥昔单抗（Ceruximab，C225)：用于RAS基因野生型转移性结直肠癌患者的治疗。①用法用量推荐初始剂量为400mg/m2，静脉滴注120min以上（滴速必须<5ml/min即300ml/h），用于第一周。维持剂量为250mg/m2，静脉滴注60min以上，每周一次。②特殊不良反应及处理患者第一次用药前必须接受抗组胺药盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，地赛米松5mg静脉推注，以降低发生输液反应的危险。在后续的用药过程中，推荐使用（但非必须）相同的药物预处理。在输注前、输注中及输注后至少1小时，必须严密监测患者的各项生命体征（心率、呼吸、血压）以及面色、是否有出汗或头痛等，以便发现是否出现早期的超敏反应征象。B、贝伐珠单抗（Bevacizumab）：用于转移性结直肠癌患者的治疗。①用法用量推荐第一次滴注时间应超过90分钟。第一次滴注耐受性好，第二次静脉滴注时间应超过60分钟，仍然耐受好，以后滴注时间超过30分钟即可。在2周方案中推荐剂量为5mg/kg，加入NS中，静脉滴注，q2w，直至疾病进展。在3周方案中推荐剂量为7.5mg/kg，加入NS中，静脉滴注，q3w，直至疾病进展。②特殊不良反应及处理最严重的不良反应为胃肠穿孔/伤口并发症、出血、高血压、蛋白尿、血栓栓塞等。高血压：根据不同情况采取常规降压药物处理；出血：严格筛查有出血史、出血高风险患者，谨慎选择病例。①发生1级出血事件，不需调整抗血管生成药物剂量，如少量鼻衄及痰血的患者；②发生2级出血事件，需暂停治疗并积极止血后可以考虑继续使用抗血管药物；③发生≥3级出血事件，应该永久停用。血栓栓塞：对于出现任何级别的ATE均应停用贝伐珠单抗；对于出现≤3级VTE的患者，在开始低分子肝素抗凝治疗后可恢复贝伐珠单抗；对于>3级VTE，暂停贝伐珠单抗2周，若2周后抗凝疗效稳定、未发生3级以上出血事件且肿瘤未侵犯主要血管，可重新开始贝伐珠单抗。请专科医师指导相关治疗。蛋白尿：开始贝伐珠单抗治疗之前，检测24小时尿蛋白定量。每次给药前应进行尿蛋白试纸检测，如尿蛋白2+时需行24h尿蛋白测定。尿蛋白1~3+或24小时尿蛋白≤2g，按照计划继续贝伐珠单抗给药；尿蛋白4+或24小时尿蛋白>2g，暂停并推迟贝伐珠单抗给药直到24小时尿蛋白≤2g。如出现4级蛋白尿（肾病综合征）永久性停止贝伐珠单抗给药。蛋白尿治疗过程中，应及时请专科医师协助诊治。胃肠穿孔/伤口愈合：一旦出现胃肠穿孔应立即给予相应治疗，并永久停用贝伐珠单抗。术后28天内不应使用贝伐珠单抗，已经使用贝伐珠单抗的患者停药4-6周后再行手术。结直肠癌的免疫药物：对于MSI-H/dMMR潜在可切除患者：根据KEYNOTE177